Теперь я вновь смотрел на огромную таблицу собранных отзывов клиентов, и этот удивительный мозаичный пазл собирался заново и становился весьма цельным! Было организовано еще одно исследование, уже в новой парадигме, но об этом я расскажу позже. Сначала разберемся с тем, какие процессы удалось выявить.
Какие процессы были выделены?
В психотерапии как целенаправленной трансформационной деятельности, имеющей свой формат и контекст, интегрирующей различные деятельности (общение, обучение, игру и труд), существует несколько наиболее важных процессов (векторов).
Какие процессы терапевтического процесса я выделил на основе контент-анализа клиентских отзывов? Оказалось, что наиболее важными являются следующие векторы (для наглядности привожу немного типичных отзывов):
кооперация (развитие терапевтических поддерживающих отношений участников терапии как совместной деятельности «Психолог был теплым и принимающим»);
структуризация (упорядочивание прошлого опыта и ресурсирование «Психолог помог разобраться в том, что происходит»);
конструирование желаемого будущего (этот процесс органически и неотъемлемо включает переработку дезадаптивных и инсталляцию адаптивных схем и превращение этой конструкции в навык для дальнейшей проработки «Вместе с психологом мы поняли, каков мой запрос, и заглянули в будущее»);
создание и развитие навыков (поиск, создание и репетиция необходимых для клиента навыков, в том числе различные варианты проработки негативных ощущений цитирую отзыв клиента: «Психолог познакомил меня с некоторыми полезными техниками, а одно из упражнений родилось прямо на сессии»);
мониторинг изменений (отслеживание прогресса и коррекция деятельности «Психолог как наставник, сопровождает меня и помогает вернуться к работе над тем, что важно»).
Далее по тексту я подробнее рассматриваю подходы и техники, полезные для того, чтобы процессы проходили более эффективно.
Стадии, этапы, процессы или векторы терапии?
За годы практики у меня сложилось понимание, что одна из серьезных ошибок в работе с сложными системами это прекращать действие Х при достижении ожидаемого результата, и резко переходить на некий совершенно «новый этап». Так обычно не работает нужно возвращаться к одной и той же теме вновь и вновь.
Рассмотрим два примера простой системы и сложной системы. В качестве примера простой системы у нас выступит кухонный нож. Если после использования (этап резки) нож затупился, можно наточить его (этап точки) и перейти опять к этапу резки. Пока нож не затупится опять, нам, казалось бы, не обязательно его точить. Однако, если этот нож участвует в более сложной системе «нож повар весь коллектив кухни весь ресторан», то хороший повар станет уделять внимание подготовке ножа, немного затачивая его каждые 30 минут.
В качестве другого примера сложной системы возьмем школьника, изучающего английский язык. Изучение каждого нового слова это определенный этап, но хорошее знание языка возможно исключительно, если на уроках постоянно используется массив слов, которые ученик освоил ранее. Так же и книга, которая была прочитана на первом курсе вуза, смотрится совершенно по-другому в первые годы практической работы. А еще через много лет ты перечитываешь ее уже потому, что нужно интегрировать тот материал с каким-то новым материалом.
Так и работа с живыми системами это не четкий переход с этапа на этап (как в случае разгона ракеты по космическим скоростям), а расширение диапазона функционирования с сохранением основных функциональных процессов («повышение уровня адаптивности», если угодно). В нашем случае (психологическое консультирование и терапия) такой диапазон во взаимодействии ограничен стандартной продолжительностью сессии. Он также может быть расширен за счет «домашнего задания» клиенту / клиентам.
Таким образом, у нас стоит совершенно четкая задача так сбалансировать время и содержание сессии и домашних заданий, чтобы это было направлено на то, что действительно нужно клиенту, с целью повышения эффективности. Однако при этом мы не должны отказываться от всех других процессов терапии, важно сохранять во взаимодействии все процессы, которые его составляют. Однако зная, насколько клиент уже ресурсирован в том или ином процессе, мы сможем уделять этому процессу уже меньше внимания, таким образом динамически распределяя время сессии на развитие дефицитного вектора, опираясь на насыщенный вектор.
Если время не позволяет растягивать работу, то нам нужно уделить внимание тем процессам, которых у клиента недостаточно на данный момент.
Еще раз подчеркну, это важно: процессы терапии это не этапы и не шаги терапии. Они взаимосвязаны друг с другом и происходят одновременно (какой-то шире, какой-то меньше), так же, как наше восприятие включает одновременно и зрение, и слух, и обоняние, и другие ощущения.
Если приводить метафору, то мы можем обратиться к изображению нотного стана:
тогда ноты (интеракции на сессии) будут расположены на этих 5 линейках: кооперация, структура, конструирование, навык, мониторинг.
