Некоторые линии УЗ оборудования имеют опцию построения гистограммы в В-режиме. Данная методика крайне эффективна в качестве дополнения к стандартному УЗ исследованию у пациентов с подозрением на НАЖБП. При наличии такой возможности специалист может провести полуколичественную оценку стеатоза печени с вычислением гепаторенального индекса [106] для повышения объективизации повышения эхогенности паренхимы печени по отношению к эхогенности паренхимы почек. Для анализа в В-режиме необходима одномоментная визуализация участка правой доли печени и правой почки, выделяется участок паренхимы печени без видимых сосудистых структур площадью 3,5-4 см
2
Следует отметить, что исследование печени в В-режиме без дополнительной оценки клинико-лабораторных данных не позволяет провести дифференциальную диагностику между АБП и НАЖБП, а также между стадиями НАЖБП: стеатозом и стеатогепатитом [82, 89, 96, 97, 106, 109, 110, 115].
Еще одним известным методом диагностики стеатоза печени является сканирование органа с использованием аппарата Fibroscan (Франция) (одобрен в странах ЕС в 2003 г., в США в 2015 г.), в режиме CAP (Controlled Attenuation Parameter), который позволяет на основании параметра затухания ультразвуковой волны, измеренного 10-кратного в одной зоне, определять степень выраженности стеатоза печени (дБ/м) [53, 74, 109, 110]. При помощи данной методики возможно выявление следующих категорий пациентов по % содержанию жира в гепатоцитах: >10%, >30%, и более >60% в большем количестве случаев, чем при использовании неинвазивных методов исследования (Фибротест, Стеатотест). (2011). При помощи данного оборудования в режиме транзиентной эластографии печени также возможно исследование пациентов с НАЖБП для выявления стадии фиброза и цирроза печени с их количественной оценкой в КПа (в соответствии со стадиями фиброза печени F0-F4 по шкале METAVIR) для построения дальнейшей тактики диагностики и лечения таких пациентов с целью профилактики осложнений, продлением жизни пациента и поддержанием ее качества. Однако, данные показатели у пациентов со стеатозом печени имеют достаточно большую погрешность в измерении по сравнению с выполненным патогистологическим исследованием микропрепаратов печени, полученных путем чрескожной биопсии в виду создания качественно отличной среды в виде жира по сравнению с фиброзом, что и затрудняет проведение эластографии [114, 118, 161, 206, 269]. Среди недостатков метода можно отметить отсутствие возможности визуализации органа в В-режиме (имеется только М- и А-режим) с последующими ограничениями: невозможность получения корректных показателей при наличии в проекции датчика сосудов, гетерогенного участка паренхимы, легочной ткани, контакта с участком ребра, и при недостаточном количестве нанесенного на кожу геля для ультразвукового исследования; Также проведение исследование затруднительно у пациентов с узкими межреберными промежутками, глубоко расположенной печенью в виду наличия ожирения, выраженной мускулатуры. В настоящее время в клиническую практику входит метод количественной УЗ стеатометрии печени с возможностью визуализации органа и с последующим определением коэффициента затухания УЗ волны в тканях в дБ/см или дБ/см/МГц. Данный метод требует более детального изучения и сравнения с результатами референтных методов исследования для оценки возможности его использования при диффузных заболеваниях печени со стеатозом печени [232, 269, 272].
Другие методы УЗ эластографии, (компрессионная эластография, эластография сдвиговой волны) также могут использоваться у пациентов с НАЖБП для выявления и качественной, полуколичественной и количественной оценки фиброза и цирроза печени [19, 21, 29, 54, 74, 82].
Компрессионная эластография проводится после получения качественной визуализации органа в В-режиме при задержке пациентом дыхания (компрессия осуществляется за счет сокращений сердца с возможным дополнением компрессией рукой специалиста у тучных пациентов) [89, 92]. При получении качественной кривой компрессии, специалист проводит количественную оценку жесткости печени с вычислением индекса фиброза в условных единицах, на основании которого возможно определение стадии фиброза печени (F0-F4). Среди преимуществ метода возможность исследования большого участка паренхимы (25 х 25 мм), среди недостатков сложности получения адекватных показателей у большой группы пациентов с наличием кардиального фиброза печени, который может иметь места у значительного числа пациентов с НАЖБП, ассоциированного с МС, как предиктором развития ССЗ [2, 8, 11, 27, 34, 40, 43, 48].
Эластография сдвиговых волн (двумерная, точечная) исследование, при котором жесткость ткани измеряется на основании скорости передвижения сдвиговых волн [93, 96, 101, 102, 114, 116, 118, 125, 161]. Такой метод позволяет уменьшить зависимость от профессионализма оператора и достичь оптимального результата. Жесткость ткани отражается в режиме реального времени методом цветного картирования. Данные о жесткости ткани накладываются на ультразвуковое изображение, полученное в серошкальном режиме. Количественная оценка фиброза печени (F0-F4) производится в м/с и кПа [200, 206, 209, 233, 267].
