Голос симптома
Диагноз в медицине ранее всегда воплощал свернутый план лечения. Чтобы совершить вмешательство, врач должен был ориентироваться в том, что происходит с его пациентом. Считалось, что в большинстве случаев нужно установить причину, и тогда устраняя причину воздействия, мы влияем на последствия воздействия болезнетворного фактора. Подобной логикой руководствовался когда-то и знахарь. Чтобы понять причину воздействия, знахарка в полночь растапливала воск церковных свечей и выливала его в воду. Воду она выливала в отхожее место, а восковой отливок начинала толковать, стараясь разглядеть фигуры стекающего воска. Если видела остроконечные части, она предполагала, что порчу навел мужчина, если были круги и полумесяцы, то, скорее всего это сделала женщина. Иногда, подключив воображение, она пыталась увидеть в отливке какую-либо сцену или ситуацию, она делилась этим открытием со своим клиентом, а дальше, применяя метод «холодного чтения», отмечала, какие именно гипотезы совпали с переживаниями и внутренними объяснительными моделями собственного страдания самого клиента. А клиенту становилось легче от того, что происходящее с ним приобрело объяснение и смогло быть выражено.
При нынешнем объеме знаний интепретации стали значительно точнее, причинно-следственные связи удалось выявить, изучить и доказать. С развитием естественных наук причины некоторых болезней удалось визуализировать, например, были найдены ранее невидимые возбудители инфекционных болезней. Бактерии, вызывавшие тяжелые инфекционные болезни, стали видимы под микроскопом. Методом проб и ошибок, были изучены эффекты химических соединений, существующих в живой природе. Так, при изучении грибов были открыты продукты их жизнедеятельности, названные впоследствии антибиотиками. Они мешали бактериям развиваться, приводили к их гибели, что сопровождалось видимым и быстрым клиническим улучшением состояния больного. Этот принцип поиска порождающего расстройства агентапатогенной причины был распространен на область всей медицины. Патогенными причинами стали восприниматься внешние воздействия и механические причины, нарушающие функционирование органа, в различных сферах, от хирургии и неврологии до эндокринологии и гинекологии. В фокусе внимания врачей находились патогенетические механизмы, процессы, приводящие к болезни.
Классификации болезней выстраивались по этиопатогенетическому принципу нахождения общих механизмов развития заболеваний. Причины некоторых психических расстройств были найдены, описаны и четко установлены. Так, были подробно описаны последствия черепно-мозговых травм, психических расстройств вследствие инфекционных болезней. Но механизмы развития множества психических расстройств, к сожалению, не установлены до сих пор, их поиск продолжается. Психоаналитически ориентированные психиатры принялись искать истоки психических расстройств в особенностях развития пациента, динамике его переживаний, подчеркивая, что для развития ряда расстройств патогенной является сама ситуация, а их психическое страдание становится результатом нарушенной попытки адаптации к меняющейся ситуации жизни. Именно тогда и возникла классификация психогенных расстройств, в частности неврозов, построенная на поиске общих патогенных психогенетических механизмов развития. Однако в соответствии с представлениями того времени, когда они разрабатывались.
Считалось, что ведущим механизмом развития неврозов становится внутриличностный конфликт. Часть личности старается жить по инерции, сохранить привычный способ жизни и конфигурацию системы отношений, в то время как другая часть стремится изменить ситуацию, отвечая вызовам окружающей действительности. Именно в первой половине двадцатого века были заложены основы современной, ориентированной на поиск причин (патогенетической) психотерапии. Заложены основные принципы психологической терапиивмешательства в ход и содержание психических процессов с помощью разговора, поведенческого моделирования, психологического анализа фантазий и работы с воображением.
В середине прошлого века тяжелые психические расстройства пытались также лечить успокоительными средствами, влияя на симптоматику, но, по-прежнему не очень понимая причин. Затем были открыты нейролептикивещества, позволяющие снять психомоторное возбуждение. Однако, помимо этого, их применение приводило к ослаблению выраженности бреда и галлюцинаций у психотических пациентов, что сделало их поведение более управляемым и упорядоченным. Примерно в это же время случайным образом было установлено, что у людей, получающих противотуберкулезный препарат, повышается настроение.
