Соответственно, важным моментом будет понимание, обусловлен ли оптимизм в терапии полностью нейробиологически, возможно ли «повысить» оптимизм, какова связь оптимизма и способности прогнозирования и другие вопросы. Очевидно, что целью работы с терапевтическим Доменом поддержки является актуализация и развитие таких базовых опор клиента, как опора на ресурсы, оптимизм и надежная привязанность, которые служат ресурсом для дальнейших изменений.
По результатам исследования Гордеевой Т. О., Сычева О. А., Осина Е. Н., диспозиционный оптимизм вносит непосредственный вклад и является предиктором психологического благополучия личности (Гордеева, Сычев, Осин, 2017). Диагностика диспозиционного оптимизма может быть произведена с помощью опросника ТДО (Гордеева, Сычев, Осин, 2010). Способствующими факторами могут быть «навыки саморегуляции и самоорганизации, включающие целеполагание, планирование, настойчивость и склонность доводить дело до конца». Поэтому я полагаю развитие навыков и привычек адаптивной антиципации (предвосхищения) одним из важных процессов терапии в Домене Изменений. Развитие навыков предвосхищения способствует развитию акцептора результата действия нашей функциональной системы «клиент-терапевт».
Контекст терапии. Контекст это среда, ситуация, в которой происходит событие. Например, смысл того или иного употребленного слова можно понять только зная законченное предложение, в котором оно задействовано. К контексту (среде) терапии я отношу внешние и внутренние факторы, обычно то, что происходит в клиентской системе (окружение, дом, работа, увлечения). Я предлагаю еще и сильно задуматься о том, что происходит в системе терапевта (тут есть вопросы о его окружении, работе, личной жизни). Важно понимать контекст терапевтического новообразования, а именно возникшей в терапии новой экосистемы клиент-терапевт.
Терапевтическая экосистема. Экосистема клиент-терапевт это, используя выражение М. М. Бахтина, «множественность самостоятельных и неслиянных голосов и сознаний, подлинная полифония полноценных голосов». Терапия всегда происходит здесь-и-теперь, и контекст тех или иных событий в терапии может быть осмыслен в основном постфактум. Полный анализ контекста кейса возможен только после завершения кейса с определенным итогом, по крайней мере, так понимает эту ситуацию терапевт, по его собственному мнению, «завершивший работу со случаем». Осмысление контекста после завершения кейса уже не имеет никакого смысла для данного завершенного кейса.
Исходя из этого, определение «контекст терапии» может иметь смысл для происходящего только здесь-и-сейчас. Необходимо держать в уме, что анализ контекста ограничен, для хода терапии действительно важно обсуждение только достаточно стабильных элементов контекста (иначе мы рискуем обсуждать облака, которые при сильном ветре слишком быстро меняют свою конфигурацию). Имеет смысл обсуждать рельеф местности, а детали формы облаков оставить для непосредственного, «моментального» наблюдения клиентом и терапевтом.
Фокусировка процесса терапии. Терапия многомерный, но линейный процесс, расположенный на шкале времени и занимающий определенное пространство. Мы не можем одновременно говорить обо всем на сессии, поэтому в тот или иной времени терапевтическая коммуникация (а точнее деятельность, см. ниже) имеет определенную направленность. Чаще всего, выделяют следующие ориентиры (темы) терапевтической беседы:
временная фокусировка (обсуждение прошлого опыта клиента, его настоящего или будущего);
центрация или децентрация (самораскрытие собственной точки зрения клиента, или беседа с точки зрения других, «глазами других людей»);
интероцептивный или экстероцептивный фокус (речь ведется о внутренних ощущениях, переживаниях, либо фокусировка на обсуждении того, что происходит вокруг);
фокусировка на мыслях, эмоциях или действиях (в зависимости от того, о чем говорим больше в данный момент);
фокусировка на проблеме, на ресурсах или на изменениях (концентрация на проблеме, ее проявлениях, особенностях и причинах; либо на ресурсах и силах клиента (-ов); либо разговор идет о возможных вариантах преодоления, о желаемых изменениях, о последствиях успешного решения проблемы, что чаще, но не всегда, связано с привязкой беседы к будущему);
другие фокусировки терапевтического взаимодействия.
Отличия нейроконструктивной терапии от конструктивных подходов и Ориентированной на решение терапии
Подход Ориентированной на решение краткосрочной терапии (ОРКТ, SFBT) разрабатывался на основе краткосрочных моделей терапии MRI (стратегическая терапия, коммуникативные подходы) и ряда подходов системной семейной терапии в 1970-1980-х годах и оформился в минималистический терапевтический подход в 1990-2000-х. В конце 1990-х начале 2000-х его создатели посвятили больше времени распространению модели, а их центр BFTC был закрыт после их смерти в 2007 г. Таким образом, подходу уже практически 3040 лет. Современные ему по времени возникновения АСТ, схема-терапия, нарративная терапия, CFT и некоторые другие. Проходят локальные и международные конференции подхода, существует несколько центров, которые развивают собственные более или менее видоизмененные модели ОРКТ (Хельсинки, Брюгге, Лондон и др.)
