Почти наверняка статины снижают уровень больших плавучих ЛПНП, но ничего не делают с малыми плотными ЛПНП поэтому риск до первого сердечного приступа остается неизменным. Напротив, до 20 % потребителей статинов имеют те или иные побочные эффекты, часто весьма серьезные. Сейчас появляется все больше данных о том, что статины повышают непереносимость глюкозы и риск развития диабета и увеличения веса. Может быть, воздействуя на печень, статины усугубляют инсулинорезистентность? А может быть, дело в обратном в том, что прием статинов заставляет людей думать, что они могут есть все, что хотят, потому что теперь они не подвержены никакому сердечно-сосудистому риску? Возможно, и то, и другое.
Итак, статины это хорошо или плохо? Если вам не нужно принимать статины, то зачем подвергать себя риску побочного эффекта, который может включать в себя разрушение мышц, почечную недостаточность и диабет 2-го типа? Вопрос в том, хорошо это или плохо для кого? Для вас? Ваш врач должен знать, но в девяти случаях из десяти он не знает. Но хороши или плохи они для страховой компании, которая повышает ваши тарифы за уже имеющееся заболевание (это по-прежнему так, даже с появлением Obamacare)? Хорошо или плохо для производителя препаратов, который делает состояние на продаже своих «лекарств»? Хорошо это или плохо для правительства, которое находится под влиянием «Большой фармы» (см. главу 6) и которое следует диктату, говорящему, что их избиратели будут жить дольше?
Признавая, что данные о статинах и сердечных приступах получены промышленностью (и, скорее всего, это лучший сценарий), увеличение средней продолжительности жизни людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые считаются лучшими кандидатами на прием статинов, за пятилетний период составило всего четыре дня. Четыре дня? Неужели? И это причина для того, чтобы весь мир принимал статины?
В ходе этого бесполезного занятия мы узнали, что снижение уровня ЛПНП с помощью статинов направлено не на ту патологию. Он снижает уровень доброкачественных больших плавучих ЛПНП типа А, но не затрагивает малые плотные ЛПНП типа Б. Это важно, поскольку проблемные ЛПНП с малой плотностью являются признаком инсулинорезистентности и нарушения метаболизма. Однако уровень ЛПНП стал настолько важен для современной медицины (т. е. для производителей статинов), что Американская ассоциация сердца выступает за еще большее снижение уровня ЛПНП. Действительно, эта ассоциация разработала окончательные критерии того, кто нуждается в лечении. Между тем, фармацевтические компании продали пациентам и врачам по всему миру статинов на сумму около триллиона долларов; из них почти 400 миллиардов долларов только в США. Это довольно большой куш за четырехдневное уменьшение заболеваемости и смертности среди здоровых людей.
Даже Американская академия педиатрии говорит, что восьмилетние дети с высоким уровнем ЛПНП должны получать терапию статинами. Я занимался педиатрией сорок лет, двадцать четыре из которых я имел дело с проблемами ожирения, диабета и нарушений липидного обмена. Хотите угадать, скольких детей я лечил статинами? Пять за двадцать четыре года. Не потому, что я терапевтический нигилист. Не потому, что я не знал, что такое ЛПНП. На самом деле, я не давал им статины, потому что знал, что такое ЛПНП. Это был маркер проблемы, а не сама проблема. И когда я снизил уровень инсулина у своих пациентов, избавив их от обработанных продуктов, их ЛПНП и триглицериды тоже снизились.
Как насчет других препаратов, снижающих уровень ЛПНП? На рынке есть и другие новейшие препараты, например, эзетимиб (Zetia), который снижает всасывание холестерина в яичках, и эволокумаб (Repatha), ингибитор фермента, блокада которого помогает печени вывести больше ЛПНП. Эти препараты определенно снижают уровень ЛПНП, но пока нет данных о снижении сердечно-сосудистого риска. Потому что настоящая проблема заключается в метаболической дисфункции из-за резистентности к инсулину, а статины ничего не делают для ее устранения. Обработанная пища вот истинная первопричина, но мы отказываемся признать это. В главе 9 я покажу вам, на что следует обратить внимание в лабораторных данных, чтобы диагностировать у себя нарушение метаболизма, как интерпретировать результаты анализов и что с этим делать.
Если у вас высокий уровень ЛПНП, ваш врач, скорее всего, посоветует вам придерживаться диеты с низким содержанием жиров. Как и в случае со статинами, хотя уровень ЛПНП снизится, это повлияет только на большие плавучие ЛПНП, а не на малые плотные ЛПНП, которые и являются настоящей проблемой. На самом деле, уровень ЛПНП с малой плотностью повышается, потому что они реагируют на потребление рафинированных углеводов (т. е. пищи без клетчатки) и особенно сахара, которым заменяются пищевые жиры. Одним из наиболее убедительных аргументов против ЛПНП как основной цели профилактики или лечения ССЗ является исследование Lyon Diet Heart Study (Лионское исследование диеты и болезней сердца). Использование средиземноморской диеты для вторичной профилактики (после того, как вы уже перенесли инфаркт) снизило риск повторного инфаркта. Очевидно, что диета «Настоящая еда», лишенная обработанных пищевых продуктов (так питаются в Лионе) дала гораздо более впечатляющие результаты по сравнению со статинами без побочных эффектов и по гораздо более низкой цене. И эта диета определенно не является низкокалорийной. Учитывая, что статины могут создавать иллюзию защиты от ССЗ, но при этом вызывать серьезные побочные эффекты, отказ от статинов и употребление «Настоящей еды» может парадоксальным образом спасти больше жизней и улучшить качество жизни.
