Дайсон считает, что мы должны давать детям инструменты, которые нужны не только для того, чтобы отвечать на вопросы, но и чтобы задавать вопросы. "Проблема образования в том, что оно требует от вас зубрить химические формулы и теории, чтобы они от зубов отскакивали. При этом детям не разрешают экспериментировать и получать опыт самостоятельно. Очень жаль, что это так. Необходимо и то и другое".
Один из самых существенных аспектов истории Дайсона подчеркивает вывод, сделанный нами в седьмой главе: зачастую технологические прорывы осуществляются благодаря совмещению практики и теории. Когда Дайсона осенила идея сделать пылесос с циклоном, он купил две книги о том, как циклонные установки работают с точки зрения математики. Он также посетил написавшего эти книги ученого Р. Дж. Дормена [234].
Теория оказалась очень полезной. Благодаря ей Дайсон стал лучше понимать, как работает циклон. Она направляла его исследования и поддерживала их математическим аппаратом, описывающим эффективное разделение воздуха и пыли. Однако одной теории было недостаточно. Она была слишком абстрактной для того, чтобы привести к практическим результатам и помочь Дайсону создать функционирующий пылесос.
Более того, тестируя пылесос снова и снова, Дайсон обнаружил, что в теории есть ошибки. Уравнение Дормена предсказывало, что циклон сможет сепарировать только пылинки размером 20 микрон и больше. Дайсон быстро вышел за пределы этого теоретического ограничения. В итоге его циклон мог отделять от воздуха пылинки меньше 0,3 микрона (приблизительный размер частиц сигаретного дыма). Практическое решение проблемы в результате дало толчок к развитию теории.
Прогресс всегда и везде происходит именно так. Это взаимодействие между практикой и теорией, между подходом сверху и подходом снизу, между творчеством и усердием, между подробностями и целым. Жизненно важно понимать то, о чем в нашей культуре почти не говорят: во всех этих процессах неудача – благословение, а не проклятие. Это встряска, без которой не будет ни творчества, ни отбора, движущего эволюцию.
У неудачи много измерений и много оттенков, но, пока мы не посмотрим на нее в новом свете, как на друга, а не как на врага, мы упустим возможность ее использовать. Эндрю Стэнтон, режиссер фильмов "В поисках Немо" и "ВАЛЛ-И", говорил:
Моя стратегия всегда была простой: совершай ошибки как можно скорее… что по сути означает: мы всё запорем, давайте признаем это честно. Давайте этого не бояться. Но давайте запорем всё так быстро, как сможем, чтобы добраться до ответа. Невозможно стать взрослым, миновав подростковый возраст. Я не сделаю всё хорошо с первого раза, но ошибусь я сразу же, как только смогу.
Когда разговор с Дайсоном подходил к концу, я поинтересовался, зачем он работает, вместо того чтобы наслаждаться богатством. "Об этом многие спрашивают. Кажется, люди считают, что теперь мне надо все время лежать на диване", – говорит он, улыбаясь.
Ответ прост: я обожаю творческий процесс. Я обожаю приходить сюда каждый день и тестировать новые идеи. В ближайшие годы мы собираемся запустить немало новых продуктов.
А еще мы совершенствуем пылесос. Мы не остановились на 5127-м прототипе, знаете ли. Сегодня у нас в распоряжении 48-я модель циклона, которая кружит пыль при 200 тысячах g. Центробежная сила столь велика, что отделяет даже мельчайшие частицы. Но и это еще не конец. Больше всего меня радует то, что мы все еще в самом начале пути.
Часть 5
В поисках козла отпущения
XI
Катастрофа "Боинга-727" на Синае
1
Февраль 1973 г. Ближний Восток вот-вот полыхнет. Прошло больше пяти лет после Шестидневной войны между Израилем и армиями Египта, Иордании и Сирии. Эта война унесла 20 тысяч жизней – в основном с арабской стороны. Всего через восемь месяцев начнется Война Судного дня, и она унесет жизни еще 15 тысяч человек. В воздухе витает напряжение.
