Скрытая бизнес-модель «Большой фармы» заключается в том, чтобы превратить один препарат в несколько путем создания незначительных вариаций, продлевающих срок действия патента; а также путем проведения клинических испытаний, публикации результатов исследований, лоббирования в регулирующих органах, обучения врачей и пациентов, ценообразования на лекарства, рекламы и продвижения в местах использования препаратов, чтобы создать особые маркетинговые профили и лояльность к бренду для схожих в остальном продуктов. Почему? Потому что патентованные препараты дороже; а слегка изменив список ингредиентов, они получают большую продолжительность патентной защиты. Эй, вы знаете, что если бы это не работало, то они бы этого не делали.
Промахи «Большой фармы»
Большая фарма также допустила несколько крупных промахов на этом пути. В период с 1997 по 2016 год были наложены гражданские штрафы на общую сумму 11 миллиардов долларов за незаконную продажу лекарств и сокрытие данных о вреде для здоровья. Но это еще ничего по сравнению с тем, что мы увидели в 2019 году: компания Purdue Pharma (12 миллиардов долларов и более) была вынуждена подать заявление о банкротстве по главе 11, а компания Johnson & Johnson была оштрафована на 572 миллиона долларов за разжигание опиоидного кризиса в Америке.
Несмотря на все ее успехи, только 28 % американцев имеют хорошее мнение о «Большой фарме». Фактически, «Большая фарма» третья по степени вызываемой ненависти отрасль в Америке, после табачной и нефтехимической. Возможно, причина их успеха и ненависти заключается в том, что они лечат симптомы болезни, а не саму болезнь (см. главу 1). Людей с большим количеством симптомов, которые нужно лечить, становится все больше и больше. «Большая фарма» изменила свои портфолио, чтобы вкладывать деньги и усилия в методы длительного лечения (которые вы будете применять в течение 2030 лет), которые являются паллиативными, а не в излечивающие и быстро работающие (например, в течение одной недели) методы.
Нигде это не проиллюстрировано лучше, чем в реакции «Большой фармы» на коронавирус, потому что вакцины не приносят достаточной прибыли. Правительство США первоначально рассмотрело восемьдесят девять отдельных предложений по разработке вакцины. В общей сложности семьдесят семь поступило от университетов. Из сотен американских фармацевтических фирм только двенадцать представили свои предложения. Неужели «Большая фарма» не занимается вирусологией?
Полипрагмазия убивает людей
Поскольку за последние сто лет продолжительность жизни в мире последовательно увеличивалась благодаря улучшению здравоохранения и применению антибиотиков, росло и число пожилых людей, как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении к населению. В США люди старше 65 лет сегодня составляют 16 % населения и потребляют треть всех рецептурных лекарств. Фактически, 20 % людей старше шестидесяти пяти лет принимают не менее пяти различных лекарств. В Великобритании эта же возрастная группа составляет 18 % населения и потребляет около 45 % всех рецептурных лекарств.
Было проведено несколько проспективных исследований на эту тему, но ни одно из них не имело глобального или многостранового масштаба. Однако вывод напрашивается сам собой: полипрагмазия прием более пяти рецептурных таблеток в день связана с повышенным риском смертности, и дело не только в том, что люди стары. На самом деле, третьей по распространенности причиной смерти сегодня является прием рецептурных препаратов. Возможно, в результате чрезмерной медикализации Америки, когда лекарства соперничают за место в аптечке, за последние десять лет число госпитализаций пожилых людей из-за побочных эффектов лекарств увеличилось в три раза.
Слишком большое количество таблеток может убить вас, но это только одна сторона проблемы. Таблетки, независимо от их количества и качества, не лечат хронические заболевания они лишь снимают симптомы (см. главу 2). Конечно, терапия фиксированными комбинациями (препаратами, содержащими несколько действующих веществ в определенных фиксированных дозах в одной таблетке) позволяет улучшить приверженность к лечению некоторых заболеваний, например, гипертонии и ВИЧ. Но какой ценой? Примером может служить Зегерид, комбинация омепразола (Прилосек) и бикарбоната натрия, продающегося без рецепта. Отличное средство для повышения pH в желудке, если у вас язва. Но теперь мы знаем, что повышение pH в желудке может привести к нарушению всасывания витамина В12, изменению микробиома кишечника с последующим увеличением риска поражения желудочно-кишечного тракта бактериями, такими как Clostridioides difficile. Так ли хороша эта идея? И в случае этих комбинаций с фиксированными дозами лекарственные компании накручивают цену; недавнее исследование утверждает, что Medicaid (Медикейд) тратит на комбинированные препараты дополнительно миллиард долларов в год.
А теперь появились новые данные о том, что даже некоторые неактивные наполнители или вспомогательные вещества в большинстве таблеток (например, красители, такие как тартразин [желтый], лактоза, фруктоза), составляющие 75 % массы таблетки, сами по себе могут быть вредны для некоторых пациентов, вызывая аллергию, синдром раздраженного кишечника и другие воспалительные заболевания. Больше таблеток больше проблем.
