Напротив, у Всемирной стоматологической федерации (FDI), состоящей из двухсот организаций-членов, нет иного выбора, кроме профилактики кариеса, особенно в самых бедных странах Южной Америки и Азии. Там просто не хватает стоматологов, чтобы высверлить все полости и поставить пломбы всем, кому это необходимо, и уж точно не хватит денег, чтобы оплатить эту работу. В «Белой книге» FDI ограничение сахара является стратегией 1 в борьбе с кариесом. Это должно быть непреложным условием во всем мире, но это не так. Из-за денег.
Хорошая новость: стоматологи снова начинают выступать против сахара, так как они чувствуют, что теперь у них есть поддержка со стороны медицинского сообщества, поскольку растет доказательная база вреда для метаболизма и сердечно-сосудистой системы из-за токсичности сахара. Когда врачи, стоматологи, диетологи и пациенты будут вместе, когда мы, медики, стоматологи и диетологи, сможем говорить одним громким и ясным голосом, тогда пищевая промышленность и Вашингтон прислушаются. А пока все идет своим чередом.
Глава 6. Потому что «Большая фарма» была их учителем
На протяжении шести лет постдокторантуры я был адептом академического бастиона Университета Рокфеллера в Нью-Йорке, работая в лаборатории биохимической эндокринологии и лаборатории нейробиологии и поведения. В ненастную погоду, чтобы попасть в закрытое помещение между двумя лабораториями, мне приходилось бродить по Флекснер-холлу. Все эти годы я приписывал это название не тому Флекснеру. Я думал, что это здание памятник Абрахаму Флекснеру, автору основополагающего доклада Флекснера, который, по всем подсчетам, стал предвестником зарождения современной медицины. Как выяснилось, на самом деле зал назван в честь его брата, Саймона Флекснера, первого президента Рокфеллеровского института медицинских исследований, основанного в 1901 году (в 1959 году они начали выдавать ученые степени и стали университетом).
Но меня можно простить за мое невежество, потому что братья Флекснеры были связаны по рукам и ногам, и оба подчинялись непосредственно самому Джону Д. Рокфеллеру. Именно этот причудливый триединый угол «покровитель-клиент» направил современную медицину по ее нынешнему пути, как в хорошую, так и в плохую сторону, на поиски денег на лекарства, поклоняясь по пути «Большой фарме».
Шайка Флекснера
Большинство медицинских обозревателей считают доклад Флекснера переломным моментом в развитии доказательной медицины. На протяжении XIX века медицина США была чем-то вроде Дикого Запада. В ход шло все, что угодно. Змеиный жир был крутым продуктом, кокаин и героин были доступны без рецепта врача, а по всей стране существовало множество медицинских колледжей с изменчивыми учебными программами и отсутствием стандартизации. Кроме того, в конце XIX века возникли две альтернативные ветви, бросившие вызов традиционной медицине остеопатия, которая верила в целостный (холистический) подход к пациенту, и хиропрактика, которая считала, что многие болезни возникают из-за нарушений в позвоночнике. В то же время Школа медицины Джонса Хопкинса в Балтиморе провела внутреннюю реформу, превратившись в маяк доказательной медицины и науки, приняв немецкую иерархическую педагогику обучения. На вершине каждой лаборатории стоял господин профессор, а все остальные были мелкими сошками и, соответственно, расходным материалом (Университет Рокфеллера принял ту же организационную структуру).
Именно на этом фоне девять детей Флекснера (семь мальчиков и две девочки) из Луисвилла, штат Кентукки, вышли на первый план. В еврейских семьях того времени вы были либо образованными, либо религиозными, а иногда и теми, и другими. В семье Флекснеров вообще не было слабаков, но история, которую я поведаю вам, будет о братьях Саймоне и Абрахаме. Абрахам получил степень бакалавра после двух лет обучения в университете Джонса Хопкинса, где он познакомился с немецкими принципами организации образования. Он с готовностью принял их и применил на практике, когда открыл свою собственную подготовительную школу в Луисвилле. Абрахам преуспел как в административном, так и в финансовом плане, и использовал свои знания об образовании и управлении школой, чтобы написать основополагающую работу о недостатках американского высшего образования под названием The American College: A Criticism («Американский колледж: критика», 1908).
