1. Самоинструктирование мониторинг* (0.68 / 0.68)
2. Мониторинг* надежда (0.59 / 0.69)
3. Конструирование самоинструктирование (0.57 / 0.71)
4. Самоинструктирование надежда (0.54 / 0.62)
5. Конструирование надежда (0.40 / 0.58)
6. Конструирование мониторинг* (0.50)
7. Структурирование и самоинструктирование мониторинг* (0.44 / 0.49).
* Примечание: баллы по шкале «мониторинг» можно понимать и как эффект от терапии, который ощущает клиент.
Прокомментирую эти взаимосвязи так, как это видится в первом приближении.
1. «Конструирование», «Структурирование» и «Самоинструктирование» («Навык») «Мониторинг». Клиенты, который получили конкретный навык и осваивают его, также учатся видеть эффект от терапии и умеют наблюдать его гораздо четче и техничнее.
2. «Мониторинг» связан с «Надеждой». Если с помощью наблюдения и обсуждения достижений (мониторинга) видится прогресс и эффект от всей терапии, то и надежда на благополучное течение и завершение терапии становится выше (положительное подкрепление).
3. «Конструирование» «Самоинструктирование» («Навык»). Связь в этой паре говорит о том, что для того чтобы получить или разработать нужный (подходящий) навык или самоинструкцию, необходимо задаться вопросами «Что я хочу от терапии?», «Как я вижу результат?». Чем более четко это сделано на сессиях, чем более подробное и объемное видение возникает, тем конкретнее и понятнее польза от упражнений.
4. «Самоинструктирование» («Навык») «Надежда». Очевидно (и подтверждается во многих подходах, например, в DBT), что конкретные техники и навыки клиента повышают успешность всей терапии, соответственно, надежда на благополучное течение и завершение терапии становится выше (положительное подкрепление). Обратным образом, высокая степень надежды в свою очередь стимулирует интерес к выполнению предлагаемых навыков и техник.
5. «Конструирование» «Надежда». Как показано исследованиями Ориентированной на решение терапии в центре BFTC (США, Милуоки), надежда на успех плотно связана с тем, насколько тщательно и креативно обсуждается образ потребного будущего (конструирование целей и результата терапии).
Показалось интересным, что с Кооперацией (альянс, сотрудничество) значимо НЕ связан ни один другой процесс терапии. Слабая взаимосвязь выявлена с «Надеждой» (0.25 / 0.42) и с «Мониторингом» (0.32 / 0.29). Этот показатель, казалось бы, входит в противоречие с распространенным мнением, что именно альянс определяет эффективность терапии. Данные показатели подтверждают гипотезу о двух векторах (Доменах) психотерапии эмоциональном и целеориентированном.
Все остальные процессы терапии в сумме связаны с альянсом так же слабо на уровне 0.3.
Никаких значимых корреляций процессов терапии со сроком прохождения терапии обнаружено не было. Это может говорить о том, что ни один из процессов сам по себе не является определяющим они работают все в комплексе.
Выявлена слабая отрицательная взаимосвязь между надеждой и сроком терапии (-0.17). Другими словами, те кто проходит терапию дольше, иногда имеют более низкий уровень надежды, чем те, кто находится в терапии меньше (у последних -выше уровень надежды, но это не точно).
Типичные нарушения баланса Доменов
По исследованию на основе Опросников можно выделить как минимум две различные группы клиентов, не удовлетворенных проводимой психотерапией.
Клиенты первой группы чаще недоумевают, почему их терапия растянулась на чрезмерно продолжительное время (на годы), а изменений не видно. Такие клиенты, как правило, имеют высокие ожидания, надежды, подкрепленные верой в подход и/или личность терапевта. Надежда достаточно высокая и держится долго. Но затем происходит снижение (иногда резкое) надежд на положительный исход. Судя по опросникам, у таких клиентов выражены показатели хорошего альянса, они понимают историю проблемы («Домен поддержки»), но слабо выражен «Домен изменения» (особенно в части практических навыков). Данная картина чаще всего встречается в подходах, ориентированных на длительную работу и «глубокую проработку личности».
Вторая группа клиентов характеризуется быстрым прекращением терапии (после одной или небольшого количества сессий так называемые «дропауты»). Как правило, такие клиенты имеют низкий уровень надежды (это может говорить о пессимизме как черте личности), ожидают «волшебную таблетку», что часто приводит их к краткосрочным методам. Само по себе желание получить «волшебную таблетку» справедливо и логично, его можно замечательно утилизировать в терапии. Но это также и признак того, что работа с таким клиентом требует особенного внимания. Не получая такого внимания, особенно если терапевт говорит о краткосрочной работе, клиент может трактовать это как незаинтересованность терапевта или его неспособность провести терапию. Характерно, что у таких клиентов низкий уровень «Домена поддержки» (альянса и структурирования проблемы). Данная картина чаще наблюдается в неудачных случаях обращений клиентов к краткосрочным подходам. Клиенты уходят неудовлетворенными, а терапевты краткосрочных подходов иногда объясняют это тем, что клиент получил достаточную помощь. Но это не всегда соответствует реальности.
Вернемся к вопросу, почему с альянсом (сотрудничеством) значимо НЕ связан ни один процесс терапии.
Это может быть обусловлено социально-психологическим эффектом авторитета («врач» эксперт; он знает, как будет лучше; буду делать то, что скажет). А также доминирующей ролью экспертности в поле медицины и помогающих практик. Действительно, косвенно это подтверждается тем, что клиенты зачастую видят в неэкспертной позиции психолога слабость и непонимание схемы лечения.