За несколько недель до того израильская разведка узнала, что арабские террористы планируют захватить коммерческий авиарейс и разбить самолет в густонаселенной местности, возможно в Тель-Авиве, или направить его на ядерный центр в Димоне. Израильские ВВС приведены в состояние повышенной боеготовности.
21 февраля в 13:54 израильский радар засекает самолет коммерческой авиакомпании, летящий через Суэцкий залив к территории, занятой Израилем в результате Шестидневной войны. Он следует по "враждебной" траектории, по тому же маршруту летали египетские военные самолеты. Какой-то самолет сбился с курса? Это возможно, если учесть, что над Египтом и Синайским полуостровом бушует песчаная буря, ухудшающая видимость. Но израильское командование хочет знать наверняка. В 13:56 к самолету направляются два истребителя F-4 Phantom ВВС Израиля [235].
Три минуты спустя "фантомы" настигают самолет и подтверждают: это ливийский авиалайнер. Они ложатся на параллельный курс и видят в окнах кабины ливийский экипаж. Командование на базе начинает подозревать, что дело нечисто. Если самолет летит в Каир, он сбился с курса больше чем на 100 км. Кроме того, все знают, что Ливия поддерживает международный терроризм. Что, если самолет угрожает Израилю?
Израильтян волнует еще кое-что. На пути к Синайскому полуострову самолет пересек самые опасные зоны египетского воздушного пространства – и при этом не был перехвачен египетскими "мигами". Почему? Ведь Египет располагает высокоэффективной системой дальнего обнаружения. Он, как и Израиль, весьма чувствителен к нарушениям своего воздушного пространства. Всего несколько месяцев назад эфиопский пассажирский самолет, непреднамеренно залетевший в военную зону, был сбит и уничтожен. Отчего египтяне не сделали ничего подобного с ливийским авиалайнером?
Военные в Тель-Авиве с каждой минутой все больше уверяются в том, что это не обычный пассажирский рейс, а замаскированный самолет с террористами, посланный врагами из Каира. Атмосфера в командном центре накаляется.
Израильским пилотам приказывают передать ливийскому самолету требование приземлиться на авиабазе Рефидим (сегодня это аэродром Бир-Гифгафа) до того, как он заберется в сердце израильской территории. "Фантомы" делают это, покачивая крыльями и передавая сообщение по радио. Ливийский экипаж должен показать, что принял сообщение, покачав крыльями и открыв радиоканалы. Не происходит ни того ни другого. Самолет по-прежнему движется в глубь Израиля.
"Фантомы" не сомневаются, что инструкции получены. Один израильский пилот подлетает к самолету на расстояние несколько метров и смотрит второму пилоту самолета в глаза. Он делает жест, веля самолету садиться, и второй пилот жестами отвечает, что понял инструкцию. Но самолет и не думает снижаться.
Поведение пилотов не имеет смысла. Разве что…
В 14:01 "фантомы" получают приказ выстрелить трассирующими снарядами перед носом самолета, чтобы заставить его пилотов приземлиться. Наконец самолет отвечает. Он разворачивается к авиабазе Рефидим, снижается на высоту 5000 м и выпускает стойки шасси. Потом без предупреждения разворачивается на запад, будто пытаясь сбежать. Его двигатели набирают обороты, он поднимается все выше.
Израильтяне сбиты с толку. Первая обязанность командира – обеспечить безопасность пассажиров. И если цель рейса – обычный полет, он должен приземлиться.
Теперь израильтяне подозревают, что авиалайнер любой ценой пытается улететь. Они задаются вопросом, есть ли вообще пассажиры на его борту. В 14:05 израильским пилотам приказывают присмотреться к иллюминаторам пассажирского салона. Пилоты отвечают, что все шторки иллюминаторов опущены. Это тоже странно. Даже если бы внутри показывали кино, несколько шторок оставались бы открытыми.
К этому времени израильтяне почти уверены в том, что это враждебный самолет, может быть, без единого пассажира. Необходимо принудить его к посадке, в том числе для того, чтобы подобное вторжение не повторилось.
