Подходы и методы, изложенные в этом руководстве, могут быть использованы как отдельное направление для самостоятельного лечения депрессивного расстройства; включены в качестве модуля, сфокусированного на руминации или беспокойстве, в курс КПТ для депрессии или других расстройств, либо в виде дополнения к другим интервенциям. Например, если вы работаете с пациентом, которому сложно достичь прогресса из-за серьезных руминаций или беспокойства, то интервенции, представленные в этой книге, способны помочь выйти из тупика, независимо от его диагноза. Я полагаю, что данное руководство поможет терапевтам лечить беспокойство и руминации при любых расстройствах, где присутствуют эти пагубные симптомы.
Идея книги родилась более 20 лет назад, когда я работал когнитивно-поведенческим терапевтом в подразделении аффективных расстройств в Институте психиатрии и больнице Модсли в Лондоне, где регулярно занимался КПТ с пациентами, имевшими депрессивное расстройство, которых направляли в эту службу, потому что они испытывали самую стойкую и тяжелую депрессию. Хотя были получены хорошие результаты с использованием классической КПТ Аарона Бека для депрессии, оставалась значительная доля пациентов, у которых улучшение являлось незначительным или отсутствовало. Когда я стал внимательнее наблюдать и теснее взаимодействовать с ними, выяснилось, что почти все эти люди сообщили, будто руминация их основная проблема, хотя ранее они о ней не спрашивали и ее не рассматривали. Благодаря наблюдениям я сумел понять феноменологию руминации и начал экспериментировать с лучшими способами ее лечения.
Параллельно с моими исследованиями быстро расширялось поле научно-исследовательской литературы по теме руминации, появлялось все больше доказательств ее важности как фактора уязвимости. Главным образом из лаборатории Сьюзен Нолен-Хоэксема (Susan Nolen-Hoeksema). Ее исследования были сфокусированы на следствиях руминации, а мои собственные на ряде удачных наблюдений, сделанных в ходе моей докторской работы по изучению механизмов, лежащих в основе руминации. Она описана в главе 2, которая иллюстрирует связи между клиническими исследованиями и клиническими методами, а также содержит подробную информацию для исследователей и практикующих врачей, заинтересованных в продолжении исследований.
С тех пор СРКПТ превратилась в интеграцию многолетнего клинического наблюдения и апробирования подходов к лечению с преобразованием экспериментальных результатов в клинические методы. Эта книга представляет собой резюме, кульминацию всей клинической и исследовательской работы, цель которой широкое распространение названных идей среди терапевтического сообщества.
Лечение, описанное в данном руководстве, основано на классическом подходе CBT к лечению депрессивного расстройства. В первую очередь потому, что именно этому подходу я обучался. На развитие СРКПТ также сильно повлияло возрождение поведенческих подходов к лечению депрессии в течение последнего десятилетия и, в частности, рост доказательств поведенческой активации. Данное лечение разделяет с поведенческой активацией акцент на контекстуальные подходы и функциональный анализ, разработанный Кристофером Мартеллом, Соней Димиджян (Christopher Martell, Sonja Dimidjian) и другими. Действительно, в связи с моей работой Мартелл и соисследователи вносили предложения о том, как поведенческая активация может справиться с руминацией. Обнадеживает тот факт, что их предложения полностью перекликаются с теми, которые описаны в этой книге.
Поскольку разработка СРКПТ также основывалась на моей экспериментальной исследовательской работе, указывающей на важность изменения стиля обработки как средства выведения пациентов из патологической руминации, интервенция имеет ряд эмпирических подходов, предназначенных для корректировки способа обработки. То есть СРКПТ пересекается с рядом последних терапевтических интервенций, иногда называемых интервенциями «третьей волны», такими как майндфулнес и терапия, сфокусированная на сострадании. В частности, она включает в себя упражнения, направленные на увеличение вовлеченности в настоящий момент и для содействия самосостраданию. Главные отличия от названных интервенций заключаются в том, что в СРКПТ все эти интервенции получены из надежной эмпирической исследовательской базы и прочно связаны с функциональной аналитической структурой. Например, подходы к повышению уровня сострадания, изложенные в данном руководстве, хоть и вдохновленные основополагающей работой Пола Гилберта (Paul Gilbert), указывающей на важность сострадания, отличаются от его подхода тем, что основаны на выявлении и воображении пациентами собственного опыта сострадания.