«Большая фарма», маленький Национальный институт здравоохранения
Как насчет общественного здравоохранения? До 2030 лет назад «Большая фарма» внесла большой вклад в развитие охраны здоровья населения, предлагая антибиотики (хотя их эффективность снижается) и вакцины. Но с тех пор прогресс был очень незначительным. С 2000 по 2008 год FDA одобрило в общей сложности 667 препаратов, но только 11 % из них были признаны действительно инновационными; остальные были аналогами, которые пытались пробить себе дорогу на рынок.
Врачи знают, как назначать лекарства. Их этому учат в медицинском колледже. А поскольку врачи являются основными лицами, выписывающими лекарства, они также являются объектом образовательного давления со стороны «Большой фармы». В настоящее время 70 % населения США принимают по крайней мере одно лекарство, назначенное врачом. Это потому, что 70 % населения больны? Вообще-то, да. На самом деле считается, что 88 % населения имеют метаболические заболевания. Но значит ли это, что лекарства это лечение?
Если вы спросите у «Большой фармы», то ответ будет однозначным да. С тех пор как правительство устранилось от участия в медицинских исследованиях, оно оставило поле для игры открытым. Начиная с Рональда Рейгана, сменяющие друг друга администрации США неуклонно отстранялись от исследований, и к моменту вступления в должность Джорджа Буша-младшего в 2001 году преобразования были завершены.
При Джордже Буше директор NIH Элиас Зерхуни объявил о новом плане, известном как «Дорожная карта NIH для медицинских исследований». По его словам, инициативы «Дорожной карты» NIH «разработаны для ускорения перехода научных открытий со стенда в практику на благо общества». В действительности, этот план закрыл центры клинических исследований по всей стране; как сказал Зерхуни, исследованиями пациентов должна заниматься «Большая фарма». Я сам наблюдал эту смену парадигмы. Большинство клинических исследований было сокращено на государственном и университетском уровне, оставляя возможность для «Большой фармы» инвестировать в то, что принесет наибольшую прибыль. Вот только отчеты «Большой фармы» о собственных исследованиях вызывают большие подозрения. Мета-анализ Кокрановского института показывает, что когда один и тот же препарат оценивается в двух исследованиях одном, спонсируемом «Большой фармой», и одном независимом несмотря на схожесть результатов, выводы получаются совершенно разные. Промышленные отчеты менее прозрачны, в них мало сказано о методологических ограничениях, а выводы больше соответствуют ожиданиям спонсоров, чем в независимых исследованиях.
Все дело в пропаганде. Могут ли врачи доверять тому, что говорит «Большая фарма» о своих собственных препаратах? Ответ: к сожалению, нет, не могут. Исследования, спонсируемые «Фармой», показывают 37 %-ную предвзятость в отношении ее собственных препаратов.
В новом тысячелетии «Большая фарма» в первую очередь способствовала увеличению числа заболевших, другими словами, поддержанию жизни больных людей с хроническими заболеваниями (рак, диабет и т. д.), чтобы они могли тратить больше денег на лечение. И в отсутствие государственного регулирования лекарства, существующие уже сто лет, подорожали втрое всего за одно десятилетие (например, инсулин). Для диабетиков инсулин незаменим, и это повышение цены то, что покупателям придется принять. Другой вопиющий пример: посмотрите, что произошло с ценой на EpiPen[7]. Дети с анафилактическими аллергическими реакциями были вынуждены платить в четыре раза больше первоначальной стоимости, потому что у них не было выбора, приходилось буквально решать вопрос жизни и смерти.
Но что делать, если жизнь похожа на смерть? Выжить, но иметь слабое здоровье не такой уж большой выигрыш. С 2000 по 2008 год шансы прожить по крайней мере пять лет после постановки диагноза увеличились на 10,2 %, а одно дополнительное одобрение лекарства увеличивало шансы прожить пять лет на 2,4 %. Большая часть этого прироста продолжительности жизни пришлась на увеличение времени, проведенного в болезни. Добавление дополнительного времени, увеличивающее заболеваемость, тоже довольно сомнительная победа. Помимо больных раком, есть миллион людей с диабетом, которым нужен гемодиализ. Это дополнительные пять лет жизни, но это и дополнительная заболеваемость, которая обходится в 88 000 долларов на пациента в год.
Непростой симбиоз
«Большой фарме» нужны врачи, чтобы приводить в действие машину, генерирующую их прибыль. Только одна треть (26 миллиардов долларов) их ежегодной прибыли в 85 миллиардов долларов приходится на безрецептурные препараты, которые пациенты могут купить без рецепта, поэтому «Фарме» необходимо, чтобы врачи выписывали рецепты. Лучший способ сделать это? Контролировать программу обучения в медицинских школах. А как это сделать? Платить учителям.
