В исследование записывали пациентов старше 18 лет, соответствовавших критериям резидуальной депрессии, резистентной к терапии, определяемым как удовлетворяющие диагностическим критериям для большого депрессивного расстройства в течение последних 18 месяцев, но не в течение последних двух месяцев, и с повышенными резидуальными симптомами депрессии, и принимающих антидепрессанты в рекомендуемой терапевтической дозе. Пациенты исключались из исследования, если у них в анамнезе имелось биполярное расстройство, психоз, текущая наркотическая или алкогольная зависимость, умственная отсталость или органическое повреждение мозга, либо если они проходили психотерапию на момент начала эксперимента. И никаких критериев исключения в отношении сопутствующих тревожных расстройств или диагнозов синдрома по оси II. В итоге 42 пациента были рандомизированы в исследовании и проконтролированы.
Добавление СРКПТ к TAU значительно уменьшило резидуальные симптомы и улучшило показатели ремиссии по сравнению только с одним TAU, со средней разницей в изменении симптомов от показателей до лечения и после, равной 7,57 между лечениями по шкале депрессии Бека (95 %; доверительный интервал = 1,8619,08). Размер эффекта между лечениями (стандартизированное среднее значение) был d = 1,11, что является хорошим показателем для психологического лечения. Кроме того, наблюдался значительный эффект состояния лечения на частоту реакции на лечение (TAU = 26 % против СРКПТ = 81 %), частоту ремиссии (TAU = 21 % против СРКПТ = 62 %) и частоту рецидива между базовыми оценками и оценками после интервенции (TAU = 53 % против СРКПТ = 9,5 %). Таким образом, СРКПТ оказалась значительно эффективнее с применением только поддерживающих антидепрессантов.
Результаты, полученные после 12 сеансов СРКПТ (ремиссия 62 %; величина эффекта между лечениями 0,941,1) у пациентов с резидуальными депрессивными симптомами, по сравнению с 20 сеансами стандартной КПТ для депрессии (Paykel et al., 1999); (ремиссия 25 %; величина эффекта между лечениями 0,3) в идентично определенной выборке участников с резидуальной депрессией.
Кроме того, мы обнаружили, что добавление психологической интервенции выгодно дополняет фармакотерапию, в отличие от других недавних исследований (например, Kocsis et al., 2009). Хотя следует с осторожностью сравнивать исследования разной движущей силы, результаты нашего условия TAU в значительной мере совпадают с результатами для ветви TAU в исследовании Пейкела и соисследователей (Paykel et al., 1999). В отсутствие окончательного крупномасштабного РКИ СРКПТ с большей выборкой и более длительным наблюдением эти результаты повышают вероятность того, что изменения КПТ в СРКПТ могут привести к лучшим результатам лечения при резидуальной депрессии.
Количество коморбидных диагнозов оси II в конце исследования, зависящих от начальных показателей, было значительно меньше в группе СРКПТ, чем в группе TAU (TAU: M = 0,67, SD = 0,97; СРКПТ: M = 0,24, SD = 0,44). Аналогичная, но незначительная тенденция наблюдалась для меньшего количества коморбидных расстройств оси I в группе СРКПТ, чем в группе TAU при наблюдении (TAU: M = 1,05, SD = 0,97; СРКПТ: M = 0,62, SD = 0,86, p =.068). Таким образом, в соответствии с трансдиагностической гипотезой, предоставлены некоторые доказательства того, что определение руминации в качестве мишени уменьшает и депрессию, и другие коморбидные расстройства.
Кроме того, СРКПТ значительно снизила самоотчетную руминацию по сравнению с TAU, и эффекты лечения, направленные на депрессию, были опосредованы изменением в руминации, хотя измерения проводились только одновременно. Это свидетельствует о том, что лечение уменьшило руминирование, как и предполагалось. К тому же установлено, что оно значительно снижает беспокойство. Данный параметр оценивался с использованием Опросника беспокойства Пенсильванского университета (PSWQ).