В основе этой книги лежит попытка улучшить лечение распространенных проблем психического здоровья. Несмотря на то что у нас имеются эффективные методы, в том числе классическая КПТ, есть значительный потенциал для роста, а более эффективные и устойчивые методы лечения депрессии и тревоги по-прежнему остаются серьезной проблемой. Выявление важных механизмов, таких как руминация, и их определение в качестве мишени часть процесса по удовлетворению этой актуальной потребности. Кроме того, с учетом растущих доказательств того, что руминация является фактором трансдиагностической уязвимости, разработка более эффективных способов борьбы с этим механизмом при различных расстройствах одна из первоочередных задач. Данное руководство представляет собой шаг на пути к решению названных проблем. Я надеюсь, читатель понимает, что знакомство с ним не только улучшит его клиническую практику и результаты пациентов, но также способно вдохновить на дальнейшие терапевтические и исследовательские разработки в данном направлении.
Благодарности
Наука двигается вперед, стоя на плечах у гигантов, поэтому создать в мире терапии что-то совершенно новое не представляется возможным. Я как ученый тоже обязан многим людям, с которыми работал и на труды которых опирался все 20 лет моей клинической практики и исследований, ориентированных на изучение руминации когнитивно-поведенческой терапии (СРКПТ).
С самого начала три человека Сьюзен Нолен-Хоэксема, Джон Тисдейл и Рут Уильямс (Susan Nolen-Hoeksema, John Teasdale, and Ruth Williams) сыграли решающую роль в рождении СРКПТ. Каждый из них вдохновил меня по-своему, и каждого я не могу отблагодарить в достаточной степени.
Деятельности, сфокусированной на лечении руминации, не было бы без основополагающей работы Сьюзан Нолен-Хоэксема. Она инициировала новаторские экспериментальные и лонгитюдные исследования, которые сделали руминацию основным фактором уязвимости к депрессии. Для меня лично Сьюзен была вдохновляющей и проницательной соратницей, с которой состоялось много увлекательных бесед. Мы все скорбим из-за ее преждевременной кончины. Надеюсь, эта работа станет шагом на пути к реализации ее мечты эффективно решить проблему руминации. Эта книга посвящена памяти и духу Сьюзен.
Развитие СРКПТ было бы невозможно без наставничества Джона Тисдейла и Рут Уильямс научных руководителей моей докторской работы, прививших мне ценности и навыки, на которых она строилась. Джон поощрял мой энтузиазм в отношении клинических исследований и фокуса всей карьеры на «вскрытие» механизмов. Он способствовал строгости и ясности проводимой работы. Все хорошее в моих собственных экспериментальных исследованиях связано с требовательными стандартами и мудростью Джона. Рут познакомила меня с когнитивно-поведенческой терапией, продемонстрировав уникальную комбинацию природной точности, сострадания и человечности. Это неслучайно главные устремления в рамках СРКПТ: Рут способна отдать должное лучшим частицам того, что появилось в терапии. Не менее важно, чем опыт, то, что Джон и Рут олицетворяют заботу, юмор, добросовестность и скромность. Для меня большая честь быть направляемым не только лучшими клиническими исследователями, но и лучшими из людей. Большое спасибо вам обоим!