В анализе липидного профиля натощак есть еще один показатель, изменения которого приводят к гораздо более серьезным последствиям, чем изменения ЛПНП триглицериды. Уровень этих частиц говорит о состоянии вашей печени. Отношение рисков для триглицеридов и сердечных заболеваний составляет 1,8 (это означает, что при их высоком уровне риск сердечного приступа повышается на 80 %) по сравнению с 1,3 для ЛПНП. Кроме того, основная причина высокого уровня триглицеридов не имеет ничего общего с ЛПНП. Скорее, c рафинированными углеводами и сахарами в вашем рационе. Опять же, фактором риска 1 для сердечных заболеваний является не ЛПНП, а инсулинорезистентность, развивающаяся при метаболическом синдроме, для которого триглицериды являются гораздо лучшим биомаркером, чем ЛПНП. Фактически, крупнейшее исследование сердечных приступов в США показало, что у 66 % жертв был метаболический синдром. И что является основным фактором? Инсулинорезистентность. А его главная причина? Наше неконтролируемое потребление сахара. Инсулинорезистентность можно частично определить по уровню триглицеридов (см. главу 9), который является лучшим предиктором смерти от сердечного приступа, чем высокий уровень ЛПНП.
Повышение артериального давления
Все согласны с тем, что гипертония (высокое артериальное давление) вредна для здоровья. Когда в кабинете врача вам на руку надевают манжету для измерения артериального давления, то измеряют, насколько хорошо работает ваше сердце и насколько хорошо оно снабжает кровью все остальное тело. Эту информацию отражают два числа: cистолическое артериальное давление (первое число), которое показывает, насколько сильно кровь давит на стенки артерий, когда сердце выталкивает ее; и диастолическое артериальное давление (второе число), которое показывает, насколько сильно кровь давит на стенки артерий, когда сердце отдыхает между ударами.
В 1974 году 53 миллиона американцев страдали гипертонией; а в настоящее время их число удвоилось и достигло 100 миллионов. За период с 1988 по 2017 год процент пациентов с гипертонией, принимающих лекарства, увеличился в четыре раза с 7 до 31 %. Это не просто распространяющееся заболевание (даже несмотря на то, что Американская ассоциация сердца недавно снизила верхний предел нормы системного артериального давления со 130 до 125). Когда-то, лет пятьдесят назад, диагноз «гипертония» ставился, когда системное артериальное давление составляло 100 плюс возраст пациента. Таким образом, гипертония у сорокалетнего пациента означала систолическое давление 140. Но в 1980-х годах этот показатель снизился до 130, поскольку лекарства от гипертонии стали наводнять рынок, а «Большая фарма» выступала за то, чтобы все больше людей принимали больше лекарств. И теперь гипертония является фактором риска смерти 1 во всем мире. Повышение артериального давления на каждые 5 мм рт. ст. увеличивает риск смерти на 10 %.
Первая проблема борьбы с гипертонией: вы можете снизить уровень артериальной гипертензии у любого человека с помощью достаточного количества лекарств. Но как насчет побочных эффектов? Вы можете испытывать слабость, головокружение, обмороки, мышечные судороги, рвоту, или у вас может развиться электролитный дисбаланс. В целом, снижение артериального давления это хорошая идея, но риск смерти все равно составляет 12 %. Например, пожилые люди, принимающие лекарства от давления, могут упасть в обморок и сломать бедро, а падения являются основной причиной смертельных и несмертельных травм у пожилых людей. Не очень хорошо, когда лечение хуже болезни. Смертность среди пожилых людей, чье артериальное давление ниже 130, увеличивается в результате приема лекарств.
Но в чем причина? В самом артериальном давлении или в том, что сопутствует его повышению? Большинство людей в США, которые лечатся от мягкой гипертонии (от 140 до 160 или от 90 до 110), принимают те или иные лекарства. Однако пациенты с мягкой гипертонией не получают никакой пользы от снижения артериального давления с точки зрения сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и смертности. Исправление цифр не исправляет пациента. Более того, пациенты должны знать эту статистику до того, как они начнут принимать какие-либо лекарства от гипертонии. Их врачи не скажут им об этом, потому что они не знают; их учат выписывать таблетки. Именно в этом и заключается смысл данной книги объяснить, что изменение рациона питания может обратить метаболический синдром вспять более эффективно и без побочных эффектов.