Обучение конкретности
В соответствии с причинно-следственной связью между режимом обработки и индивидуальными отличиями в руминации, в качестве доказательства данного принципа проведено рандомизированное контролируемое исследование, которое показало, что обучение людей с депрессией большей конкретике при столкновении с трудностями снижает депрессию, тревогу и руминацию по сравнению с контролем без лечения (Watkins et al., 2009). Обучение конкретности включало в себя повторяющуюся практику «как»-вопросов и фокусирование на конкретных деталях при размышлении о недавних трудностях. В фазе II РКИ было установлено, что такое обучение превосходит TAU в снижении руминации, беспокойства и депрессии у пациентов с большим депрессивным расстройством, набранных в первичной медицинской помощи (Watkins et al., 2012). Поэтому перевод пациентов с депрессией в более конкретный режим обработки уменьшил руминацию и связанные с ней симптомы.
РКИ групповой СРКПТ и СРКПТ через интернет для определения руминации в качестве мишени и предотвращения депрессии и тревоги
В этом недавно завершенном исследовании лечения (Topper, Emmelkamp, Watkins & Ehring, 2016) рассматриваются две адаптации СРКПТ (групповой формат и интернет-формат; см. подробно в главе 13) как интервенция для предотвращения депрессии и тревоги. Из-за обширных доказательств того, что руминация прогнозирует возникновение и сохранение депрессии, люди с повышенной склонностью к руминации подвергаются большему риску развития депрессии. Исходя из этого определение сильных руминаторов в качестве мишени является убедительной стратегией для предотвращения возникновения депрессии. Поскольку руминация увеличивает вероятность развития депрессии, легко идентифицируется и представляет собой психологический процесс, поддающийся управлению (Topper et al., 2010), Топпер и др. (2010) недавно привели убедительные доводы в пользу лечения, которое направлено непосредственно на руминацию как потенциальный подход к предотвращению возникновения депрессии. Кроме того, благодаря доказательствам того, что руминация является трансдиагностическим процессом, ее определение в качестве мишени также способно помочь предотвратить тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и злоупотребление психоактивными веществами, а также алкоголем.
Рандомизированное исследование, сравнивающее групповые и интернет-версии СРКПТ, показало, что обе адаптации СРКПТ были эффективными по сравнению с контрольными группами для снижения депрессии, тревоги, беспокойства и руминации у молодых людей, отобранных в связи с их предрасположенностью к беспокойству и руминации, в проекте профилактического вмешательства высокого риска, проведенном в Амстердаме (n = 251, команда проекта: профессор Томас Эринг, профессор Пол Эммелькамп, доктор Морис Топпер, профессор Эд Уоткинс; при поддержке ZonMW, финансирование главного исследователя, профессора Томаса Эринга; см. Topper et al., 2016). Для этого исследования была произведена выборка как мужчин, так и женщин в возрасте 1521 года с повышенными показателями беспокойства и руминации, но без текущего эпизода большого депрессивного или тревожного расстройства. Их рандомизировали в интернет-версию СРКПТ и групповую СРКПТ или контрольную группу листа ожидания, а далее за ними наблюдали в течение 12 месяцев. Анализ назначенного лечения показал, что обе версии интервенции СРКПТ значительно снизили беспокойство и руминацию (контрольная величина эффекта d Коэна = 0,530,89), а также уровень симптомов тревоги и депрессии (d Коэна = 0,360,72) при постинтервенции, по сравнению с контрольной группой листа ожидания. При этом эффект сохранялся на протяжении одного года наблюдений. Ни по одному из полученных результатов не выделялись различия между групповой и онлайн-версиями СРКПТ. Интервенции также привели к значительно более низкому 1-летнему уровню заболеваемости большим депрессивным расстройством (групповая интервенция 15,3 %, интернет-интервенция 14,7 %) и ГТР (групповая интервенция 18 %; интернет-интервенция 16 %) по сравнению с листом ожидания (32,4 и 42,2 % соответственно). Однако эти результаты основаны на ситуационных отрывках из хорошо зарекомендовавших себя показателей самоотчетов, а не на структурированных диагностических интервью. Для подтверждения результатов по предотвращению депрессии необходима дальнейшая репликация с использованием диагностических интервью. Тем не менее приведенные результаты служат доказательством принципа, согласно которому руминация увеличивает риск возникновения большого депрессивного расстройства и ГТР, с учетом показателей заболеваемости в группе людей без лечения с повышенным уровнем беспокойства/руминации относительно населения в целом. Результаты также подтверждают, что СРКПТ может быть эффективной интервенцией для уменьшения беспокойства и руминации и что она способна эффективно применяться как в групповом, так и в интернет-форматах. Более того, полученные данные согласуются с трансдиагностической гипотезой руминации, поскольку ее выбор в качестве мишени снижает и депрессию, и тревожность.
