Лимфатические сосуды и узлы
Главная миссия женской груди выкормить потомство, и в этом ее усердию можно позавидовать. За время кормления одного малыша (в среднем это продолжается 18 месяцев) молочные железы вырабатывают около 500 литров молока{2}. Мы еще поговорим об этом в главе о грудном вскармливании.
Такой метаболизм требует огромного притока питательных веществ из крови и удаления продуктов обмена через лимфатическую систему. Поэтому вся молочная железа пронизана сетью крошечных трубочек лимфатических сосудов. Каждый из них транспортирует жидкость к «очистительным станциям» лимфоузлам. В молочной железе есть собственные лимфоузлы (на УЗИ их называют интрамаммарными). До 90 % всей лимфы, которая оттекает от молочной железы, фильтруют лимфоузлы, расположенные в подмышке, надключичной, подключичной, парастернальной (то есть в зоне рядом с грудиной) областях.
Поскольку лимфатическая система это своего рода система очистки организма, одним из симптомов патологических процессов в молочной железе может быть воспаление ближайших к ней лимфоузлов они активно включаются в борьбу с заболеванием.
Разумеется, в молочной железе есть также нервы и кровеносные сосуды. У некоторых женщин на груди просматриваются вены обычно поверхностные сосуды видны, если женщина худая. Чем меньше жира тем ближе вены к поверхности кожи.
Внезапное появление венозного рисунка может быть признаком тромбозов и даже онкологии, поэтому желательно показаться специалисту, чтобы исключить эти состояния. Если внешний вид груди с венами вам категорически не нравится, можно обсудить их удаление с терапевтом или хирургом.
У беременных женщин усиление венозного рисунка на груди связано с увеличением количества крови в молочной железе. После первых месяцев лактации, когда этот процесс налаживается, венозный рисунок исчезает сам по себе.
А вот чего в груди нет, так это мышц. Именно поэтому можно «наесть» грудь побольше за счет увеличения жировой ткани, но нельзя увеличить ее с помощью фитнеса. Подтянуть провисшее упражнениями тоже не удастся: за форму груди отвечает соединительная ткань, которая абсолютно нечувствительна к физическим нагрузкам.
Форма и размер груди
Если я попрошу вас описать красивую женскую грудь, то, скорее всего, вы представите себе грудь среднего размера, каплевидной формы, чуть более круглую и наполненную снизу, с розовым торчащим соском и аккуратной, соразмерной ареолой. Если бы мы попросили маммолога порассуждать о правильности формы, то он бы мечтал о груди плотности AC по ACR, без каких-либо уплотнений (на медицинском языке категория BI-RADS 1), подозрительных выделений из соска и увеличенных лимфоузлов в подмышке. Как пластический хирург я бы добавил, что нужно еще обратить внимание на сосок. Человеческое восприятие устроено так, что оно всегда ищет определенные визуальные ориентиры, и сосок является одним из них. Если соски расположены на разных уровнях, смещены относительно центра груди или выглядят непропорционально большими, перфекционисты могут быть недовольны.
Размер не имеет значения
Есть два наиболее популярных мифа, связанных с размером груди. Первый что в большой груди больше молока. Это не так. Молоко вырабатывается в дольках, которые у всех женщин плюс-минус одинакового размера. А пышность груди придает жировая ткань, которая никак не влияет на количество молока.
Второй миф что у женщин с маленькой грудью ниже риск рака молочной железы. Увы, мутировать способны клетки в любом месте организма, от глаза до крови, поэтому прямой закономерности нет. Однако риск развития рак груди действительно ниже у женщин, у которых меньше железистой ткани, так как в первую очередь озлокачествляется именно она.
В общем, мы сколько угодно можем искать идеал, но с точки зрения медицины ни форма, ни размер груди не имеют никакого значения. Здоровой и красивой может быть грудь и нулевого, и шестого размера.
Кстати, о размере. Опрос{3} 1000 американцев и 1000 европейцев показал интересную закономерность: и мужчины, и женщины считают идеальной грудь на размер больше, чем среднестатистическая по стране. При этом, за какой бы размер ни голосовали участники опроса, 70 % из них признались, что считают формы своего партнера идеальными.
За размер груди отвечает жир, который обволакивает железистую ткань.
Грудь как у подростка
Мы живем в эпоху, когда эталонными считаются округлые женские формы. Но было время (и оно наверняка повторится), когда женщины стремились к «гармонии прямых линий». Так, в Японии или в Америке 1920-х гг. женщины стягивали грудь корсетом или специальным бандажом-биндером, чтобы сделать силуэт максимально плоским.
С медицинской точки зрения постоянное сдавливание груди чревато не самыми приятными для здоровья последствиями. Прежде всего в груди нарушается кровообращение и лимфодинамика. Кожа теряет эластичность, а мышцы упругость. Сама же молочная железа не развивается по запрограммированному природой плану. Вмешательство в процесс деления клеток молочной железы чревато возникновением мутаций, деформацией форм, нарушением процесса лактации в будущем.