Почему так много людей сейчас страдает гипертонией? Почему ее распространенность растет? Действительно ли вся страна должна принимать таблетки от давления? В Великобритании зафиксировано 40 %-ное сокращение числа инсультов в период с 2006 по 2012 год благодаря простому маневру общественного здравоохранения заставить пищевые компании снизить количество соли, допустимое в обработанных продуктах питания. Эта стратегия сработала, потому что правительство взяло за основу патофизиологию, признав, что основной причиной является обработанная пища, а не просто гипертония как симптом. Уменьшение количества соли в Великобритании не стоило ничего, в то время как общая стоимость таблеток для всего населения с высоким артериальным давлением в 2006 году составила около 3,3 миллиарда долларов.
Но действительно ли соль является тем злодеем, каким мы ее выставляем? В настоящее время FDA рекомендует потреблять не более 2,3 грамма в день, и только1,5 грамма для людей с гипертонией. Это предостережение имеет место быть, несмотря на то, что в настоящее время среднее потребление соли составляет 6,9 грамма в день, что в три раза превышает то, что нам действительно необходимо. А ведь еще наши недавние предки, до появления холодильников, потребляли более 15 граммов соли в день! В старые добрые времена, когда рыбачили на клиперах без двигателей и холодильников, рыбу приходилось солить, чтобы защитить ее от размножения на ней бактерий. Люди выживали зимой, потому что солили мясо и рыбу весной.
Почему же 15 граммов соли в день не вызывали у наших предков регулярных инсультов? Причина в том, что почки очень хорошо справляются с выведением избытка натрия. Но есть одна вещь, которая препятствует выведению натрия почками инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина повышает кровяное давление даже при относительно низком потреблении натрия. А многие люди имеют резистентность к инсулину, и этим людям действительно необходимо снизить количество соли в качестве лечения заболевания. Дело не только в соли, но и в нашей обработанной пище.
Всего ложка сахара способствует повышению артериального давления
Какой диетический маневр может снизить артериальное давление еще быстрее? Как насчет ограничения сахара? На рис. 21 a, б показано, что сахар повышает кровяное давление сильнее, чем соль. Сахар также вызывает накопление жира в печени, инсулинорезистентность и повышение диастолического артериального давления. Ограничение сахара довольно быстро снижает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, если у пациента нет предсуществующего заболевания почек.
Рисунок 21: a) Путь метаболизма глюкозы в печени. Более подробную информацию можно найти в главе 7, в разделе «Клеточная биология 101». Только 20 % глюкозы поступает в печень, а большая часть превращается в гликоген (крахмал в печени) для хранения. Небольшое количество глюкозы подвергается гликолизу (первый этап метаболизма глюкозы, не требующий кислорода) до продукта распада пирувата. Затем пируват попадает в митохондрии и сжигается в цикле Кребса до углекислого газа и воды, получая энергию в виде химического вещества аденозинтрифосфата (АТФ) энергия запасается в виде фосфатов.
Так что же является наиболее эффективным методом лечения: снижение уровня соли, избавление от сахара или прием лекарств от давления? Если вы уберете из рациона продукты с повышенным содержанием сахара, вы снизите уровень соли и сахара, и вам не понадобятся лекарства.
Гипергликемия «парень, ты под кайфом?»
Давайте поговорим о гипергликемии (повышенном уровне глюкозы в крови) классическом симптоме диабета. Прежде всего, существует два типа диабета: тип 1 обусловлен дефицитом инсулина (аутоиммунное разрушение поджелудочной железы) и обычно ассоциируется с детьми (хотя некоторые взрослые могут заболеть им); тип 2 обусловлен резистентностью к инсулину (см. выше), ключевым фактором метаболического синдрома, и обычно ассоциируется со взрослыми (хотя некоторые дети, особенно те, которых я наблюдаю в своей клинике, могут заболеть им).
Рисунок 21: б) Путь метаболизма фруктозы в печени. 100 % фруктозы поступает в печень. Фруктоза приводит к потере фосфатов из АТФ, образованию мочевой кислоты, которая уменьшает количество оксида азота, расслабляющего кровеносные сосуды, а это приводит к гипертонии. Бо́льшая часть фруктозы превращается в пируват, митохондрии перегружаются, а избыток переходит в жир в печени, что вызывает резистентность к инсулину. Высокий уровень инсулина препятствует насыщению, стимулируя дальнейшее потребление пищи.
Уровень глюкозы в крови натощак это обычный тест, который назначает врач в дополнение к анализу уровня холестерина. Этот анализ, назначаемый больным диабетом 2-го типа, отражает высокий уровень глюкозы и его колебания. Другой биомаркер хронически высокого уровня глюкозы, определяемый с помощью анализа крови гликированный гемоглобин. Если у вас диабет 2-го типа и высокий уровень глюкозы в крови, у вас повышен риск поражения различных органов: могут развиться ретинопатия (поражение глаз), нейропатия (страдают периферические нервы) и нефропатия (страдают почки). Установив диагноз, ваш лечащий врач, скорее всего, назначит такие препараты, как пероральные гипогликемические средства (понижающие уровень глюкозы) и инъекционный инсулин для снижения уровня глюкозы в крови, а вместе с ней и гликированного гемоглобина.