Развитие врачебной психотерапии в нашей стране было вновь заторможено нормативными актами. В то время как на постсоветском пространстве активно развивался капитализм, общество потребления, рыночные отношения, специалистам было сложно перестроиться, они все еще ориентировались на социалистическое прошлое. Бюджетные учреждения неуклонно сокращались, а частная врачебная практика не развивалась, так как лицензировали не специалистов, а помещения, в которых они работали. К тому же сама специальность врач-психотерапевт стал напоминать сказочного «тяни-толкая» из-за возложенного объема противоречивых функций. Потому что врач работает с организмом преимущественно как с биологическим объектом, а психотерапевт работает со своим клиентом, как с субъектом, с его душевными переживаниями. По утверждению Клаудио Наранхо, психотерапия начинается как подлинное волшебство, а заканчивается как занудная бюрократия. Попытка регулировать, призванная ограничить произвол, часто становится удушающей удавкой для свободы и творчества.
Часть наших пациентов склонна делать других ответственными за собственные переживания, поэтому мы часто слышим от них новомодные ярлыки в адрес их собственных близких («абьюзер», «газлайтер», «нарцисс», «садист(ка)» и.т.п.). При рассмотрении подобных оценок важно руководствоваться принципом возможной значимости, понимая, что субъективное описание может разительно отличаться от объективной реальности.
Тонкая грань допуска к душевной жизни нарушалась и со стороны специалистов. Некоторые специалисты злоупотребляли доверием своих клиентов, втягивая их в решение собственных личных проблем и ставя терапевтические отношения с ними на службу скрытым интересам, переходя к эмоциональному использованию и душевной эксплуатации с постепенным размытием ролевых позиций (навязанная клиенту дружба и использование его возможностей для решения собственных проблем).
При этом, к сожалению, профессионального независимого экспертного сообщества, способного защитить как интересы пациента, так и интересы специалиста в нашей стране пока не сформировано, несмотря на попытки энтузиастов профессионального цеха. Поэтому деятельность врачей оценивают люди, не знакомые с содержанием психотерапии. Тогда оценка случая находится на усмотрении конкретного следователя и конкретного судьи, а не на основе профессиональной экспертизы конкретных обстоятельств. Медикализация психотерапии поощряет как произвол специалистов, позволяя им занимать более «вертикальную позицию», но и «потребительский терроризм» некоторых клиентов, безосновательно обвинявших специалистов в нанесении умышленного вреда. Стоит отметить, что судебные инстанции все же занимали более взвешенную позицию, однако ничем не ограниченные действия отдельных лиц с обеих сторон не способствовали благоприятному эмоциональному фону для развития специальности.
Из-за этих дефицитов и проблем в области практической деятельности стали доминировать психологи. Они, в отличие от врачей, оказались более активными, гибкими и ориентированными на потребности клиента, менее скованными неработающими ограничительными нормативами различных ведомств, бессодержательными бумажками и инструкциями. В контакте они чаще держались проще и человечнее, не претендуя на нимб сокровенных познаний. Именно благодаря живости психологов, удушающая хватка регуляторов-бюрократов, воспринимающих все живое потенциальным источником хаоса, не заглушила их любопытства к внутреннему миру своих клиентов. По крайней мере, пока.
Во всем мире психотерапия признана свободной и независимой профессией, дисциплиной гуманитарных наук, требующей высокого уровня теоретической и клинической подготовки. Около двадцати лет назад у нас доминировали методы психодинамического и гуманистического направлений психотерапии. Затем в страну стали проникать все новые разработки когнитивно-поведенческой терапии, отличавшейся ясной структурой и последовательностью интервенций. Наличие структуры, некоторая директивность и регламентированность интервенций очень импонируют людям, которые плохо переносят неопределенность, вызывающую у них интенсивную тревогу и недоверие.
Люди с пограничной личностной организацией нуждаются во внешней структуре, и с большим довериям относятся именно к тем методам, которые предоставляют подобную структуру и очевидную логику интервенций. Но противоречие состоит в том, что им также сложнее удерживаться в четко регламентированных рамках с большим количеством самостоятельной работы и структурированных домашних заданий. Они как бы в этом нуждаются, но получая инструкции, начинают им сопротивляться. Структурированные методы выбирают также люди прагматичные, целеустремленные, ориентированные на конечный результат, также предпочитающие структуру, логику, полагаясь на научное обоснование объяснительных моделей.