Таким образом случайно были открыты антидепрессанты, и тогда же на опыте подтвердилась гипотеза, что симптомы депрессии связаны с обменом медиаторов-катехоламинов (серотонин, дофамин, норадреналин). В психиатрии началась эра психофармакологии. Впоследствии, эта гипотеза была подтверждена методами инструментального и биохимического исследования, и сфера применения антидепрессантов расширилась. Было установлено, что они не только повышают настроение (тимоаналептический эффект), но и успешно снижают тревогу у большинства пациентов, регулируют вегетативную деятельность, и уже тогда эти препараты стали применять достаточно широко у людей с затяжными невротическими состояниями. Эффект достигался достаточно быстро (в течение 68 недель), и в ряде случаев стойко сохранялся.
Но эта революция имела и негативный эффектпсихосоциальные направления в области психиатрии стали сокращать, меньше финансировать, были свернуты некоторые программы в области психотерапии. Научные исследования в области психиатрии финансировались в основном фармакологическими компаниями, которые стали зарабатывать огромные деньги и реинвестировать их снова в разработку новых лекарственных средств. Ученые, действовавшие в области психиатрии, стали скрыто финансироваться фармкомпаниями, активно поддерживая распространение их продукции. Например, в постсоветский период личные доходы университетской профессуры определялись не мизерными зарплатами в бюджетной сфере, и не собственной консультативной деятельностью, но в большей степени вовлеченностью в клинические исследования эффективности того или иного препарата. Кто платит, тот и заказывает музыку в ресторане.
Так и в психиатрии стали звучать преимущественно фармакологические ноты, и среди научных исследований преобладали те, которые отражали интересы фарм-лобби. Стоит отметить, что психофармакотерапия гораздо быстрее давала выраженный клинический эффектослабление симптоматики, прежде всего уменьшение выраженности негативных эмоций (тоски и тревоги). Правда этот эффект не очень стойкий, особенно в случае невротических и личностных расстройств, связанных с напряжениями в системе отношений, но вполне соответствующий задачам социальных посредников (страховых компаний, регулирующих органов государственных систем) и самого невроза пациента, пытающегося избежать осознавания внутриличностной конфликтности. Невротическое стремление сохранить субъективную зону комфорта в проблемной ситуации поддерживает у человека желание не знать, не переживать, и не замечать болезненных аспектов реальности.
Эмоциональные расстройства являются результатом не одной единственной причины, а уникального сочетания множества факторов. В частности, удалось понять, как длительный стресс влияет на биохимию и психофизиологию мозга. Хотя некоторые психиатры продолжали во всем винить исключительно биологию, путая предрасположенность с причиной. Сведение причин расстройства исключительно к биологическим проблемам, позволяет некоторым людям, налепив на себя ярлык психически больного, избавиться от необходимости совершать неприятные жизненные выборы, сохраняя теплый комфорт привычного болота, в которое превратилась их жизненная ситуация (неудовлетворяющие близкие отношения, нелюбимая работа, подвешенное состояние).
Такие люди очень часто любят называть себя больными и искать всемогущего врача, который им обязательно поможет изменить их жизнь, но без их активного участия («доктор, сделайте мне гипноз или гельштат, когнитивка на мне не работает»). Из позиции "тяни-толкая" помочь таким людям очень сложно. Их страдание имеет условно выгодную сторону, эта выгода мешает им самим, но принятие ответственности пугает их намного сильнее.
Мультифакториальная обусловленность означает, что ряд расстройств, в частности расстройства настроения и другие эмоциональные расстройства могут возникать вследствие сочетания ряда факторов: генетической предрасположенности, влияния семейной истории, пережитых психотравм, под влиянием стойких и слабо контролируемых стрессовых ситуаций, и в каждом случае это сочетание индивидуально. Успешное применение антидепрессантов уменьшило внимание исследователей к изучению роли психосоциальных факторов, область и формы применения психотерапии сильно сократились.
Упрощенная унификация и стандартизация вмешательств хоть и защищала от произвола некомпетентности, однако сильно ограничивала элемент творчества во врачебном искусстве. Классификации психических расстройств стали носить статистический характер, они стали кодом, шифром, по которым представители разных национальных школ психиатрии пытались договориться об обоснованности применения тех или иных препаратов в лечении, что так или иначе выгодно регуляторам, страховым и глобальным фармакологическим компаниям. Статистический принцип, принцип учета и отчетности тормозил не только само врачебное искусство, но и подлинно научный подход к проблеме психопатологии оттесняя принцип поиска субъективных причин расстройства в угоду статистическим компромиссам номенклатуры. В целом, медицинская психиатрия стала утрачивать характер искусства, постепенно превращаясь из основного метода лечения неврозов в приложение к фармакотерапии. В этом процессе сыграла свою роль система социальных надстроек, организовавших рынок страховой медицины.