В 1995 г. американский сайт LiveScience.com назвал среднестатистической грудь объемом от 34B до 36C (75B80C в российской спецификации), и с тех пор эти цифры не пересматривались. Самый большой на сегодняшний день бюст (размер 102ZZZ) принадлежит американке Энни Хокинс-Тернер. Представить себе грудь почти 180 сантиметров в обхвате не так-то просто, поэтому женщина неплохо зарабатывает, продавая фото и видео своих прелестей.
Плотность груди
Плотность груди, не путать с упругостью, характеристика, которая почти не волнует обывателей, но крайне важна с медицинской точки зрения. С помощью маммографии врач-маммолог оценивает грудь по соотношению жировой и железистой ткани. По международной классификации ACR выделяют 4 типа плотности:
A молочные железы с преобладанием жировой ткани, железистая ткань занимает менее 25 % площади железистого треугольника. Самая мягкая на ощупь грудь, быстрее всего утрачивает форму.
B грудь с рассеянными очагами железистой ткани, занимающими от 25 до 50 % площади железистого треугольника.
C молочные железы с очагами железистой ткани, занимающими от 51 до 75 % площади железистого треугольника.
D очень плотная на ощупь грудь, железистая ткань занимает более 75 % площади железистого треугольника.
Чем выше плотность, а именно СD, тем ниже чувствительность груди к маммографии. В этом случае в качестве дополнительного метода диагностики может быть назначено ультразвуковое исследование молочной железы (УЗИ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Почему это важно? При высокой плотности груди неопытный диагност (да, честно говоря, и опытный тоже) может просто не заметить изменений в структуре тканей. Это не так драматично, если доктор пропустит кисту или фиброаденому, но может быть смертельно, если врач вовремя не разглядит рак.
Чувствительность груди
Принято считать, что женская грудь невероятно чувствительный орган. Особенно если речь идет о соске, одной из основных эрогенных зон. Этот миф развеял канадский нейрохирург Уайлдер Грейвс Пенфилд, который в том числе занимался изучением чувствительности различных частей тела и их связью с корой головного мозга. Он создал карту чувствительности, которую врачи изучают в курсе физиологии. Она приведена на рисунке ниже.
Как вы можете заметить, чувствительность молочной железы в сравнении с другими органами настолько ничтожна, что она даже не удостоилась места на карте! Так что не будем переоценивать ощущения, но все-таки признаем, что чувствительность груди может увеличиваться во второй половине цикла и во время беременности за счет отека и увеличения кровообращения. Потеря чувствительности может происходить при хирургических вмешательствах. Но об этом мы поговорим в следующих главах.
Асимметрия
Не бывает двух одинаковых грудей. Человек вообще несимметричен, и грудь не исключение. Скажу больше: даже при хирургическом увеличении груди добиться идеальной симметрии невозможно. Близкой к 100 % да, но не полной.
У хирургов даже есть шутка: «Груди сестры, но не близняшки». Другой вопрос, что у некоторых женщин асимметрия может быть выражена слишком явно. Если железы были неодинаковы до лактации, то это, скорее всего, связано с особенностями внутриутробного развития органа. А если после лактации, то, как правило, причина в том, что женщина кормила младенца одной грудью значительно чаще, чем второй.
Аномалии развития молочных желез
Большинство женских грудей а я смотрю на десятки разных каждый рабочий день не похожи на некий эталонный образец, существующий в нашем воображении. И это абсолютно нормально. Настоящие же аномалии в развитии молочной железы встречаются относительно редко. Как правило, это врожденные изменения, связанные как с образом жизни матери во время беременности, так и со случайностями просто последовательность в цепочке ДНК сложилась тем, а не иным образом. Как бы там ни было, аномалии в развитии молочных желез редко означают болезнь органа и обычно не влияют ни на что, кроме способности женщины кормить грудью.
Мономастия полное отсутствие молочной железы и соска с одной стороны. Это врожденный дефект, который проявляет себя в период полового созревания одна грудь попросту не растет.
В моей практике был интересный случай приобретенной мономастии, похожий на настоящий медицинский блокбастер. Пациентка в детском возрасте перенесла операцию по удалению сосудистого новообразования в области груди, и вместе с ним был ошибочно удален зачаток молочной железы. В итоге к подростковому возрасту на месте молочной железы у девушки была не грудь, а огромный рубец. Достигнув совершеннолетия, пациентка сделала себе реконструкцию груди, то есть восстановила внешний вид при помощи имплантов и пересадки мышцы со спины. А через несколько лет на месте, где еще в детстве был удален зачаток молочной железы, образовался рак груди неспецифическая инвазивная карцинома! Которую она, впрочем, успешно вылечила и сейчас находится в стойкой ремиссии.