Но более убедительной мне кажется другая, научно подтвержденная гипотеза. Социальная психология говорит, что в групповой деятельности есть 2 «измерения» эмоциональная удовлетворенность, и продуктивность труда (Argyle, 1967). Эмоциональная удовлетворенность участников взаимодействия, поддержка, сотрудничество и альянс это ось Y, а остальные процессы терапии деловой план (ось Х). Об этом подробнее в работе «Эмоциональный потенциал делового коллектива взрослых» (Михальский, 2001).
Таким образом, мы приходим к неутешительному для некоторых теорий психотерапии (но очень полезному для психотерапии в целом) выводу, что альянс является фоном своеобразной «смазкой» для эффективной терапии. Его наличие обеспечивает возможность успешного взаимодействия клиента и терапевта в терапии, но при этом сам по себе альянс не связан с эффективностью терапии.
Терапия, нацеленная на понимание и эмоциональную близость, и терапия, сфокусированная на целях, навыках, изменениях.
Альянс безусловно необходим в человеческих интеракциях, в любой успешной коллективной деятельности. Но, видимо, «достаточно хороший» альянс это не менее, но и не более, чем необходимое условие.
Он обеспечивает эмоциональную удовлетворенность клиента в терапевтической системе.
Все остальные процессы терапии как деятельности обеспечивают ее продуктивность (выполнение поставленных задач).
По результатам исследования, для повышения целевой эффективности терапии необходимо развивать эти процессы (самые важные в начале):
1. Самоинструктирование как подбор, создание и научение навыкам и развитие помогающего внутреннего диалога клиента;
2. Мониторинг как умение клиента наблюдать за нужными изменениями;
3. Надежда как оптимизм, вера в собственные ресурсы;
4. Конструирование как создание и развитие видения желаемого будущего.
5. Структурирование.
Резюме главы
Терапия является совместной деятельностью в экосистеме «Терапевт-Клиент», в которой формируется их особое сознание (формируются и укрепляются особенности восприятия, памяти, воображения, мышления, поведения, общения). Базовые процессы терапии соответствуют нейробиологии мозга и составляют два Домена Поддержки и Изменения. Эти домены неразрывно связаны между собой, и эффективная деятельность психотерапии невозможна в отсутствие одного из них так же, как любая кооперативная деятельность, с точки зрения социальной психологии, имеет и эмоциональную, и деловую направленность. Эффективность терапии оценивается по близости к максимальным значениям каждого из этих двух векторов (доменов). Каждый из процессов терапии, составляющих Домены, имеет вполне определенную нейробиологическую основу.
Глава 3. Домен Поддержки
Обычно, чем тяжелее ситуация и сложнее статус клиента, тем менее он подготовлен к целенаправленной фокусированной деятельности и изменениям, и тем больше внимания уделяется поддержке, сотрудничеству, ресурсированию.
Подчеркивается: «для пациентов, страдающих расстройством личности, терапевтические отношения становятся главным в терапии. Их качество определяет тот факт, будет ли пациент продолжать терапию и готов сотрудничать на отдельных ее этапах» (Прашко и др., 2015). Крайне важный вывод состоит в том, что открывать домен изменений (новизны) успешнее получается лишь тогда, когда в достаточной мере установлен домен понимания. Согласно анализу отзывов и данных от опросников, первичные оценки клиентами психологов прямо коррелируют с тем, насколько терапевты устанавливают и развивают Домен поддержки на первых встречах.
Домен поддержки в терапии является отражением сети DMN, которая задействована в автобиографических воспоминаниях, воображении будущих событий, в обработке информации о себе, в регуляции эмоций, в размышлениях о психических состояниях других людей, при принятии этических решений и др.
В Домен Поддержки входят терапевтические процессы, которые:
формируют и развивают позицию сотрудничества;
улучшают эмоциональный климат и удовлетворенность терапевтическими отношениями;
реструктуризируют жизненный опыт, снижают когнитивную нагрузку и упорядочивают личную историю;
создают ресурсную опору для клиента, которая необходима для работы в Домене Изменения.
Основными процессами Домена Поддержки являются:
1) создание и развитие кооперации (сотрудничества) клиента с терапевтом и с окружением клиента, а также
2) структуризация (упорядочение, рефлексия, усвоение и осмысление) предыдущей истории клиента. Структуризация технически включает и ресурсирование актуализацию внутренних сил и внешних ресурсов клиента, придание авторства истории клиента (агентивность agency развитие проактивной созидающей устойчивости клиента).
Этот домен нейробиологически основывается на сети DMN дефолт-системе мозга (пассивный режим работы). DMN сложным образом взаимодействует с сетью целевой активности мозга TPN, причем обычно (в норме) они находятся в антагонистической активности (одна менее активна, когда активна другая), и колебания в их активности непрерывны. Как правило, гиперактивность в DMN значимо связана с тревогой и депрессией. Научно подтверждено, что именно сеть DMN позволяет нам мечтать, вспоминать и воображать, а также понимать себя и других людей. Преднамеренная балансировка DMN с помощью Домена поддержки, а также своевременное задействование Домена изменения (сеть TPN) в процессе психотерапии снижает руминации, самообвинение, тревожность и депрессивные состояния.
Процесс 1. Кооперация: Создание, развитие и поддержание сотрудничества в терапии
Между