МетамиелоцитыНейтрофильные метамиелоциты имеют размер клетки 10–15 мкм. Ядра подковообразной или бобовидной формы. Структура ядра более грубая, чем у миелоцитов, нуклеол нет. Ядерноцитоплазматическое соотношение равно 1:1. Цитоплазма нейтрофильного метамиелоцита окрашена в розоватый цвет, эозинофильного – в бледно-голубой, базофильного – в голубовато-фиолетовый. Зернистость имеет окраску в зависимости от вида метамиелоцита – нейтрофильную, эозинофильную, базофильную. В миелограмме здорового человека содержится 8,0-15,0 % нейтрофильных метамиелоцитов и 0,2–1,5 % эозинофильных.
Палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты
Морфология палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов представлена выше.
В миелограмме здорового человека содержится:
– 12,8-23,7 % палочкоядерных нейтрофилов;
– 13,1-24,1 % сегментоядерных нейтрофилов;
– 52,7-68,9 % всех нейтрофильных элементов;
– 0,5–5,8 % эозинофилов всех генераций;
– 0–0,5 % базофилов всех генераций.Морфология клеток моноцитарного ряда
МонобластыРодоначальными клетками моноцитарного ряда являются монобласты. Это крупные, круглые или полигональные клетки, размер их более 20 мкм, ядро большое, бледно окрашенное, чаще округлое или округло-вытянутое, иногда бобовидное, дольчатое, менее изменчивое, чем ядро моноцитов. По нежной, сетчатой структуре и наличию отчетливо видимых 2–3 нуклеол ядро монобластов близко морфологически к ядру миелобластов. Цитоплазма более широкая, светло-базофильная, что отличает монобласты от миелобластов.
Промоноциты
Промоноциты таких же размеров, как монобласты. Более крупное, чем у монобластов, ядро имеет волнистые очертания и большую изогнутость. Отмечаются утолщения в хроматиновых нитях ядер, нет нуклеол; цитоплазма, как и у монобластов, окрашивается в различные базофильные тона, чаще более светлые, серовато-голубые, иногда синие, может содержать мелкую азурофильную зернистость.
Морфология моноцитов описана выше. В миелограмме здорового человека содержится 0,7–3,1 % моноцитов.Морфология клеток лимфоидного ряда
Лимфобласты
Деление клеток лимфоидного ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным. Отмечается внешнее морфологическое сходство лимфоидных элементов крови и кроветворных органов.Лимфобласты являются родоначальными клетками лимфоидного ряда. Размеры достигают 20–22 мкм. Ядро занимает большую часть клетки и имеет округлую или слегка овальную форму. Структура ядра нежно-сетчатая (хотя и более грубая, комковатая по сравнению с ядром миелобластов), с правильным, равномерным распределением хроматиновых нитей. Местами хроматиновые нити образуют утолщения. Темные участки базихроматина незаметно переходят в оксихроматин. В ядре имеется одно (реже 2–3) крупное ядрышко, менее резко отграниченное, чем у миелобластов, расположенное центрально или эксцентрично. Цитоплазма базофильная, относительно светлая, окружает ядро узким пояском, вокруг ядра имеется более светлая периферическая зона, не всегда равномерно переходящая в более интенсивно окрашенную. Зернистости в цитоплазме нет.
ПролимфоцитыПролимфоциты имеют несколько меньший размер, чем лимфобласты, но больший, чем лимфоциты: 12–15 мкм. Ядро круглое или овальное, с грубой структурой, изредка с небольшим вдавлением, занимает большую часть клетки, более бледно окрашено, чем у лимфоцитов, но темнее, чем у лимфобластов. Нити базихроматина местами собраны в более крупные плотные участки, но располагаются более равномерно, без крупных глыбок по сравнению с лимфоцитом. В центре ядра у большинства клеток имеется просветление, напоминающее ядрышко, однако четких ядрышек нет. Цитоплазма пролимфоцитов так же, как и цитоплазма лимфоцитов, окружает ядро в виде то узкого, то более широкого пояска, окрашивается в светло-синий цвет, вблизи ядра имеется просветление – перинуклеарная зона. Иногда в цитоплазме обнаруживается скудная зернистость в виде крупных, неравномерной величины зерен – азурофильная зернистость. В периферической крови и костном мозге здорового человека могут встречаться единичные пролимфоциты.