Когнитивная терапия особенно успешна там, где имеют большое значение идеаторные процессы, где доминирует автоматическое негативное, идиосинкразическое мышление. Человек попадает в ловушку переживаний, созданных собственным мышлением. За счет когнитивных искажений, построенных на ложных допущения, человек начинает переживать безвыходность там, где ситуация содержит множество выходов и возможностей. В случае тревожных расстройств доминирующими когнитивными искажениями становятся эмоциональное преувеличение (катастрофизация последствий"это ужасно, я этого не вынесу"), сверхобобщение ("все, всегда, каждый"), персонализация ("это случилось из-за меня"), черно-белое мышление (все или ничего).
Гештальт-терапевты не обязательно фокусируются на когнитивных оценках опыта, обращаясь к эмоциональному анализу, но также учитывают оценочный компонент эмоционально опыта в собственной работе. Наш опыт целостный, и взаимосвязанный, и в каждой сложной эмоции присутствует когнитивный компонент оценки (как я узнаю, что это страшно? как Вы понимаете, что это произошло из-за Вас?). В ходе сеансов гештальт-терапии мы всегда обращаем внимание клиента, на то, как искаженные оценки опыта формируют проблемные переживания. В проблемное переживание очень легко можно свалиться, сливаясь с искаженными оценками. Допустим, если мы начинаем использовать неуместное сверхобощение, мы теряем способность к критическому анализу текущей проблемной ситуации, и перестаем что-либо контролировать, чувствуя беспомощность. Автоматическое использование сверхобобщения делает нас субъективно беспомощными в ситуации, с которой нам справиться объективно по силам.
Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты проявляют творческий подход, легко импровизируют, способны вовлечь клиента в увлекательный процесс исследования собственного мышления. Некоторые, напротив, выбирают лечить протокол, а не человека, теряя гибкость и диалогический характер коммуникации, превращая процесс психотерапии скорее в натаскивание и отработку навыков. Эта манера привлекает людей, нуждающихся в структуре и направлении, ясности интервенций и ориентированных на предсказуемый результат. Однако проблемы, носящие экзистенциальный характер, сложно обрабатывать с помощью структурированных вмешательств.
Гештальт-терапию чаще выбирают люди, любящие свободу, не любящие жестких ограничений, ведомственных инструкций и моральных регламентаций, заинтересованные в эмоциональной коммуникации, предпочитающие таблицы ярким художественным образам, прозу поэтическим метафорам, ценящие отношения с другими, живость, интуитивность, удобство и чувство юмора. Иногда этот метод также выбирают люди, которые не хотят быть винтиками социального механизма еще и потому, что уже были таковыми и очень устали от выполнения ролевых задач, лишенных спонтанности и творчества. Их невротическое напряжение и без того связано с регламентами и структурами, им хочется сместить собственное внимание от результатов жизнедеятельности к процессу, способности получать наслаждение в процессе самой жизни. Они нуждаются в человеческом контакте и предпочитают интуитивно-понятные методы с минимальной регламентацией. Есть люди, предпочитающие неспешность, внимательность к собственной подсознательной и фантазийной активности, любящие глубину анализа, они могут предпочитать разновидности психоаналитической терапии, которая при помощи интерпретаций дает возможность переосмыслить содержание собственных фантазий и страхов.
Людиразные по своей сути, отличные по своей типологии, выбирают то, что больше соответствует их природным склонностям и предпочтениям. Моральные принципы метода сформулировал в своем классическом учебнике по техникам гештальт-терапии чилийский психиатр, гештальт-терапевт и философ Клаудио Наранхо:
Жить сейчас: концентрироваться на настоящем, а не прошлом и будущем.
Жить здесь: иметь дело с тем, что есть, а не с тем, чего нет.
Не давать воли воображению: воспринимать реальность.
Прекратить ненужное обдумывание; лучше пробовать и видеть.
Выражать, а не манипулировать, объяснять, оправдывать, судить.
Отдаться неприятному и болезненному как удовольствию; не ограничивать сознание.
Не принимать других «долженствований», кроме своих собственных: «Не сотвори себе кумира».
Будь полностью ответствен за свои поступки, чувства, мысли.
Будь таким, каков ты есть.
В группе создателей гештальт-терапии были практикующие психиатры того времени, и они подчеркивали философский и общегуманитарный характер метода, необходимость выхода за пределы узких лечебных задач, для разрешения жизненных проблем человека. С этой целью они стремились к интеграции работающих техник, поощряя опору на практическую значимость в работе с переживаниями (атеоретический эмпиризм).
Для применения гештальт-терапии в клинической практике необходимо профильное образование специалиста в этой области. В настоящее время таким критериям соответствуют врачи-психотерапевты и клинические психологи. Для допуска к работе с клинической проблематикой, в частности неврозами, для практических психологов необходимо прохождение дополнительной профильной специализации в области клинического применения гештальт-терапии.