Конечно, разработка лечения не индивидуальное усилие, а работа команды специалистов. Она сыграла ведущую роль в достижении хорошего результата. Мне очень повезло в начале пути работать с лучшими исследователями Ником Моберли (Nick Moberly) и Мишель Мэлдс (Michelle Moulds) для продвижения изучения руминации. Невозможно представить, что я мог найти кого-то умнее, энергичнее или продуктивнее Ника или Мишель каждый из них бесценен по-своему. Очень приятно видеть, как они добиваются индивидуального успеха, и продолжать сотрудничать с такими прекрасными коллегами. Спасибо, Ник и Мишель!
Особая признательность Яну Скотту (Jan Scott), который давал полезные рекомендации на критическом этапе первого тестирования СРКПТ и был фантастическим чирлидером для этой работы. Не менее важна самоотдача исследователей и терапевтов в рамках испытаний лечения СРКПТ, которые помогли завершить эту работу с ограниченным бюджетом. Спасибо Кэтрин Раймс (Katharine Rimes), Герберту Штайнеру (Herbert Steiner), Нилу Батерсту (Neil Bathurst), Рейчел Истман (Rachel Eastman), Джанет Уингроув (Janet Wingrove), Сандре Кеннелл-Уэбб (Sandra Kennell-Webb) и Яннис Малль (Yanni Malliaris)!
Свой вклад в СРКПТ также внесли коллеги по всему миру, среди которых Томас Эринг (Thomas Ehring), Морис Топпер (Maurice Topper), Мортен Хвенегор (Morten Hvenegaard), Стайн Мёллер (Stine Moeller), Мортен Киструп (Morten Kistrup), Стивен Линтон (Steven Linton), Мария Тиллфорс (Maria Tillfors), Винни Мак (Winnie Mak) и Патрик Люнг (Patrick Leung), и которые, я надеюсь, продолжат вносить вклад в ее развитие.
Эта работа была бы невозможна без крупномасштабного финансирования. Я благодарен Wellcome Trust и Совету по медицинским исследованиям Великобритании за финансирование экспериментальной науки, которая лежит в основе СРКПТ, и Национальному альянсу по исследованиям шизофрении и депрессии за финансирование первичного испытания СРКПТ.
Кроме того, хорошим подспорьем для меня стали плодотворные беседы с коллегами в области депрессии и когнитивно-поведенческой терапии. Это замечательное сообщество, основанное на сотрудничестве и поддержке. Я не могу перечислить всех, кто повлиял на мое мышление и чьи идеи легли в основу этой книги. Тем не менее мне хочется особо выделить и поблагодарить Пола Гилберта (Paul Gilbert) и Кристофера Мартелла (Christopher Martell) за их энтузиазм и предоставленную возможность глубже понять механизмы сострадания и поведенческой активизации соответственно. А также Марка Уильямса (Mark Williams), Марка Фристона (Mark Freeston), Тома Борковеца (Tom Borkovec), Дэвида М. Кларка (David M. Clark), Стива Холлона (Steve Hollon), Роба ДеРубейса (Rob DeRubeis), Пола Хертела (Paula Hertel), Эллисон Харви (Allison Harvey), Ютту Йоорман (Jutta Joormann), Колина Маклауда (Colin MacLeod), Анке Элерс (Anke Ehlers), Колетт Хирш (Colette Hirsch), Филипа Рэса (Filip Raes), Эмили Холмс (Emily Holmes), Дирка Херманса (Dirk Hermans), Пьера Филиппо (Pierre Philippot), Эрнста Костера (Ernst Koster), Руди Де Раедта (Rudi De Raedt) и Кристофера Фэрберна (Christopher Fairburn).
Я также хочу выразить глубокую признательность Юджину Муллану (Eugene Mullan) фантастически отзывчивому коллеге, чей неизменный оптимизм помог мне пережить самые мрачные дни. Его способность видеть возможности для улучшения ситуации даже в самые трудные времена урок для всех нас. Джим Нагеотт старший редактор «Гилфорд Пресс» был движущей силой в создании этой книги. Спасибо, Джим, за ваше ви́дение того, как собрать проект, за поддержку и ободрение, а также за ваше разумное редакционное суждение, которое помогло сформировать гораздо лучшую и более четкую версию книги! Спасибо, что приложили все усилия ради получения желанного изображения на обложку книги. А старший помощник редактора Джейн Кейслар, старший редактор по выпуску Анна Нельсон и редактор Розали Уидер были чрезвычайно обстоятельными, внимательными и точными без суетливости и настойчивыми в своих напоминаниях без ворчания. Спасибо за это!