Отдельные данные по американским медицинским школам получить сложнее, но мы знаем, что происходит у наших канадских друзей к северу от границы. Канадская фармацевтическая компания Apotex предоставила Университету Торонто 2 875 077 канадских долларов в течение одного десятилетия на исследовательские проекты, GlaxoSmithKline предоставила 4 566 930 канадских долларов в течение двух десятилетий, Janssen предоставила 1 642 998 канадских долларов в течение пяти лет, Allergan предоставила 272 696 канадских долларов в течение двух лет, а Bristol Myers Squibb спонсировала зарплату двух врачей-ученых. Вероятно, в американских медицинских школах все происходит по тем же сценариям, хотя, конечно, мы можем только предполагать.
И в интересах университета поддерживать эти отношения с промышленностью по двум причинам: 1) прямые деньги на лекарства, как указано выше; а также 2) потенциальные деньги на лекарства для собственных исследований. Принятый Конгрессом в 1980 году закон Bayh-Dole дал университетам право патентовать любые открытия, полученные в результате исследований, финансируемых из федерального бюджета, владеть этой интеллектуальной собственностью, а затем лицензировать эти открытия компании «Большой фармы» в обмен на финансовые дотации.
До принятия закона Bayh-Dole университеты были «дамами без кавалеров». Но после принятия этого закона университеты стали танцевать большой вальс с «Большой фармой».
Пикники и нездоровая пища
Другой способ, с помощью которого «Большая фарма» может поддерживать «зеленую жижу» в трубопроводе лекарств, непосредственно, в обход институтов, поработить тех, кто выписывает рецепты. В прошлом, чтобы вывести свой препарат на рынок, фармацевтические компании спонсировали собственные медицинские симпозиумы в таких местах, как Канкун, Голливуд или Мауи, и приглашали преподавателей медицинских вузов, которые и с которыми разговаривали. Кроме того, оплачивались расходы на их жен.
Утром все занятия были посвящены науке, а после обеда подводному плаванию. Сам я поступил на работу в Университет штата Висконсин в июле 1990 года, а к февралю 1991 года оказался в лагуне Форт-Лодердейла, где занимался подводной охотой. И все потому, что я мог назначать гормон роста человека. Конечно, эти симпозиумы оказались дорогим удовольствием, и к 2000-м годам Американская медицинская ассоциация, проанализировав эту практику, стала отправлять представителей «Большой фармы» «на места», чтобы «массажировать» целевую аудиторию. Представители «Большой фармы» появлялись в клинике каждую неделю, непременно с обедом на буксире, якобы для того, чтобы оказать помощь в заполнении документов для начала приема гормона роста новым пациентом. Я не могу посчитать, за сколько буррито мне не пришлось платить. Иногда на наши желудки одновременно претендовали представители двух разных фармацевтических компаний.
В 2013 году, пытаясь ограничить их влияние, научные медицинские центры запретили представителям фармацевтических компаний находиться в своих кампусах, и впоследствии количество предварительных рецептов на оригинальные препараты сократилось, а на дженерики увеличилось. Однако только 36 % частных больниц последовали их примеру представители «Большой фармы» продолжают давить на врачей по всей стране. Империя наносит ответный удар. В 2017 году Верховный суд США рассматривал дело «Соррелл против IMS Health Inc.», утверждавшего, что «Большая фарма» может добывать информацию о пациентах, что означало наличие открытой возможности фармацевтических компаний доступа к медицинским картам пациентов.
Недавно группа клиницистов, связанных с компанией AstraZeneca, утверждала, что из-за сокращения доступа представителей фармы к врачам последние не в курсе медицинских открытий. Так что теперь медицинские школы обвиняют врачей, а не фармацевтические компании, ужесточая правила в отношении специалистов, проявляющих конфликт интересов. Современная медицина и «Большая фарма» попали в порочный круг: врачи нуждаются в «Большой фарме», потому что их учат лечить, а не излечивать или предотвращать; но причина, по которой они не знают ничего лучшего, заключается в том, что медицинское образование было поглощено самой «Большой фармой». Порочный круг замкнулся.
Примечания
1
23 марта 2010 г. президент США Барак Обама подписал Федеральный закон о защите пациентов и доступном здравоохранении (англ. Patient Protection and Affordable Care Act; неофициальное название Obamacare, «Обамакер» / «Обамакэр». (Здесь и далее прим. перев.)
2
Автор использовал игру слов: Fat chance «вряд ли», как ироничный ответ своему оппоненту, указывая на неверное понимание оппонентом концепций метаболических расстройств и ожирения (дословный перевод «шанс жиру»).
3
Т.е. пресс-релиз подлежал отложенной публикации, должен был быть опубликован в определенное время, позже.
4
Sugar Association торговая ассоциация сахарной промышленности США. В его состав входят около 142 000 производителей и переработчиков сахарной свеклы и сахарного тростника.
5
Устойчивое выражение, используемое американскими стоматологами для обозначения одной из форм кариеса.