Например, Алдао и соисследователи (Aldao et al., 2010), опираясь на данные 114 исследований, изучили взаимосвязи между стратегиями регуляции эмоций, включая руминацию и симптомы психопатологии при тревожности, депрессии и расстройствах, связанных с пищевым поведением и употреблением психоактивных веществ. Было обнаружено сильное воздействие руминации во всех психопатологиях. Более того, два крупномасштабных лонгитюдных исследования показали, что параллельные и проспективные ассоциативные связи между симптомами тревоги и депрессии объясняются руминацией (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011). В других исследованиях руминация проспективно предсказывала злоупотребление психоактивными веществами (Nolen-Hoeksema et al., 2007; Skitch & Abela, 2008), злоупотребление алкоголем (Caselli et al., 2010) и расстройства пищевого поведения (Holm-Denoma & Hankin, 2010; Nolen-Hoeksema et al., 2007) после проведения контроля за исходными симптомами. Nolen-Hoeksema et al. (2007) изучили связь между руминацией и симптомами депрессии, булимии и злоупотребления психоактивными веществами у 496 девушек-подростков, наблюдавшихся проспективно в динамике. Руминация предсказывала увеличение симптомов булимии и злоупотребления психоактивными веществами в будущем, а также начало большого депрессивного расстройства, переедания и злоупотребления психоактивными веществами. Эти свидетельства указывают на то, что руминация сильный кандидат на рассмотрение в качестве трансдиагностического процесса, способствующего психопатологии.
В соответствии с принципами трансдиагностического подхода (Harvey et al., 2004) нацеливание на руминацию может, таким образом, иметь дополнительное преимущество в отношении коморбидных проявлений. В конечном итоге пациент, обращающийся за помощью при депрессии, в действительности чаще всего страдает от множественных расстройств, то есть двумя или более сопутствующими состояниями. Как правило, такие пациенты сталкиваются и с тревогой, и с депрессией. Наблюдается высокий уровень такой коморбидности. Двенадцатимесячные показатели коморбидной тревоги и/или депрессии оцениваются в 4080 % (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005).
На практике это значит, что основное решение, которое следует принять практикующим врачам, относительно способа лечения коморбидности. Как терапевт, вы, несомненно, часто наблюдали пациентов с целым комплексом разных симптомов и проблем. Кроме того, одним из ваших первых и зачастую тяжелейших решений является определение того, какую проблему или расстройство стоит выбрать в качестве первоочередной мишени. Если у пациента присутствует и социальная тревога, и депрессия, нужно ли сфокусироваться сначала на лечении социальной тревоги или на депрессии? Сегодня мы не располагаем хорошим эмпирическим руководством для этой крайне распространенной ситуации. Большинство наших моделей терапии, например когнитивно-поведенческие методы лечения, фокусируются на отдельных диагнозах, свидетельствующих о худших результатах для пациентов с коморбидностью.
Использование трансдиагностически сфокусированного лечения, которое способствует снижению множественных эмоциональных расстройств одновременно, может быть способом решения проблемы коморбидности. Один из подходов заключается в создании комплекса лечения, которое имеет ряд терапевтических компонентов, объединенных вместе, с целью устранить множественные расстройства. Лучшим примером данного подхода является Унифицируемый протокол для трансдиагностического лечения эмоциональных расстройств, разработанный Дэвидом Барлоу и соисследователями (Barlow, Allen & Choate, 2004; Wilamowska et al., 2010). Этот подход включает в себя все общие элементы различных методов КПТ тревоги и депрессии, соединяя их в единый комплекс. Например, такое лечение предполагает снижение избегания с воздействием внешних раздражителей, вызывающих опасения и интероцепции, увеличение поведенческой активации (ПА) и оспаривание мыслей. Предварительные данные указывают на то, что данный подход может принести пользу (Wilamowska et al., 2010). Аналогичным образом комплексы трансдиагностического лечения расстройств пищевого поведения были успешно разработаны Кристофером Фэрберном и соисследователями (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003).