Лимфоциты
Морфология лимфоцитов описана выше. В миелограмме здорового человека – 4,3-13,7 % лимфоцитов.Морфология плазматических клеток Плазматические клетки являются производными В-лимфоцитов, проходят несколько стадий развития от плазмобласта до плазмоцита, участвуют в синтезе иммуноглобулинов.
ПлазмобластыПлазмобласты имеют размер 16–30 мкм. Ядро занимает большую часть клетки, располагается в центре или слегка эксцентрично, имеет нежную структуру, богато базихроматином, имеющим тенденцию к радиальному расположению. В ядре может быть одно или несколько крупных ядрышек (1–2), не всегда четко видимых. Цитоплазма значительных размеров, интенсивного синего цвета. Вокруг ядра имеется характерная зона просветления. В норме в костном мозге плазмобластов нет.
Проплазмоциты (клетки Тюрка)Проплазмоциты (клетки Тюрка) являются переходными формами от плазмобласта к плазматическим клеткам. По размеру они больше, чем зрелые плазматические клетки, иногда достигают 20 мкм в диаметре. Ядро занимает большую часть клетки, расположено чаще эксцентрично, богато базихроматином. В некоторых участках ядра сохраняется нежно-сетчатое строение. Ядро может содержать маленькое ядрышко. Цитоплазма вытянутая, резко базофильная, иногда с фиолетовым оттенком, есть просветление вокруг ядра, могут быть вакуоли.
Плазмоциты (клетки Унна)
Плазмоциты (клетки Унна) – зрелые плазматические клетки, разнообразные по форме и размерам – от 8 до 20 мкм. Ядро имеет почти постоянную величину; изменяется, как правило, величина цитоплазмы. Ядро круглое, чаще овальное, расположено эксцентрично, имеет характерную колесовидную структуру. Цитоплазма окрашивается в интенсивно синий цвет с четким просветлением вокруг ядра. Встречаются клетки больших размеров, с более светлой (серо-голубой) циоплазмой и менее выраженной перинуклеарной зоной. В цитоплазме могут быть различной величины вакуоли, расположенные, как правило, в периферической части клетки и придающие ей ячеистое строение. Нередко встречаются многоядерные плазматические клетки, содержащие 2–4 и более ядер одинаковой или разной величины и цитоплазму с хорошо выраженной вакуолизацией, что придает плазмоцитам сходство с липофагами.
В норме в пунктате костного мозга находят зрелые плазматические клетки в количестве 0,1–1,8 %. В периферической крови в норме плазматических клеток нет.Морфология клеток мегакариоцитарного ряда
МегакариобластыМегакариобласты – родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда размером около 20 мкм. Ядро круглое, с мелкосетчатой, довольно грубой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка, нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Контуры клеток часто неровные, с отростками цитоплазмы и образованием голубых пластинок.
ПромегакариоцитыПромегакариоциты больше по размеру, чем мегакариобласты. Ядро крупное, имеет более грубую структуру и тенденцию к полиморфизму – бухтообразные вдавления, линии шнурования ядра и др. Цитоплазма базофильная, беззернистая, в виде узкого ободка, иногда с отростками и образованием голубых пластинок.
Мегакариоциты
Базофильные мегакариоциты по размеру несколько больше, чем промегакариоциты, и в два раза крупнее мегакариобластов. Ядро может быть бухтообразным, с нежной структурой базихроматина или более зрелым, многолопастным. Цитоплазма голубого цвета, иногда с азурофильной зернистостью, имеет вид неширокого ободка.