Относительно недавно в оценке наличия или отсутствия НАЖБП стали применять контраст-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ) печени для качественной, полуколичественной и количественной оценки диффузных изменений в печени [20, 125, 267]. Так, в артериальной фазе (интервал 10-20 секунд 25-35 секунд) отмечается выраженное ассиметричное накопление контрастного препарата. В портальную (интервал 30-45 сек 120 секунд) и позднюю венозную фазы (интервал 120 секунд 240-360 секунд) отмечается ассиметричное выведение контрастного препарата, ассиметричное снижение общей интенсивности контрастирования, формирование зон неоднородного выведения и зон задержки контрастного препарата. Более выраженное контрастирование дистальных участков. При оценке количественных показателей происходит инверсия кривых накопления контрастного препарата в связи со снижением звукопроводимости. Также КУУЗИ печени рекомендовано к использованию у пациентов с НАЖБП только в сочетании с клинико-лабораторными методами исследования, что снижает частоту комплексного применения данной методики у пациентов с НАЖБП [78, 82, 96, 108, 173]. Так, например, с лета 2019 года на территории РФ не проводится КУУЗИ в связи с отсутствием централизованных поставок разрешенного в нашей стране контрастного препарата Sonovue, что связано с правовыми затруднениями между фирмой-производителем Bracco и генеральный дистрибьютером Р-ФАРМА.
При проведении МСКТ печени на наличие стеатоза указывают признаки: снижение рентгеноплотности печени до 35 единиц при норме 50-75 HU (при выполнении нативного КТ плотность печени при стеатозе снижается ориентировочно на 1,6 единицы на каждый миллиграмм ТГ, содержащихся в одном грамме ткани печени); рентгеноплотность печени при стеатозе меньше рентгеноплотности селезенки (на 10 HU и более, отношение плотностей <0,9 чувствительность 59,7-81,7%, специфичность 88,1-97,7% для умеренного и выраженного стеатоза печени с вовлечением более 33% гепатоцитов); визуализация внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен как более плотных структур по сравнению с печеночной тканью; пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности (характерно для очагового стеатоза печени) [36, 55, 75, 115, 121, 174, 176, 218, 232, 238, 239, 260].
МРТ печени с фазовым контрастированием позволяет количественно определить степень выраженности стеатоза печени [121, 189]. С использованием онлайн калькулятора Филлипа Ченга (Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии) возможно полуколичественное определение (%) содержания жировой ткани в печени по показателям средней плотности печени и селезенки, полученных с использованием Т1 последовательностей (в фазе и вне фазы) при проведении МРТ органов брюшной полости. Подобные вычисления также возможны в рамках бесплатного программного обеспечения MRQuantIF, в случае наличия у врача DICOM файлов МРТ органов брюшной полости для выделения определенных зон интереса на уровне печени, мышечной ткани, селезенки, жира и окружающего воздуха, либо числовых данных вышеперечисленных областей без наличия самого изображения (для проведения расчетов онлайн) [3, 55, 75, 115, 121, 189, 217, 218, 224, 232, 236, 245, 264, 291].
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) является методом неинвазивного определения биохимического состава тканей организма, который базируется на двух физических явлениях ядерном магнитном резонансе и химическом сдвиге резонансной частоты. При помощи МРС возможно исследование таких элементов, как углерод 13С, водород 1Н, кислород 17О, азот 15N, натрий 23Na, калий 39K, фтор 19F и др. Следует отметить, что с самых первых попыток изучения с помощью метода биологических тканей наибольшей популярностью у исследователей пользовалось ядро фосфора 31P, поскольку фосфорсодержащие химические соединения играют важнейшую роль в энергетическом обмене организма. Группой авторов был проведен ряд исследований, направленный на изучения возможностей применения фосфорной МРС в дифференциальной диагностике поражений печени. Было выявлено, что при наличии у пациента стеатоза печени показатель соотношения фосфомоноэфира (РМЕ) к фосфодиэфиру (PDE) имеет самое низкое значение 0,06 ±0,02. Таким образом возможности МРС позволяют продвинуться от выявления морфологических изменений к анализу биохимических процессов, протекающих на клеточном уровне. Особенно полезны эти данные в диагностике хронических диффузных заболеваний печени при которых макроскопическая картина часто оказывается неспецифичной, в том числе и при НАЖБП [121, 173, 231, 232, 245].