Самые важные люди в этом начинании те, кто страдает от руминации и депрессии, кто любезно и мужественно посвятил свое время волонтерству в наших исследованиях и СРКПТ. Их готовность делиться опытом и уроками жизни была неоценима для развития данной терапии. Я очень много узнал, познакомившись с ви́дением тех, кто претерпевает муки руминации; работал вместе с ними, желая выяснить, какое решение подойдет лучше. Я очень благодарен всем участникам и пациентам, вовлеченным в наше исследование. И надеюсь, что их альтруизм в какой-то степени был вознагражден личными выгодами и содействием выздоровлению других людей, испытывающих депрессию.
Наконец, что касается меня лично, я не смог бы ничего сделать без любви и поддержки моей семьи, особенно моей жены Джо (Jo). Спасибо, Джо, за то, что ты со спокойствием, терпением и юмором относилась ко мне, и за споры с детьми, когда я отсутствовал, проводя время за письменным столом. Я считаю своим благословением иметь такого замечательного партнера, чья компания лучшее средство от руминации, которое мне известно.
Часть I. Руминационные процессы в психопатологии и лечении
Глава 1. Почему лечение направлено на руминацию?
В этом руководстве подробно описана новая форма когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предназначенная для лечения депрессии и ее распространенных коморбидных расстройств, направленных на руминативное мышление. В части I я даю обоснование, лежащее в основе разработки терапии, а также раскрываю подкрепляющие ее теоретические и клинические принципы. Основополагающий принцип моей работы заключается в том, что нам нужно достичь лучших результатов в лечении и предотвращении депрессии. Для эффективного достижения этого необходимы понимание и ориентация на ключевые механизмы, вызывающие депрессию[1].
Устранение серьезного пробела в лечении
Депрессия серьезный глобальный вызов
Депрессия очень распространенное заболевание, затрагивающее 20 % женщин и 10 % мужчин на протяжении их жизни. Кроме того, это хроническое, изнурительное и повторяющееся расстройство (Kessler et al., 1994). Медицинские, социальные, экономические и персональные затраты на депрессию огромны, поскольку она ухудшает качество жизни, снижает производительность труда, препятствует исполнению социальных и семейных ролей, увеличивает риск суицида и самоповреждающего поведения, а также значительно увеличивает глобальное бремя болезней (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2008 г.).
В данном случае речь идет о депрессии, относящейся к диагнозу большого депрессивного расстройства, рассматриваемого в таких документах, как Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), теперь в его 5-й редакции (DSM-5; Американская психиатрическая ассоциация, 2013 г.), и Международная классификация болезней, теперь в 10-м пересмотре (МКБ-10; Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1992 г.)). К важным признакам большого депрессивного расстройства относятся: значительное нарушение настроения (как минимум 2 недели продолжающегося депрессивного настроения или потери интереса / удовольствия / мотивации, например ангедония) и по крайней мере четыре дополнительных когнитивных, поведенческих или физических симптома. Также симптомы должны проявляться в течение всего или большей части дня, почти каждый день на протяжении как минимум 2 недель. Для постановки диагноза эпизод должен быть клинически значимым в плане вызывания дистресса или нарушения функционирования в привычных социальных либо профессиональных ролях человека. Кроме того, альтернативные причины симптомов, такие как тяжелая утрата (хотя данный пункт был исключен в DSM-5, Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го пересмотра) или прямые физиологические последствия соматического заболевания (например, гипотиреоза), лекарств и злоупотребление психоактивными веществами, нужно исключить до постановки диагноза большого депрессивного расстройства.