Абрахам заработал достаточно денег в качестве педагога, чтобы отправить своего брата-фармацевта Саймона обратно в медицинскую школу, а после убедить его перейти в аспирантуру школы Джонса Хопкинса. Таким образом, Саймон также был введен в немецкую систему и получил образование патолога, бактериолога и исследователя. Его наставником был знаменитый канадский врач и председатель медицинской комиссии сэр Уильям Ослер, создатель системы ординатуры для молодых врачей-стажеров (обратите внимание на немецкую иерархическую парадигму и здесь). Саймон был любимым сыном, и Ослер в конце концов обеспечил ему должность преподавателя патологии в Пенсильванском университете.
На этом бы все и закончилось для Флекснеров, если бы не случайность в сочетании с жадностью. В конце 1800-х годов баптистский священник Фредерик Гейтс подружился с баптистским филантропом Джоном Д. Рокфеллером, и в 1892 году они основали Баптистский университет Чикаго (который с тех пор перестал быть исключительно баптистским). Гейтс стал деловым советником Рокфеллера, который продолжал помогать реабилитировать его подпорченную жестокостью деловую репутацию с помощью стратегической благотворительности, подобно Эндрю Карнеги, очень похоже на современных Билла Гейтса (не родственник) и Марка Цукерберга.
Настоящий гангстер, фармбарон Джонни
Летом 1897 года Фредерик Гейтс, заядлый читатель, прочитал книгу Ослера The Principles and Practice of Medicine («Принципы и практика медицины», 1892). Видя беспорядок в медицинской профессии США, он решил, что американская медицина нуждается в такой же дисциплине, какую Рокфеллер привнес в компанию Standard Oil, и попросил Рокфеллера выделить средства на создание своего медицинского института имени себя. Рокфеллера трудно было назвать прогрессивным, и он верил в народную медицину как средство лечения. Но он также верил в деньги.
У Standard Oil был неиспользованный актив каменноугольная смола, побочный продукт добычи угля и переработки нефти. Врачи того времени использовали различные препараты каменноугольной смолы для лечения многочисленных пролиферативных заболеваний кожи, таких как экзема и себорея (кратковременное лечение каменноугольной смолой до сих пор иногда используется для этих целей). Рокфеллеру нужно было продвигать товар, и ему нужно было создать массовый рынок, поэтому он основал Институт Рокфеллера, который должен был заниматься медицинскими исследованиями при условии, что они будут подтверждать преимущества каменноугольной смолы. Гейтсу предстояло найти первого ректора. Он обратился непосредственно к Ослеру, который порекомендовал Саймона Флекснера. Институт открылся в 1901 году, а Саймон, в честь которого Флекснер-холл получил свое название, возглавил его в 1903 году.
Но Рокфеллер только начинал свой путь в фармбизнесе. Помимо Рокфеллеров, следующим крупнейшим акционером Standard Oil был немецкий химический конгломерат IG Farben, наиболее известный созданием «Циклона Б», нервно паралитического газа, использовавшегося в Освенциме. К началу 1900-х годов компания Farben создала успешную фармацевтическую промышленность, выпустив такие препараты, как аспирин, сальварсан (соединение мышьяка, используемое для лечения сифилиса) и новокаин. Рокфеллер увидел новые возможности для производства лекарств и неосвоенный рынок, но он также увидел, что американские врачи не знают об этих новых лекарствах, отчасти потому, что они не изучали их в медицинской школе. Рокфеллеру нужны были дистрибьюторы для сбыта этой продукции, поэтому он дал зеленый свет проекту по полной оценке американской системы медицинских школ, чтобы демонтировать ее и перестроить так, чтобы она была ориентирована на медицинские исследования и лекарственную терапию.