При фиброзе нет молекулярных признаков, которые можно зафиксировать с помощью современных методов визуализации, поэтому используются только косвенные показатели. Т.к. накопоение коллагена, с которым напрямую связано развитие фиброза, является причиной жесткости (ригидности) паренхимы, ведущим методом для оценки фиброза служит эластография. В магнитно-резонансной эластографии (МРЭ) используется фазово-контрастная импульсная последовательность, быстро распространяющая волны механического сдвига, после создаются эластограммы, отражающие жесткость печени. МРС и МРТ PDFF в настоящее время общепринятый стандарт для диагностики стеатоза печени [115, 121, 217, 218]. Метод МРЭ позволяет проводить дифференциальную диагностику различных стадий фиброза печени, в том числе и цирроза, в странах Европы и в США является альтернативным вариантом биопсии печени, но в виду малого распространения МР-оборудования с данной функцией в странах РФ, а также с ее высокой стоимостью в условиях нашей страны данный метод в широкой клинической практике не используется, возможно применение в рамках клинических исследований (чувствительность ~ 84%, специфичность ~ 90%).
Сцинтиграфия печени (радиоизотопное сканирование печени, гепатосцинтиграфия) это инструментальный метод диагностики ряда патологических состояний гепатобилиарной системы, основанный на проведении серии снимков, схожих с рентгеновскими, после внутривенного введения радиоактивного изотопа технеция (99mTc или 99mTc-ХИДА) в качестве контрастного вещества. Суть метода заключается в том, что печень способна накапливать введенный изотоп, распределять его определенным образом и выводить из организма [248]. Аналогичный принцип регистрации гамма-фотонов от изотопов используется в однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) для создания трехмерных томограмм с помощью вращающихся детекторов. Сцинтиграфия печени (в статическом и динамическом режимах) назначается для подтверждения или опровержения ряда диагнозов печени и ее системы, в том числе ее можно использовать для выявления гепатомегалии, стеатоза печени, гепатита любой этиологии (уменьшение количества контраста в пораженном участке), цирроза. Время проведения исследования около 1 часа. Сцинтиграфия относительно безопасный метод, радиоизотоп применяется в микроскопических дозировках и достаточно быстро выводится из организма без остатка, а лучевая нагрузка, применяемая во время снимков крайне низкая.
Золотым стандартом, конечно же, остается биопсия печени, которая позволяет получить ценную диагностическую информацию посредством дальнейшего патогистологического исследования [23, 52, 54, 74, 82, 100, 163, 167, 212, 259]. Чрескожная биопсия может быть аспирационной, пункционной, проводится под местной анестезией. В настоящее время данная манипуляция все чаще проводится под ультразвуковым контролем во избежание травматизации сосудов, соседних тканей и органов. Также имеется возможность выполнения трансвенозной и интраоперационной биопсии, биопсии с МСКТ- и МРТ-навигацией данные методики выполняются относительно редко и по определенным показаниям. Несмотря на высокую информативность, биопсия печени имеет ряд относительных и абсолютных противопоказаний и ограничений, как пациенто-, так и операторозависимых. В числе относительных противопоказаний отсутствие перкуторной тупости печени (при отсутствии возможности применить инструментальные методы диагностики в режиме реального времени), обратное расположение внутренних органов, асцит, наличие очагового образования печени в области, где планируется забор материала, синдром портальной гипертензии, не типичное расположение желчного пузыря, гипербилирубинемия (показатель в 5 и более раз выше нормальных значений), сердечная недостаточность стадия II А-Б стадии. Выполнение биопсии печени абсолютно противопоказано при наличии признаков механической желтухи, при значении протромбинового времени более 4 с контрольного, МНО > 1,5; количества тромбоцитов < 56 000/мл (США, 2009); невозможность переливания крови, во время менструации у женщин, при инфекции правой плевральной полости и/или области ниже правой половины диафрагмы, при отсутствии информированного согласия пациента, также среди противопоказаний можно отметить бессознательное состояние пациента и непереносимость местных анестетиков [51, 53, 55, 75, 92, 102, 166, 205, 250, 272].
Постановка корректного диагноза зависит не только от врача, производящего малоинвазивное вмешательство (в случае как очагового, так и диффузного стеатоза печени имеется риск взятия ткани из интактного участка паренхимы печени, в связи с чем необходима качественная визуализация и ее интерпретация), но также и от квалификации патоморфолога, проводящего патогистологическое исследование с последующей оценкой полученных результатов по шкалам NAS и/или SAF. Шкала NAS, предложенная в 2005 г. (шкала степени активности и полуколичественной оценки тяжести течения и стадии НАЖБП) предполагает оценку гистологической картины полученного материала на наличие макровезикулярного стеатоза (количество гепатоцитов с жировыми включениями), лобулярного воспаления (количество фокусов воспаления в поле зрения с увеличением х20) и баллонной дистрофии гепатоцитов (количество гепатоцитов с балонной дистрофией). Данные показатели соответствуют определенному количеству баллов от 0 до 2 баллов для каждого из показателей. По сумме баллов патоморфолог определяет наличие НАСГ: 0-3 балла НАСГ отсутствует, 3-4 балла пограничное значение, данные сомнительны, 5-6 баллов наличие НАСГ подтверждается.