Если эстетический вид груди женщину смущает, исправить ситуацию можно при помощи реконструктивно-пластической операции. Чтобы грудь смотрелась симметрично, во вторую железу обычно устанавливается имплант. И тут важно обсудить с доктором способ: если в будущем женщина планирует кормить ребенка грудью, во время пластической операции важно не пересекать молочные протоки. А также учитывать, что после завершения лактации, которая при мономастии будет осуществляться только одной грудью, скорее всего, придется делать повторную пластическую операцию по коррекции груди.
Иногда врожденное отсутствие молочной железы и соска может быть частью синдрома Поланда, для которого характерно отсутствие большой/малой грудных мышц и аномалии развития ребер. Эта информация также крайне важна при планировании реконструкции.
Полимастия добавочные молочные железы, которые могут быть расположены не только в области груди, а в любом другом месте на теле женщины, от спины до нижних конечностей. Если добавочная железа развита неполноценно, внешне она может быть не похожа на грудь, а функционально не будет вырабатывать молоко. Если же развитие прошло как надо, она подвергается всем тем же гормональным изменениям, что и обычная грудь. Например, становится чувствительной перед менструацией, может вырабатывать молоко во время лактации, подвергается доброкачественным или злокачественным опухолевым процессам.
Как врач понимает, что это именно железа? УЗИ способно четко отличить железистую ткань от любой другой. Добавочную железу можно удалить или же наблюдать за ней у маммолога так же, как за двумя другими.
Амастия полное двустороннее отсутствие молочных желез и сосково-ареолярного комплекса. При амастии невозможно грудное вскармливание, что, безусловно, плохая новость. Но и невозможен рак молочной железы это хорошая. А эстетические задачи решает реконструкция: отсутствующую грудь формируют с помощью имплантов и собственных тканей пациентки.
Микромастия, или маленькая грудь. Микромастия тот редкий диагноз, который врач ставит, ориентируясь скорее на свое восприятие, нежели на четкие цифры. Однозначных параметров, по которым мы могли бы определить грудь в категорию маленьких, не существует. Поэтому врачи сначала оценивают пропорции тела человека, а потом результаты ультразвукового исследования, по которому определяют количество железистой ткани.
Искать виноватых в том, почему грудь не выросла, дело неблагодарное, но чаще всего причинами микромастии становятся:
генетическая предрасположенность (маленькая грудь как наследственная особенность);
перенесенные в подростковом возрасте операции на яичниках, органах малого таза;
резкое уменьшение выработки половых гормонов в период созревания из-за перенесенных тяжелых инфекций или эндокринных болезней;
резкая потеря веса;
повышенное количество мужских половых гормонов.
Лечить микромастию можно двумя способами. Гормональная терапия наиболее эффективна для молодых женщин с 15 до 18 лет, когда еще можно запустить рост молочных желез, скорректировав гормональный фон. Помогает такое лечение не всем, а только девушкам, у которых причины микромастии связаны с гормональным дисбалансом. Второй способ изменить размер груди это маммопластика. Метод беспроигрышный, но доступный только после 18 лет.
Макромастия, или гигантомастия, чрезмерное разрастание тканей груди, особенно соединительной и жировой. Как правило, особой радости обладательницы огромного бюста не испытывают. При гигантомастии весить одна железа может десятки килограммов (среднестатистическая грудь весит не больше 500 граммов), и жить с таким грузом невероятно тяжело физически. Кстати, уже знакомая нам обладательница самой большой груди в мире Энни Хокинс-Тернер как раз страдает гигантомастией. Каждая ее молочная железа весит около 30 килограммов и имеет длину 137 сантиметров, при том что рост женщины всего 167 сантиметров.
Неудержимый рост груди связывают с такими причинами:
повышенная чувствительность к женским половым гормонам;
ожирение;
наследственная предрасположенность;
побочный эффект лечения у пациентов с ревматоидным артритом. Такие препараты, как D-пеницилламин, циклоспорин и буцилламин, изменяют уровень циркулирующего в крови гормона пролактина, что приводит к увеличению молочных желез{4};
инфекции;
аутоиммунные заболевания, такие как миастения, хронический артрит и тиреоидит Хашимото;
беременность и кормление грудью.
Гигантомастия одна из немногих аномалий строения молочной железы, которая влияет не только на эмоциональное, но и на физическое здоровье женщины. Из-за внушительного веса груди пациентки с гигантомастией могут испытывать боли в спине, шее и плечах{5}. У них формируется неправильная осанка, может деформироваться позвоночник, возникать проблемы с дыханием и работой сердечно-сосудистой системы. Еще одна проблема истончение кожных покровов и дерматологические проблемы вплоть до некрозов{6}.