Полихроматофильные мегакариоциты – гигантские клетки диаметром 40–50 мкм. Ядро многолопастное, иногда свернуто в виде клубка или состоит из отдельных шаров. Структура ядра грубая, нередко наблюдается явление сморщивания – пикноз. Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы, которая представляет собой широкую зону светло-голубого цвета с зернистостью различных оттенков (красноватой, светло-фиолетовой, фиолетовой), не всегда расположенной равномерно. В отдельных участках клетки, расположенных ближе к периферии, выявляются скопления мелких гранул, окруженных ободком голубой цитоплазмы. Иногда такими зернышками заполнена вся цитоплазма. По величине и структуре они похожи на сформированные кровяные пластинки. Иногда в клетках можно наблюдать отделение от цитоплазмы готовых тромбоцитов.
Оксифильные мегакариоциты – более крупные, чем предыдущие клетки, диаметром 60–70 мкм, содержат многолопастное ядро, состоящее иногда из фрагментов. Довольно часто встречаются многоядерные клетки. Ядро окрашивается в темно-фиолетовый цвет, резко пикнотично. Цитоплазма образует широкую зону, имеет розовый оттенок и содержит обильную красноватую зернистость.
Инволютивные формы образуются в результате вызревания мегакариоцитов с постепенным отделением цитоплазмы и ядра при образовании тромбоцитов. Эти клетки имеют полисегментированное разреженное ядро и бледно-розовую цитоплазму с едва различимой пылевидной зернистостью.Голоядерные формы могут образоваться из инволютивных мегакариоцитов в результате интенсивного распада их на пластинки. В этом случае свободные ядра имеют остатки цитоплазмы.
Тромбоциты
Морфологическое описание тромбоцитов представлено выше.
Клиническое значение
Увеличение бластных клеток с появлением полиморфных, уродливых форм с атипией ядер, укрупненными нуклеолами наблюдается при острых лейкозах. В миелограмме при этом снижено число зрелых нейтрофилов и эритрокариоцитов. Увеличение миелоидных элементов, главным образом за счет незрелых форм, сочетающееся с небольшим увеличением миелобластов, промиелоцитов, повышением лейкоэритробластического соотношения и уменьшением эритроцитов, является признаком миелопролиферации и особенно выражено при хроническом миелолейкозе.
Увеличение миелоидных элементов и их незрелых форм нередко сопутствует интоксикациям, острым воспалительным процессам, гнойным инфекциям, может быть при шоке, острой кровопотере, гематосаркомах, туберкулезе, раке.
Увеличение лимфоидных элементов в основном за счет зрелых, появление голоядерных форм при значительной редукции эритрокариоцитов является признаком лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). Увеличение плазматических клеток с изменением их морфологических черт (полиморфизм, двухъядерные формы, изменение окраски цитоплазмы и пр.) характерно для миеломной болезни.
Изменение эритрокариоцитов с резким увеличением их числа и уменьшением лейкоэритробластического соотношения наблюдается при анемиях (постгеморрагические, гемолитические). Изменение морфологических черт эритроидных элементов, появление мегалобластов разных генераций, крупных форм и нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, гиперсегментированных нейтрофилов свидетельствует о В12– или фолиево-дефицитных анемиях.
Уменьшение эритроидных форм на фоне снижения общего числа миелокариоцитов с небольшим увеличением бластных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток часто может быть проявлением гипопластической анемии. Эти формы малокровия могут протекать и с увеличением эритроидных клеток, появлением атипичных эритробластов. Обнаружение в миелограмме повышенного количества эозинофилов свидетельствует об аллергии, может быть при глистной инвазии, эозинофильных инфильтратах, злокачественных новообразованиях, эозинофильной гранулеме и др. Увеличение моноцитных клеток наблюдается при хроническом моноцитарном лейкозе, хроническом миеломоноцитарном лейкозе, инфекционном мононуклеозе, при хронических инфекциях. Тучные клетки могут обнаруживаться в миелограмме при пигментной крапивнице, в редких случаях тучноклеточного лейкоза (мастоцитома).Трепанобиопсия костного мозга Трепанобиопсию костного мозга проводят для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, при подозрении на гипопластические анемии, метастазы рака в костный мозг и при неясных изменениях пунктата костного мозга. Приготовление срезов костного мозга, их окраску осуществляют в гистологической лаборатории по правилам гистологической обработки костных тканей.