Кто же возглавит такую оценку? Как насчет педагога, который верил в немецкую систему? Саймон предложил кандидатуру своего брата Абрахама. Это было легкое решение, поскольку Генри Притчетт, председатель Фонда Карнеги, читал «Американский колледж». Последний голос был за Американской медицинской ассоциацией, которая избавилась от надоедливых школ альтернативной терапии и в дальнейшем стала регулирующим органом для медицинского образования. Эти американские олигархи «взяли на вооружение научную медицину как идеологическое оружие в своей попытке сформулировать новую культуру, соответствующую и поддерживающую промышленный капитализм».
Доклад Флекснера и его последствия
Неважно, что сам Абрахам ничего не знал о медицине в конце концов, проблема была в врачах, верно? Чтобы разобраться в ситуации, он провел два года, оценивая организационную структуру нескольких европейских медицинских школ, в том числе в Англии, Франции и Германии. В 1910 году Флекснер опубликовал доклад Флекснера, в котором осуждал состояние американского медицинского образования за отсутствие доказательной медицины (кстати, те же вопли мы слышим и сегодня) и выступал за далеко идущие реформы в подготовке врачей.
Флекснер сомневался в научной обоснованности всех форм медицины, кроме тех, которые основаны на исследованиях. Все остальное было мракобесием и шарлатанством. По правде говоря, во многом он был прав. Медицинским школам пришлось отказаться от терапии электромагнитным полем, фототерапии, физиомедицины, натуропатии, гомеопатии и некоторых других сомнительных практик. И что самое важное, диетология ушла в свободное плавание. Ни один из братьев Флекснеров никогда не принимал концепцию диеты или питания как часть новой медицинской учебной программы, потому что на них нельзя было заработать (к своей чести, к 1970-м годам Рокфеллеровский университет в конце концов согласился, что питание важно; два моих личных героя были там профессорами Эдвард «Пит» Аренс изучал липиды, а Жюль Хирш ожирение).
Доклад Флекснера 1910 года разозлил многих людей. Он привел к закрытию большинства сельских медицинских школ и школ комплементарной и альтернативной терапии. В частности, его доклад способствовал закрытию всех, кроме двух, афроамериканских медицинских колледжей, поскольку, по его мнению, «практика негритянского врача будет ограничена его собственной расой, которая, в свою очередь, будет лучше обслуживаться хорошими негритянскими врачами, чем плохими белыми. Негр должен быть образован не только ради себя, но и для всех негров. Он, насколько может видеть человеческий глаз, является постоянным фактором в нации». Возможно, это потому, что АМА была сегрегационной и не планировала интегрироваться?
Не только афроамериканцы были недовольны докладом Флекснера. 80 % медицинских колледжей по всей стране были вынуждены закрыться, поскольку либо не соответствовали стандартам, либо не пересматривали свои учебные программы. Остеопатические и хиропрактические школы оказались под прицелом, и, хотя они протестовали, реально сделать для их спасения можно было немногое. Все было готово.
Хотя почти все альтернативные медицинские школы, перечисленные в докладе Флекснера, были закрыты, была создана Международная ассоциация хиропрактических школ и колледжей (IACSC), в которую вошли девятнадцать колледжей. Американская остеопатическая ассоциация (AOA) также привела ряд остеопатических медицинских школ в соответствие с рекомендациями Флекснера по созданию доказательной практики. В настоящее время учебные программы медицинских школ, выдающих степень доктора остеопатии и доктора медицины, практически идентичны, за исключением того, что в остеопатических школах по-прежнему преподают остеопатическую манипуляционную медицину (ОММ).