Серия случаев индивидуального очного СРКПТ для ПТСР
Версия СРКПТ использовалась и для борьбы с хроническим ПТСР среди молодых людей, переживших геноцид 1994 года в Руанде (Sezibera, Van Broeck & Philippot, 2009). Обоснование использования СРКПТ в данной популяции заключается в том, что руминация была определена как основной фактор сохранения ПТСР (Michael, Halligan, Clark & Ehlers, 2007), в соответствии с ее предполагаемой трансдиагностической ролью. В этом исследовании все участники были сиротами в результате геноцида в Руанде в 1994 году и соответствовали критериям ПТСР, оцененным по шкалам самооценки через 11 лет после геноцида и снова через 13 лет после геноцида, что указывает на то, что ПТСР носило хронический характер. Лечение проходили 22 человека в возрасте 1518 лет (54,5 % женщины). Оно включало в себя элементы из СРКПТ, такие как психообразование и ФА руминации, а также словесное воздействие на травмирующие воспоминания. Лечение продолжалось 10 еженедельных сеансов с максимальной длительностью два часа. Интервенция сопутствовала снижению симптомов ПТСР, при этом успешные результаты сохранялись в течение двух месяцев наблюдения. Несмотря на то что это неконтролируемое исследование, которое следует интерпретировать с осторожностью, получены дополнительные доказательства того, что определение руминации в качестве мишени может иметь трансдиагностическую пользу.
Групповая СРКПТ для резидуальной депрессии
Еще одно независимое исследование (Teismann et al., 2014) подтвердило, что групповая СРКПТ улучшила депрессивное настроение и уменьшила руминацию относительно состояния находящихся в листе ожидания пациентов с резидуальной депрессией. При этом хорошие результаты в лечения сохранялись в течение одного года наблюдений. В рамках данного РКИ 60 пациентов с резидуальной депрессией участвовали в групповом лечении СРКПТ, включавшем в себя элементы как СРКПТ, так и метакогнитивной терапии, в сравнении с пациентами из группы контроля, находившимися в списке ожидания терапии. Групповая СРКПТ превзошла группу из листа ожидания (показатели ремиссии 42 % против 10,3 %), при этом эффект сохранялся в течение одного года. Данное исследование независимой исследовательской группы дает важное подтверждение потенциальных преимуществ СРКПТ.
Сравнение СРКПТ с другими методами лечения
КПТ депрессии
Несмотря на растущее число доказательств того, что руминация является важным механизмом при депрессии, оригинальная КПТ депрессии (Beck et al., 1979) не была сфокусирована непосредственно на подробном изложении метода лечения руминации. В основополагающей книге 1979 года «Когнитивная терапия депрессии» руминации упоминаются вскользь, но конкретных разработок, как с ней бороться, нет. Видимо, исходя из предположения о том, что многократного оспаривания негативных мыслей было бы достаточно.
Клинический опыт, накопленный моими коллегами и мной в нашей клинике в ходе лечения пациентов с хронической депрессией при выраженной склонности к руминативному мышлению за последние 20 лет, позволил сделать вывод о том, что классический подход КПТ депрессии (Beck et al., 1979) иногда может быть эффективным, но он имеет ряд ограничений и трудностей.
Во-первых, фокусирование на процессе изменения мыслей не является эффективным при работе с сильным и привычным потоком негативных мыслей, характерных для депрессивной руминации. Попытка остановить одну мысль не препятствует всему потоку руминации, потому что за первой негативной мыслью просто следует другая из общей цепочки, часто в виде мысли «Да, но».