Альтернативный подход к трансдиагностическому лечению, предложенный Гарвеем и соисследователями (Harvey et al., 2004), а также Мэнселлом, Харви, Уоткинсом и Шафраном (2008), заключается в выявлении трансдиагностических механизмов, влияющих на множественные расстройства, а затем их определении в качестве мишени. Утверждалось, что трансдиагностический подход к лечению может дать эффективные средства для решения проблемы коморбидности. Мэнселл и др. (2008) предложили несколько потенциальных преимуществ лечения, сфокусированного на выявленных трансдиагностических процессах. Во-первых, оно потенциально позволяет нам сопоставлять интервенции со специфическими уязвимостями и процессами, релевантными для конкретного человека. Например, если была произведена оценка его состояния и установлено, что он сильно подвержен руминированию, было бы разумно выбрать элементы лечения, которые снижают руминирование. Во-вторых, оно непосредственно нацелено на фундаментальные активные механизмы, а не на кластеры симптомов, что, как предполагается, само по себе повышает эффективность лечения (Barlow, 2004; Sanislow et al., 2010). В-третьих, оно дает возможность гибко подходить к лечению, которое может применяться при различных проявлениях, включая коморбидность. Действительно, такое трансдиагностическое лечение обладает потенциалом для более мощных интервенций, которые лучше решают проблему коморбидности, чем лечение, основанное на постановке диагноза или расстройствах (Mansell et al., 2008).
Поскольку установлено, что руминация играет причинную роль в возникновении как тревоги, так и депрессии, есть веский повод выбрать ее в качестве фокуса трансдиагностического вмешательства (Topper, Emmelkamp, & Ehring, 2010). Успешное снижение руминации должно уменьшить и тревогу, и депрессию. Лечение, описанное в этой книге, одна из первых попыток разработать и оценить трансдиагностические интервенции. Важно отметить, что до настоящего времени данная терапия оценивалась в РКИ только для лечения острого эпизода или предотвращения рецидива депрессии. Тем не менее теоретическое и трансдиагностическое обоснование интервенции в отношении руминации указывает на то, что оно должно предусматривать терапевтический модуль, который следует использовать для включения в психологические интервенции при других расстройствах, таких как повторяющиеся негативные мысли, в том числе ГТР, ПТСР и социальная тревога.
Резюме сфокусированной на руминации когнитивно-поведенческой терапии депрессии
Прежде чем подробно рассмотреть принципы, обоснование и методы сфокусированной на руминации когнитивно-поведенческой терапии (СРКПТ), я кратко опишу ее компоненты и приведу сравнение с существующими психологическими методами лечения депрессии. СРКПТ представляет собой специально подготовленную КПТ, обычно состоящую из 12 отдельных сеансов, проводимых еженедельно или один раз в две недели.
Теоретически терапия основана на экспериментальном исследовании, показывающем наличие различных конструктивных и неконструктивных форм руминации (Watkins, 2008). Оно свидетельствует о том, что существуют разные стили руминации, с разными функциональными свойствами и последствиями: полезный, характеризующийся конкретным, ориентированным на процесс мышлением, и бесполезный, маладаптивный, характеризующийся абстрактным, оценочным мышлением (Treynor et al., 2003; Watkins, 2004a; Watkins & Baracaia, 2002; Watkins & Moulds, 2005; Watkins & Teasdale, 2001, 2004). Основываясь на этих результатах, следует сказать, что терапия предназначена обучать людей переходу от неконструктивной руминации к конструктивной, используя функциональный анализ (ФА), эмпирические и визуальные упражнения, а также поведенческие эксперименты. ФА подход, направленный на определение функций и контекстов, при которых происходит желаемое и нежелательное поведение и, таким образом, поиск способов систематического увеличения или снижения поведения, являющийся мишенью анализа. ФА сфокусирован на изучении изменчивости и контекста поведения в рамках личного опыта человека, а также на его использовании для управления интервенциями.
Названные адаптации отличают СРКПТ от стандартной КПТ депрессии (Beck et al., 1979), которая фокусируется на корректировке содержания отдельных мыслей, делая акцент на непосредственном изменении процесса мышления. Несмотря на то что СРКПТ все же основана на основных принципах и методах КПТ депрессии (Beck et al., 1979), например, таких, как совместный эмпиризм, сократовский диспут, поведенческие эксперименты, она включает в себя несколько новых дополнительных элементов.
Во-первых, она сочетает функционально-аналитический и контекстуальный подходы, разработанные в методе поведенческой активации (ПА) в результате компонентного анализа КПТ (Addis & Martell, 2004; Jacobson et al., 1996; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell, Addis & Jacobson, 2001). Данный подход основан на представлении о том, что руминация усвоенное привычное поведение, которое развилось через негативное подкрепление. СРКПТ включает в себя функционально-аналитические и контекстуальные принципы и техники ПА (Martell, 2003), но непосредственно и исключительно сфокусирована на руминации. В пределах ПА СРКПТ руминация концептуализирована как форма избегания, и ФА используется для формирования более адаптивного поведения.