Возможно, удобнее будет мнемонически запомнить 5 процессов как пальцы на руке. Большой палец кооперация. Указательный палец упорядочивает, средний палец закрепляет самоинструкции, безымянный придумывает, что делать, а мизинец отслеживает то, что происходит между сессиями.
Под выражением «правило большого пальца» имеется в виду, что в любых непонятных ситуациях мы в первую очередь будем укреплять вектор «Кооперация».
Также необходимо заметить, что всегда существует и тональность терапии фон надежды оптимистичное или пессимистичное прогнозирование процесса (клиентом и терапевтом). Это именно та надежда на успех терапии, которая является одним из важнейших факторов эффективности. Уровень надежды (оптимизма) важный индикатор и инструмент успешной терапии, поэтому я предлагаю ее тоже шкалировать и сверять.
Домены терапии и их балансировка
Было еще одно наблюдение, которое заставило меня задуматься. На интервизиях мы с коллегами часто говорили о том, что клиентам бывает «страшно идти в изменения». Тут меня посетила очередная
Мысль 5,
и я понял, что все эти процессы складываются в два больших домена, которые связаны с уровнем готовности к изменениям и, предположительно, с уровнем оптимизма (надежды) клиента:
1) Домен поддержки. Это зона сотрудничества, альянса и кооперации, поиска и установления отношений (привязанности) с терапевтом и участниками терапии, а также приобретения понимания ситуации, особенностей истории и функционирования симптомов и проблемы. Понимание происходящего сильная эмоциональная опора для клиента, поэтому вектор структуризации и ресурсирования также входит в Домен поддержки. Именно здесь «мой личный ад уже делится напополам и становится легче, зная, что ты не один, а смог поделиться этим с кем-то, кто понимает». Однако ни анализ прошлого, ни понимание причин и структуры проблемы, ни даже эмоциональная близость может не привести к объективно наблюдаемым изменениям. Об этом много писал Стив де Шейзер (de Shazer, 1991, 1994) это не меняет status quo (текущее положение и ситуацию) клиента. То же подчеркивали создатели мотивационного интервью, У. Миллер, С. Роллник они исследовали содержание сессий с клиентами и (о чудо!) сессии, где больше говорилось про изменения, помогали клиентам меняться. Поэтому второй наш Домен это:
2) Домен изменения. Это зона новизны мотивации и перемен (здесь процессы конструирования, самоинструкций, мониторинга). «Зона ближайшего развития», говоря языком Л. Выготского.
Задача субъекта изменений (а субъектом является экосистема Клиент-Терапевт) не только повысить эффективность каждого из процессов в отдельности, но и гармонизировать оптимальным образом баланс доменов. Подробнее о процессах в соответствующих главах.
О нейробиологии Доменов и процессов терапии
К счастью, в последние годы психотерапевты активно интересуются нейронаукой (neuroscience) и все с большим оптимизмом и восторгом обращаются к информации, которую дает психофизиология, нейропсихология и смежные направления исследований. Это поистине замечательный тренд, который стал заметен в 19801990х годах, и сейчас, в 2020-х, его развитие захватило и передовых отечественных психологов. Появляются переводы таких авторов, как Роберт Сапольски («Биология добра и зла»), Стивен Пинкер («Как работает наш мозг»), Кайя Норденген («Мозг всемогущий»), Луис Козолино («Нейробиология психотерапии»), Томас Метцингер («Наука о мозге и миф о своем я») и другие. Поскольку терапия ощутимо движется в сторону нейронауки, будет важно также знакомиться и с классической учебной литературой учебниками и задачниками по психофизиологии, нейропсихологии, с методами нейрокоррекции, обращать внимание на последние достижения в области компьютерных исследований, учитывая тренд к интеграции искусственного интеллекта в психотерапию.
В описании каждого из Базовых процессов перед нами стоит определенная и очень сложная задача не углубляясь в подробности нейробиологии психотерапии в целом, показать, что происходит, когда на терапевтической сессии психолог делает акцент или интервенцию на том или ином процессе. Каким образом и когда подключается воображение и как это соотносится с работой памяти, внимания, воображения? Как перестраивается прошлый опыт и как это отражается на поведении? Как происходит конструирование на уровне мыслей, эмоций, телесных реакций? Возможно ли, что запрограммированные в организме процессы развития имеют возможность изменяться «на ходу» и уже начинать организовывать сами себя, становясь самонаправленными?
С этими и другими вопросами мы постараемся разобраться в соответствующем разделе «Нейробиологическая основа» при описании каждого из Базовых процессов.