Как указывал современный исследователь Скотт Миллер, медикализация психотерапии и заигрывание с системой страховой медицины постепенно заводили развитие специальности в тупик.
Известный психотерапевт, автор популярных книг по психотерапии Ирвин Ялом, в 2015 году с сожалением писал:
«Большая часть программ, часто под давлением комиссий по аккредитации и страховых компаний, предлагает обучение только краткосрочным, «эмпирически подтвержденным» видам терапии.
Они состоят из очень конкретных техник работы с четко определенными диагностическими категориями, такими как депрессия, расстройство пищевого поведения, панические атаки, биполярное расстройство, зависимости или специфические фобии.
Я опасаюсь, что такая направленность современного образования приведет к утрате целостного восприятия человека, и что гуманистический, холистический подход, которого я придерживался в работе с этими десятью пациентами, может скоро исчезнуть».
Клинический диагноз перестал быть планом лечения, становясь лишь единицей статистического учета. Врачи-психиатры стали использовать диагнозы преимущественно формально. Намечался тренд обратной биологизации расстройств настроения, игнорировались психологические и межличностные факторы. Из международных классификаций исчезли сами понятия "невроз" и "психогенные расстройства", их заменили удобными для фармакологии категориями по типу «смешанное тревожно-депрессивное расстройство». Некоторые расстройства исчезли из классификаций по причине неблагозвучности и неполиткорректности (например истерия), другие по причине неприменимости фармакологического лечения (неврастения). Были открыты механизмы, влияющие на развитие навязчивых состояний, например обсессивно-компульсивного расстройства у детей, начинающегося после простудного заболевания. Оказалось, что аутоиммунные механизмы влияют на развитие этой симптоматики в гораздо большей степени, чем стиль воспитания, семейная ситуация, и внутренние конфликты пациентов.
К сожалению, со временем практика лекарственной психиатрии стала напоминать узаконенную аддикцию (как в тексте известной песни Сергея Шнурова «Все это похоже на какую-то разводку, наркотики нельзя, но можно водку»). Например, сформировалась традиция использования антидепрессантов при любых формах эмоциональных и поведенческих расстройств без особой необходимости. Выписывать их стали врачи общей практики при первых признаках эмоциональной нестабильности. Серия расширенных подростковых суицидов, с массовыми убийствами школьников и собственных близких, в конце восьмидесятых или начале двухтысячных была совершена подростками, которые длительно принимали антидепрессанты (прозак, эффексор, симбалту). Эти препараты обладают активирующим и стимулирующим действием, но в качестве фонового побочного эффекта они избирательно снижают интенсивность эмоций вины и страха, притупляя моральные ограничения.
Развитие психотерапии в нашей стране также было сильно заторможено идеологическим давлением в этой сфере. Возрождение психотерапии состоялось благодаря врачам, работавшим в системе общемедицинской практики и встречавшим большое количество пациентов, страдавших неврозами (в СССР были сформированы ленинградская, московская и харьковская школа психотерапии). В 1975 году в советских поликлиниках появились кабинеты психотерапии, а потом, в 1985 году по приказу Минздрава СССР была введена новая врачебная специальность"врач-психотерапевт". Сферой деятельности врача-психотерапевта становились пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, зависимости, психосоматические и социально-стрессовые расстройства). Бум интереса к психотерапии на постсоветском пространстве пришелся на конец 80-х и начало 90-х годов прошлого века.
Психотерапии стали обучаться врачи всех специальностей на факультетах последипломной подготовки, а также практические психологи, в том числе из сферы образования. Были импортированы методы психотерапии и их элементы, развивавшиеся в основном на Западе. В то время как система обучения отечественной психотерапии все еще не сложилась окончательно. Хотя была предпринята серьезная, основательная, но увы незавершенная попытка разработки отечественного метода интегративной психотерапии, который старался вобрать все работающие элементы из других подходов, позволяющие помочь пациенту на основе индивидуализированного лечения. Профессиональному образованию в этой сфере не хватает системности и последовательности, развитие сферы психотерапевтического образования происходило благодаря энтузиастам из числа врачей и психологов, снизу, и не благодаря, а вопреки обременительным и часто бессмысленным ведомственным инструкциям. Но мы надеемся, что развитие этого метода продолжится.