Целью гештальт-терапии является восстановление целостности, развитие навыков творческого приспособления в текущей жизненной ситуации. Если мы движемся верным курсом в психотерапии, способность к самопониманию растет, а беспокоящие симптомы и переживания ослабевают. Но ослабление или устранение симптоматики не является конечным пунктом терапевтического процесса, пациент (пассивный потребитель помощи), превращается в клиентаактивного заказчика процесса изменений. В начале психотерапии пациентпассивный страдалец, ищущий помощи. Он приносит симптомы, перечисляет их, хочет избавиться. Но он не совсем представляет в чем его личный вклад в формирование этих симптомов, и ему мало понятна роль разговора в устранении симптомов. В процессе разговора о том, как симптомы появляются и в каком контексте проявляются, у человека появляется понимание ответственности за происходящее, его внимание переключается с самих симптомов на ситуации, которые приводят к их возникновению. Он начинает видеть повторяющиеся закономерности. Фокус терапии постепенно смещается в сторону актуальных отношений и потребностей клиента, связанных с личностным ростом. Сейчас это довольно «затертая» формулировка, значение которой от частого употребления стало обесцениваться. Но это не отменяет сути. Этапы психотерапии описывает наш коллега, Г.И. Малейчук [12]:
1 уровень. Клиент бегает по кругу, не осознавая, что это круг. Он воспроизводит в своей жизни одни и те же проблемыпостоянно наступает на одни и те же грабли и искренне удивляется, как он оказался в этой ситуации.
2 уровень. Клиент догадывается, что он бегает по кругу, но не знает, как из него вырваться. Он начинает понимать, что «уже где-то видел эти грабли»
3 уровень. Клиент знает, что бегает по кругу, знает где может прервать этот круг, но его еще многое удерживает от этого привычка, страх, стыд и.т.д. Клиент не просто догадывается о своих граблях, он хорошо знаком с ними, но расстаться с ними не может.
4 уровень. Клиент предпринимает попытки вырваться за пределы круга, рискуя, экспериментируя, получая новый опыт, его желание вырваться из заколдованного круга сильнее, чем страх.
Невротические симптомы подвигают нас к осознаванию личностных дефицитов. Чего мы не умеем? Что лежит в основе наших проблем? Нам трудно понимать себя? Трудно строить отношения? Сложно делать их взаимными? Сложно понимать других людей? Трудно разрешать конфликты? Сложно управлять эмоциями? Все эти «проблемные места» нашей личности нуждаются во внимательном исследовании и развитии. Некоторые наши проблемы вызваны тем, что мы научились что-либо делать очень хорошо, но это создало перекос в наших отношениях и нашей жизни. Каждый невроз содержит в себе переразвитую склонность. Например, избыточная старательность помогает добиваться успехов в работе, но лишает человека радости и удовольствия спонтанности, способность нравиться людям и привлекать их внимание обеспечивает признание и одобрение со стороны других людей, но становится источником раздражения окружающих, затрудняя собственное развитие, постоянная мягкосердечность и добродушие приводит к накоплению душевных травм, поощряет злоупотребление и ранит доверие самого человека. Первичной лабораторией исследования того, как проблемные места проявляются в контакте, являются рабочие отношения с терапевтом, а затем, при необходимости, и групповая терапия. Это не бесконечный процесс, но он требует времени. Если в процессе психотерапии обнаруживаются стойкие личностные паттерны, то ожидать перемен можно в течение одного до трех лет. При относительно «свежих» неврозах личностные изменения происходят гораздо быстреев течение примерно двадцати сессий с регулярностью один-два раза в неделю (что занимает примерно полгода). А в некоторых случаях может быть достаточно одной или двух консультаций для ориентировки в текущей ситуации.
Психотерапевтический диагноз это набор рабочих гипотез, которые обсуждаются с клиентом при исследовании его переживаний, и любые вмешательства в психотерапии осуществляются на основе добровольного информированного согласия. Мы не можем сделать ничего хорошего и полезного с клиентом без клиента. Поэтому между нами заключается устный или письменный контракт, на основе которого создается рабочая рамка для эффективной работы. В этом работа психотерапевта гораздо ближе по ролевой позиции к работе тренера, инструктора, репетитора, чем к работе врача. Клинический диагнозэто лишь одно из измерений психотерапевтического диагноза, он служит подспорьем в оценке природы его эмоционального страдания. Ведь невротические страдания в основном замешаны на материале собственных фантазий клиента, он беспокоится о том, чего никогда не произойдет, но вероятностно возможно. И автор этих фантазийсам клиент является самым главным экспертом в понимании и толковании собственного опыта.