Теперь несколько слов по поводу нейробиологии Доменов. С 1950-х годов в социальной психологии различают две различные лидерские роли лидерство, ориентированное на задачу, и социально-эмоциональное лидерство. Некоторые современные исследования в области нейронауки подчеркивают, что данное разделение между ролями, ориентированными на задачу, и социально-эмоциональными ролями, может быть связано с фундаментальными особенностями нашей нейробиологии: антагонистическими отношениями между двумя крупномасштабными корковыми сетями сетью, ориентированной на задачу (TPN), и сетью режима по умолчанию (DMN). Нейронная активность в TPN имеет тенденцию подавлять активность в DMN, и наоборот. Сеть TPN важна для решения проблем, фокусировки внимания, принятия решений и контроля действий. Сеть DMN играет центральную роль в эмоциональном самосознании, социальном познании и принятии этических решений. Она также тесно связана с креативностью и открытостью новым идеям. Обе эти сети связаны с активностью симпатической и парасимпатической нервной системы и, соответственно, поливагальная теория С. Порджеса тоже отражает эти процессы со свойственным ей видением. К сожалению, до сих пор мне не удалось найти исследований, которые бы емко интегрировали обе эти концепции, связанные с вопросом нейробалансировки до сих пор ученые занимаются этими концепциями по отдельности. Поэтому я решил минимально вводить понятия поливагальной теории в связи с нейробалансировкой Доменов, опираясь больше на взаимодействие сетей DMN и TPN.
Поскольку активация TPN имеет тенденцию подавлять активность в DMN, чрезмерный акцент на целях и задачах (форсирование изменений в системе) будет пагубным для коммуникативных, эмоциональных аспектов работы с клиентом. Аналогичным образом, дисгармоничное повышение активности DMN может привести к трудностям с фокусировкой внимания на целях, неясности решений, размытым формулировкам (Boyatzis et al., 2014). Существующая нейробиологически обусловленная антагонистичность (дифференциация) сетей мозга (как терапевта, так и клиента) ощутимо снижает эффективность психотерапии как в Домене поддержки, так и в Домене изменений.
Именно это с научной точки зрения объясняет, почему терапевт должен уметь гармонично сбалансировать оба Домена это правило интуитивно чувствуют большинство эффективных психологов.
В центре внимания концепции Доменов терапии применение гипотезы об антагонизме нейросетей DMN и TPN к процессам психотерапии.
Мы с клиентом ищем баланс между эмоциональной стороной отношений в рамках терапевтического диалога, творческим мышлением и обработкой широкого потока информации (DMN) с одной стороны и аналитическим мышлением и сосредоточенным вниманием (TPN) с другой. Наша задача сохранять адекватный баланс между TPN и DMN как у клиента, так и у терапевта.
Как измерять процессы терапии?
Для практической работы психолога разработан диагностический материал. Он может быть полезен в следующих случаях:
психологу необходима структуризация своей работы в рамках предлагаемой модели;
психолог работает в учреждении с необходимостью сдавать отчетность по клиентам;
психолог хочет повысить эффективность своей работы и др.
Диагностический материал состоит из 4 опросников: один опросник начальный (предлагается перед первой сессией), а еще три для использования в процессе терапии вариант для клиента, для партнеров по парной или семейной терапии и для терапевта. Бланки опросников находятся в Приложениях.
Однако, как подчеркивают многие опытные психологи, часто лучше полагаться не на цифры, но и на субъективное восприятие как терапевта, так и клиента. Терапевт должен уметь считывать признаки дефицита того или иного процесса на сессии, а также запрашивать обратную связь от клиента по каждому из процессов.
Клиент, в свою очередь, также может быть ознакомлен с концепцией процессов. Таким образом он научится более четко определять, что происходит в терапии, и давать полезную обратную связь терапевту.
Связь Базовых процессов и эффективности терапии: исследования и перспективы
Предварительное (пилотное) исследование взаимной связи процессов терапии проводилось в России онлайн в 20192022 годах с помощью опросника Базовых процессов терапии (см. Приложение). Общее количество испытуемых = 184. Из них 120 человек указали конкретные сроки терапии. Были включены в опросник и сопоставлены такие параметры, как срок терапии, количество сессий, шкалы базовых процессов: Кооперация (альянс), Структурирование, Конструирование, Навыки (Самоинструктирование), Мониторинг и Надежда.
На рисунке более темным цветом выделены более сильные корреляции
По результатам выявлены следующие наиболее сильные 7 взаимосвязей среди анализируемых параметров. В скобках первое число коэффициент корреляции в общей группе, второе число коэффициент корреляции по подгруппе клиентов, кто указали конкретный срок в терапии (заметим, что у них гораздо более рельефные корреляции):