Клинический опыт использования классического подхода КПТ с пациентами, которые руминируют, может напоминать попытку остановить водопад, поймав одну каплю воды зараз. Трудность изменения руминации полностью согласуется с ее концепциями как привычного ответа (Nolen-Hoeksema, 1991). Ведь привычки, как утверждается, трудно изменить, меняя убеждения. Наш опыт показал, что диспутирование мысли может быть полезным при руминации, но только в двух конкретных обстоятельствах: когда пациент улавливает начало цепочки руминативных мыслей и пресекает ее в зародыше. И в качестве альтернативы, если пациенты осознанно практиковали диспутирование мыслей, так что оно само по себе стало привычкой и могло вытеснить привычку к руминативному мышлению.
Во-вторых, диспутирование мысли как таковое может стать еще одним триггером для руминации. Например, как только вы успешно продиспутировали доказательство отрицательной автоматической мысли у пациента с депрессией, он может затем остановиться на мысли «Почему я не мог сделать это раньше?», или: «Почему я такой глупый?». Тогда цикл повторяющегося мышления прекращается и возобновляется снова.
Мы предположили, что для эффективного лечения руминации пациентам может быть лучше отстраниться от самого мыслительного процесса, а не от какой-либо отдельной мысли.
В-третьих, с пациентами, имеющими выраженную склонность к руминативному мышлению, любая форма обсуждения и спора может перейти в обсуждение того, что произошло и что это может означать для пациента. Когда так происходит, легко попасть в ловушку руминирования вместе с пациентом, где последовательности негативного мышления неоднократно и подробно обсуждаются без каких-либо терапевтических изменений. Пациенты, которые руминируют, тоже испытывают сильную потребность размышлять и разговаривать о причинах, смыслах и последствиях их симптомов и трудностей. Подобные размышления и разговоры могут с легкостью стать фокусом терапевтической сессии, когда каждую неделю пациент еженедельно вспоминает о новых трудностях, которые можно обсудить. Одним из показателей такого «коруминирования» является осознание того, что значительная часть терапевтической сессии прошла без какого-либо ощущения прогресса. Таким был и мой собственный опыт лечения нескольких первых пациентов с выраженной склонностью к руминации. У нас часто проходили интересные и увлекательные обсуждения серьезных проблем из жизни пациента и того, что они могут значить, но терапевтический прогресс был очень скромным, и симптомы не улучшились.
Результаты исследования показывают, что стандартные интервенции КПТ менее эффективны при лечении депрессии у пациентов с повышенной склонностью к руминированию по сравнению с пациентами, имеющими незначительный уровень руминирования (Ciesla & Roberts, 2002; Schmaling et al., 2002). Кроме того, на сегодняшний день нет никаких доказательств РКИ, что стандартная КПТ способна уменьшить руминации[4].
СРКПТ использует стандартные подходы, организацию и компоненты КПТ, такие как структурированный формат; фокусировка на том, что происходит здесь и сейчас; совместный эмпирицизм, определение повестки дня, использование обратной связи и резюме, домашние задания, метод направляемых открытий и поведенческие эксперименты. Однако, как говорилось выше, имеют место поправки и отклонения от стандартного протокола КПТ.
Поведенческая активация
Появляются интервенции, которые определяют в качестве своей мишени непосредственно руминацию в отличие от классической КПТ, хотя прямых доказательств их эффективности в снижении руминации все еще нет. Первоначально поведенческая активация (ПА) была одним из компонентов полного курса КПТ-интервенций, состоящего из мониторинга активности и планирования активности. Исследование, сравнивающее различные компоненты КПТ, показало, что ПА в отдельности была так же эффективна для снижения симптомов, как ПА плюс диспутирование мыслей и как полный протокол КПТ (Gortner, Gollan, Dobson & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996). В результате ПА преобразовали в самостоятельное лечение, с акцентом на понимание функции и контекста, в котором возникает депрессия, и определяющее избегающее поведение при депрессии в качестве мишени (Martell et al., 2001).