Если остеопатия несовершенна и так опасна для пациентов, почему остеопатические школы все еще процветают? С 2010 по 2016 год число лицензированных докторов медицины в США увеличилось почти на 40 %, с более чем 58 000 до более чем 81 000. Уйдя на пенсию из клиники, я еженедельно преподаю в калифорнийском университете Туро, еврейском остеопатическом медицинском колледже. На собственном опыте могу сказать, что студенты, обучающиеся на доктора остеопатии (ДО), так же ориентированы на доказательные исследования, как и их собратья, изучающие традиционную медицину, с той лишь разницей, что студенты ДО посвящают себя изучению всего пациента, а не только больного органа, и они изучают «Пищу как лекарство».
Рокфеллер, Притчетт и АМА представили доклад Флекснера на рассмотрение Конгрессом в 1911 году, который принял его без изменений. С тех пор он никогда не обновлялся. Отчет хорошо сочетался со стратегией Флекснера, стратегией АМА, стремлением Джонса Хопкинса занять ведущее место среди основных американских медицинских школ и поиском новых лекарств, которые могли бы способствовать достижению целей зарождающейся фармацевтической промышленности (и Рокфеллера).
Наука это инструмент; она не хороша и не плоха. Ценностные суждения зависят от пользователя. Наука должна и обязана поощряться, поскольку она является основным двигателем общественного прогресса. Однако также очевидно, что откровенно политический характер доклада Флекснера и попытки «Большого бизнеса», «Большой фармы», а теперь и «Большой медицины» извлечь из него выгоду, привели к образованию большой дыры в профессии, и она продолжает расширяться, грозя поглотить всех нас.
«Большая фарма» в бешенстве
«Большая фарма» одержала несколько крупных побед, например, продвинув использование антибиотиков (хотя даже это утверждение сейчас является сомнительным, см. главу 2). Но с чем не поспоришь, так это с их прибылью. Одиннадцать крупнейших корпораций «Большой фармы» получают чистую прибыль порядка 75 миллиардов долларов в год. Например, чистая прибыль за 2012 год среди этих одиннадцати крупнейших корпораций составила 85 миллиардов долларов за один год (и это чистая, а не валовая прибыль). Это очень много таблеток и с каждым годом их все больше. Штаб-квартиры большинства этих крупнейших фармацевтических компаний расположены в США, включая четыре ведущих: Johnson & Johnson ( 39 в списке Fortune-500), Pfizer ( 51), Merck ( 65) и Eli Lilly ( 129), а также Abbott ( 152) и Bristol Myers Squibb ( 176). В 2015 году американские продажи рецептурных лекарств составили 457 миллиардов долларов, а в 2018 году мировые продажи превысили 1,2 триллиона долларов. С такими неприличными деньгами, которыми можно разбрасываться, «Большая фарма» почти всегда получает то, что хочет.
И они стремятся, чтобы так было и впредь. Эксперты говорят, что промышленность вносит около двух третей объема бюджета FDA, поэтому у правительства мало стимулов для того, чтобы обвинять их. «Большая фарма» также использует небольшую армию из 1378 лоббистов для распространения своего влияния на Капитолийском холме. И они отличные лоббисты. Каждая фармацевтическая компания тратит на маркетинг больше, чем на исследования и разработки. Некоторые, например Johnson & Johnson, тратят на маркетинг вдвое больше средств, чем на исследования и разработки. Остальные из первой десятки (Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Merck, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Eli Lilly и AbbVie) за период с 1997 по 2016 год также удвоили свой годовой бюджет на маркетинг с 17,7 миллиарда долларов до 30 миллиардов долларов. На рекламу врачей было потрачено от 15 до 20 миллиардов долларов, а затраты на прямую рекламу для потребителей выросли в четыре раза (с 2,1 до 9,6 миллиарда долларов). На каждый доллар, потраченный на «фундаментальные исследования», «Большая фарма» тратит 19 долларов на продвижение и рекламу.