ОРКТ в той минималистической форме, как она описывается в классических источниках, на мой взгляд, не в полной мере использует свой потенциал недостаточно отражает некоторые важные современные нейробиологические находки. Безусловно, сильнейшими местами являются терапевтическое использование антиципационной поведенческой системы, простройки смыслов и целеполагания, социального конструкционизма и других. Однако я вижу много возможностей, которые открываются в этом подходе, когда психолог задействует нейробиологические принципы, как, например, нейропластичность и механизмы работы памяти, системы базового реагирования, мотивационно-поведенческая система привязанности и система зеркальных нейронов, особенности травматического поражения психики, базовые потребности, контекстуальное влияние окружающей среды, самореференция живых систем, нейробиофидбек и другие.
Передача традиции и обучение ОРКТ происходит в кругу специалистов этого подхода, которые либо «варятся в одном соку», либо начинают посматривать на другие подходы и, что закономерно, быстро теряют приверженность к «оригинальному» ОРКТ это грустно видеть, зная, какой потенциал имеется у подхода.
Развитие подхода в сторону нейроконструктивизма безусловно сохранит основную рамку, при этом интегрируя упускаемые из вида феномены человеческой психики. Познакомившись с подходом ОРКТ из рук её создателей в 1996 году, после этого пройдя сотни часов обучения и тысячи часов практической работы и экспериментов с разными интеграциями, за эти 25 лет я пришел к чему-то видоизмененному. Самым важным выводом для меня стало то, что изменения не стоит форсировать, нужно учитывать и нейробиологию мозга, поэтому название нового подхода я увидел следующим: «нейроконструктивная терапия». Оно, безусловно, перекликается с «конструктивистскими подходами», однако достаточно емко отражает связь совместного гармоничного со-конструирования, гармоничного баланса нейросетей и ориентированности на желаемое будущее. Подход основан на философии конструктивизма и его современных форм нейроконструктивизма и энактивизма («воплощенная когнитивная наука»). Психика человека активна и интерактивна, отелеснена и ситуационна, терапевтические изменения происходят в активном конструировании окружающей и познаваемой среды. В этом подходе могут быть использованы любые экспериентальные, поведенческие, когнитивные техники.
Любые техники хороши к месту, и место для той или иной интервенции становится вполне очевидным, если научиться смотреть на терапию сквозь призму процессов. Потенциал развития нейроконструктивной терапии лежит в дальнейших нейропсихологических исследованиях процесса психотерапии (в системе клиент-терапевт), в изучении нейросистемных процессов в системной терапии пар, семей и групп (нейрокоммуникация, нейронет). Все это, очевидно, станет для психотерапии следующим шагом в будущее.
Резюме главы: основные принципы нейроконструктивной терапии
Проблема это изменение, которое необходимо. Терапия это целенаправленная деятельность, основные результаты которой развитие желаемых изменений и эмоциональная удовлетворенность.
Конкретная цель терапии (цель деятельности функциональной системы клиент-терапевт) и акцептор результата действия конструируются вместе с клиентом.
Изменения функциональных систем психики клиента происходят в нейроконструктивном ключе в контекстах: клеточном (нейропластичность, encellment), мозговом (изменения функциональных изменения, embrainment), телесном (сенсомоторика, embodiment), социальном (системная коммуникация, ensocialment).
Уважение к симптому и любым феноменам. Всё, что мы можем наблюдать в психике, это её нормальная адаптация к целой системе ограничений разных уровней.
Важен нейробаланс и гармонизация доменов и процессов терапии. Работа клиента и терапевта во многом происходит на уровне нейросетей, во многом обусловленных функциональным строением мозга, эволюционными паттернами и социальными отношениями.
Работа с нейросетями происходит интегративно по различным каналам и уровням (тело, эмоции, мысли, поведение, отношения).
Важно обучение клиента навыкам самоподдержки, в частности навыкам адаптивного конструирования, внутреннего диалога.
Важна работа терапевта над собой, проводимая согласно основным принципам нейроконструктивной терапии.
Глава 2. Как по нотам: Базовые процессы психотерапии
Как родилась концепция Базовых процессов?
Итак, в 20152017 все чаще я слышал от коллег, как полезно и здорово знать основные принципы эффективности терапии было много разговоров об изучении эффективности и о применении deliberate practice (преднамеренной практики) для саморазвития и повышения результативности работы психологов. Думая о том, как повысить собственную эффективность, в 20172018 я заинтересовался тем, как клиенты вообще воспринимают психологов. И здесь меня осенила
Мысль 1.