Глава 4 Клинико-микроскопические методы исследования биологических материалов
Моча. Образование мочи
Функциональная деятельность почек
Функциональная деятельность почек обусловливает поддержание кислотно-основного равновесия и регуляцию электролитного и водного баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохранению гомеостаза.
Основной структурно-функциональной единицей почки, обеспечивающей образование мочи, является нефрон. Нефрон состоит из нескольких последовательно соединенных отделов, располагающихся в корковом и мозговом веществе почки:
1) сосудистого клубочка;
2) главного, или проксимального, отдела канальца;
3) тонкого нисходящего отдела петли Генле;
4) дистального отдела канальца;
5) собирательной трубочки.
Моча содержит воду, продукты обмена, электролиты, микроэлементы, гормоны, витамины, слущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь.
Механизм мочеобразования складывается из трех основных процессов:
1) клубочковой фильтрации из плазмы крови воды и низкомолекулярных компонентов с образованием первичной мочи;
2) канальцевой реабсорбции (обратного всасывания в кровь) воды и необходимых для организма веществ из первичной мочи;
3) канальцевой секреции ионов, органических веществ эндогенной и экзогенной природы.
Процесс клубочковой фильтрации осуществляется под влиянием физико-химических и биологических факторов через структуры гломерулярного фильтра, находящегося на пути выхода жидкости из просвета капилляров клубочка в полость капсулы.
Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев:
1) эндотелия капилляров;
2) базальной мембраны;
3) эпителия висцерального листка капсулы, или подоцитов.
К биологическим факторам обеспечения фильтрации относится активность подоцитов, которые, сокращаясь и расслабляясь, действуют как микронасосы, откачивающие фильтрат в полость капсулы, а также сокращение и расслабление мезангиальных клеток, изменяющих тем самым площадь поверхности клубочкового фильтра.
К физико-химическим факторам обеспечения фильтрации относятся отрицательный заряд структур фильтра и фильтрационное давление, являющееся основной причиной фильтрационного процесса.
Фильтрационное давление – это сила, обеспечивающая движение жидкости с растворенными в ней веществами из плазмы крови капилляров клубочка в просвет капсулы, она создается гидростатическим давлением крови в капилляре клубочка. Препятствующими фильтрации силами являются онкотическое давление белков плазмы крови (так как белки практически не проходят через фильтр) и давление жидкости (первичной мочи) в полости клубочка. Гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка примерно в 2 раза выше, чем в капиллярах других тканей, и составляет 65–70 мм рт. ст. Онкотическое давление белков плазмы равно 25–30 мм рт. ст., первичной мочи – 15–20 мм рт. ст.; следовательно, фильтрационное давление – около 20 мм рт. ст.
Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – объем первичной мочи, образующейся в почках в единицу времени.
СКФ зависит от нескольких факторов:
1) от объема крови (точнее плазмы), проходящей через кору почек в единицу времени;
2) фильтрационного давления;
3) фильтрационной поверхности;
4) числа действующих нефронов.
СКФ в физиологических условиях поддерживается на довольно постоянном уровне, составляя в норме у мужчин около 125 мл в минуту, а у женщин – 110 мл в минуту.
Канальцевая реабсорбция – процесс обратного всасывания воды и веществ, профильтровавшихся в клубочках. В зависимости от отдела канальцев, где он происходит, различают проксимальную и дистальную реабсорцию; в зависимости от механизма транспорта выделяют пассивную, первично и вторично активную реабсорбцию.
Проксимальная реабсорбция обеспечивает полное всасывание ряда веществ из первичной мочи – глюкозы, белка, аминокислот и витаминов, 2/3 профильтровавшихся воды и натрия, больших количеств калия, хлора, бикарбоната, фосфата, мочевой кислоты, мочевины и др.