Во-вторых, СРКПТ использует оспаривание мысли в гораздо меньшей степени, чем стандартная КПТ. Сократовский диспут в СРКПТ, как правило, фокусируется не на доказательствах и точности мышления или на создании альтернативных интерпретаций, а скорее на функциях, целях и полезности мыслей и поведения. Основное внимание уделяется закономерности и последовательности мыслей, а не смыслу отдельных мыслей. Подобный сдвиг в фокусировке обладает таким преимуществом, что позволяет избегать риска разногласий и споров с пациентами о значении и интерпретации мыслей, событий, ситуаций.
В-третьих, ключевым инновационным элементом в рамках СРКПТ является фокусировка на переходе стиля обработки информации в мышлении пациента от неконструктивных форм мышления к более конструктивным, формам мышления с использованием ФА, воображения и экспериментальных подходов. СРКПТ применяет ФА, желая помочь людям понять, что их руминации о негативном персональном опыте могут быть полезными или бесполезными, а также обучить их тому, как перейти к более адаптивному стилю мышления. Кроме того, пациенты используют направленные образы для воссоздания предыдущих психических состояний, когда был задействован более адаптивный стиль мышления, например воспоминания о полном поглощении деятельностью (например, «потоковый» или «пиковый» опыт). Переход к таким состояниям идет вразрез с руминацией.
Эмпирическое доказательство
СРКПТ рассматривалась в трех клинических исследованиях: серии индивидуальных СРКПТ для пациентов с резидуальной депрессией (Watkins et al., 2007); РКИ индивидуальной СРКПТ для пациентов с резидуальной депрессией (Watkins et al., 2011, финансируется Национальным альянсом по исследованиям шизофрении и депрессии [NARSAD]) и РКИ группы СРКПТ и СРКПТ на основе интернета для снижения и предотвращения депрессии в группе молодых людей с высоким риском, отобранных из-за наличия у них повышенного уровня беспокойства и руминации (Topper, Emmelkamp, Watkins & Ehring, 2014). Кроме того, проводились исследования обучения конкретности, которая является составным элементом комплекса лечения СРКПТ (Watkins et al., 2012; Watkins Baeyens & Read, 2009, финансируется Советом по медицинским исследованиям Великобритании). Во всех названных клинических исследованиях оценки результатов лечения были положительными, указывая на то, что СРКПТ и его компоненты эффективны для уменьшения руминации и депрессии. В данном разделе резюмируется каждое из упомянутых исследований.
Серия индивидуальных очных СРКПТ для резидуальной депрессии
В серии случаев было рассмотрено 12 еженедельных 60-минутных сеансов СРКПТ для 14 последовательно набранных пациентов, удовлетворяющих критериям резидуального депрессивного расстройства, резистентного к терапии (Watkins et al., 2007). Лечение привело к значительным улучшениям депрессивных симптомов и коморбидных расстройств: среднее снижение на 20 пунктов по шкале депрессии Бека; величина эффекта для отдельного субъекта до лечения и после (d Коэна) 2,5; 50 % пациентов, достигших полной ремиссии от депрессии, и снижение на 71 % в диагнозах коморбидных оси I. Важно отметить, что СРКПТ значительно уменьшила самоотчетную руминацию, с уровнем руминации до лечения, эквивалентным тому, который был обнаружен у пациентов с депрессией в настоящее время, но диапазон баллов после лечения эквивалентен уровню руминации, наблюдаемому у участников, никогда не страдавших депрессией. Данное исследование предоставляет первоначальные доказательства того, что СРКПТ может стать эффективным средством для лечения депрессивных руминаций и что она может бороться как с депрессией, так и с коморбидными расстройствами.
Фаза II РКИ индивидуальной очной СРКПТ для резидуальной депрессии
Исследование (Watkins et al., 2011) одобрено Национальной службой здравоохранения Южного Лондона и Комитетом по этике исследований Модсли и проведено в группах психиатрической помощи и службах психологического лечения в Юго-Восточном Лондоне и Девоне (Великобритания). Пациенты, которые принимали участие в исследовании, были направлены в амбулаторные службы в связи с депрессией и/или находились в листе ожидания психологической терапии. Кроме того, они соответствовали критериям включения и дали письменное информированное согласие на участие, были случайным образом распределены на лечение обычной (TAU) или TAU плюс СРКПТ. TAU состояла из назначения антидепрессантов и амбулаторного лечения. Рандомизация была выполнена сторонним исследователем с использованием сгенерированных компьютером случайных чисел и стратифицирована в соответствии с полом и продолжительностью индексного эпизода большого депрессивного расстройства. Оценку участников производил исследовательский персонал, находившийся в неведении относительно назначенного лечения в ходе базового оценивания при поступлении и повторного через шесть месяцев.