И я подумал, что, может быть, рейтинги психологов на сайтах-агрегаторах как-то отражают реальное положение дел. На многих площадках клиенты оставляют отзывы про своих психологов. Наверняка некоторые отзывы бывают фейковыми, однако, многие и правдивы (думаю, что количество настоящих отзывов больше среди негативных).
Сначала я обратил внимание на то, что хорошие отзывы часто набирают вовсе не самые обученные психологи, а разные (и не обязательно это суперпрофессионалы, хотя все же чаще они). И негативные отзывы частенько встречаются и у суперпрофи. А уж с разными подходами терапии вообще каша есть те, кто соблюдает один-два подхода и не очень эффективны в них, а есть те, кто учился «понемногу чему-нибудь и как-нибудь» (5 сертификатов по нескольку часов), и несмотря на это набирает гораздо больше отличных отзывов, чем те, кто годами прокачиваются в одном методе.
Вскоре мне стало интересны не столько параметры «сферического эффективного психолога в вакууме» и не то, как он соблюдает правила и техники какого-либо подхода, а именно «общечеловеческое» содержание что делает тот или иной терапевт, вне зависимости от подхода. Что я уже знал, это то, что на Западе достаточно давно ведутся и исследования эффективности терапии, и используются шкалы для оценки терапевтов (это часть той самой «преднамеренной практики»). Многие шкалы традиционно строятся «от подхода», например, оценивают психолога, насколько он выполнил те или иные техники, соблюдал принципы метода и т. п. Другие шкалы идут «от клиента» спрашивают клиента, как им понравилась сессия. В предыдущей главе я немного касался темы направлений, в которых проводится оценка эффективности. В этот момент я понял, что отзывы клиентов после сессий и по окончании терапии это бесценный материал, который позволит заглянуть еще глубже в эффективность терапии. Потому что отзывы на сайтах-площадках это не обратная связь по конкретной сессии, а общее впечатление клиента, когда он оглядывается назад и отмечает то, что ему понравилось, то что помогло, то что было в целом. Это может быть и отзыв о работе психолога в одной консультации (или даже о демоконсультации в текстовом формате на сайте), и о проведенной терапии как бы она ни закончилась, и это очень интересно. И тут мне пришла в голову
Мысль 2.
Я попросил помощников собрать как можно больше отзывов о психологах с основных популярных веб-сайтов и провел анализ их содержания. Эта работа заняла долгие месяцы в 20182019 годах, потому что мы анализировали тысячи отзывов. С использованием контент-анализа и статистики искали наиболее важные моменты для клиентов в общении с психологами начиная от оформления кабинета до применяемых техник.
Так было выделено то, что важно людям в консультациях. Однако не хватало какого-то объединяющего методологического принципа ведь даже самый лучший психолог может где-то увлечься своим видением, или быть усталым, или потерять баланс между расспросом клиента и выполнением упражнений Опять же, я вспоминал, как Инсу Ким Берг, одна из моих учителей и создателей Ориентированной на решение терапии, говорила, что «наша терапия направлена на будущее» в отличие от анализа прошлого И здесь, мне кажется, я нашел подходящую идею нужно попробовать понять, ЧТО происходит в терапии по сути, а потом уже рассматривать, КАК это происходит. Таким образом я понял, что очень полезно видеть терапию как ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. Это была, практически,
Мысль 3.
Если смотреть с точки зрения деятельности, то терапия в целом это взаимодействие между теми, кто в нее вовлечен (субъекты) и теми задачами, которые стоят перед ними (объект, на который направлена работа).
Перефразируя С. Л. Рубинштейна, единственный путь преодолеть разрыв между «субъектом» (экосистемой «Клиент-Терапевт») и «объектом» (целью терапии) это рассматривать их в неразрывном единстве «субъекта-объекта», объединенных в «сознательной деятельности». Терапевтическое сознание (как терапевта, так и клиента), говоря словами А. Н. Леонтьева, не просто «проявляется и формируется» в деятельности как отдельная реальность оно «встроено» в деятельность и неразрывно с ней. Такому развитию «терапевтического сознания» будут посвящены отдельные разделы данной книги. Да и в целом, взгляд через теорию деятельности здесь весьма полезен ведь действительно, у терапии есть и цели (желаемое будущее, которое необходимо конструировать), и неудовлетворенные потребности (которые можно анализировать), и мотив (проблема), определенные задачи и действия, которые складываются в процессы. И опять же, появилась
Мысль 4,
и я подумал, что все происходящее с этой точки зрения очень близко к концепции П. К. Анохина о функциональных системах задана цель, потребное будущее, создается акцептор результата действия, терапевтом и клиентом взаимно разрабатывается система афферентации (критерии-признаки изменений, намечаются параметры мониторинга изменений и обратной связи).