В 14:08 израильские пилоты обстреливают кончики крыльев самолета, но тот по-прежнему игнорирует требования приземлиться. Наконец, в 14:10 "фантомы" стреляют по основаниям крыльев, принуждая самолет снизить высоту. Пилоту почти удается успешно приземлиться в пустыне, однако, проскользив 600 метров, самолет врезается в дюну и взрывается.
В действительности рейс LN 114 был самым обычным пассажирским самолетом, следовавшим по маршруту Бенгази – Каир. Он отклонился от курса и неумышленно залетел на занятую Израилем территорию. Из 113 человек на борту (пассажиры и члены экипажа) 108 погибло при взрыве.
Конечно же на следующее утро по всему миру поднялась волна гнева. Как могли израильтяне (которые поначалу не хотели брать ответственность за катастрофу) сбить невооруженный гражданский самолет? Как они могли уничтожить столько невиновных людей? О чем они вообще думали? Военное руководство Израиля было виновно в том, что произошла кошмарная трагедия.
Что до израильтян, они были в полной растерянности, когда обнаружили, что рейс 114 Libyan Arab Airlines выполнял рутинный перелет из Бенгази в Каир и никаких террористов в самолете не было. Власти Египта не имели к авиарейсу никакого отношения. На борту были невиновные путешественники и люди, летевшие в отпуск или из отпуска. Израильские ВВС оказались причастны к ужасной катастрофе.
Однако, с точки зрения израильтян, о которой мир узнал позже, вся вина лежала на экипаже самолета. В конце концов, отчего пилоты не стали приземляться? От посадочной полосы Рефидим их отделяло несколько сотен метров. Почему они повернули на запад? Почему держались прежнего курса, даже когда "фантомы" обстреляли кончики крыльев самолета?
Пилоты сошли с ума? Или проявили преступную халатность?
Эта глава посвящена психологии поиска виновных. Как мы увидим, желание найти козла отпущения – совершенно обычная реакция на любые неудачи и происшествия. Когда что-то идет не так, мы обожаем показывать пальцем на кого-то еще. Нам нравится сводить сложное событие к простому заголовку – "Израильские убийцы уничтожили 108 невиновных" или "Экипаж проявил халатность, сознательно проигнорировав приказ приземлиться".
Мы увидим, как происходят поиски виновных в областях, где безопасность превыше всего, таких как авиация и здравоохранение, и распространим анализ на другие организации и контексты. Мы поймем, что обвинение – это во многом перевернутое с ног на голову искажение нарратива: сверхупрощение, в основе которого лежат наши предрассудки. Мы также увидим, что у поисков козла отпущения есть малозаметные, но измеримые последствия, ослабляющие нашу способность учиться на ошибках.
Коротко о том, что мы узнали к этому моменту. Мы увидели, что двигателем прогресса является обучение на ошибках, и (в двух предшествующих разделах) рассмотрели эволюционный механизм, лежащий в основе этой идеи. Мы также разобрали конкретные случаи того, как организации используют эволюционный механизм, чтобы развиваться, и увидели, что неудачи вдохновляют нас на творческие скачки. Мы осознали также, что самой по себе эволюционной системы недостаточно. Разбирая произошедшее в больнице Virginia Mason Health System в третьей главе, мы отметили, что новая система, созданная для того, чтобы учиться на ошибках, поначалу не работала, так как профессионалы не отчитывались о неудачах. Врачи скрывали информацию, потому что боялись быть обвиненными в чем-либо и испытывали воздействие когнитивного диссонанса.
Предыдущие разделы книги рассказывали о системах, сделавших эволюционный механизм своей частью, а следующие два поведают о психологических и культурных особенностях, благодаря которым возможно эффективное внедрение этого механизма. В пятой части мы вернемся к когнитивному диссонансу, который можно рассматривать как внутреннее беспокойство, заставляющее нас закрывать глаза на информацию, полученную от неудачи. Мы поймем, как бороться с этой тенденцией, чтобы усилить открытость, устойчивость и рост. В этой и следующей главах мы взглянем на внешнее давление, из-за которого люди скрывают важные для адаптации вещи, и имя этому давлению – угроза порицания. Инстинкт поисков виновного создает в профессиональных культурах и организациях мощную и часто самоупрочняющуюся динамику, с которой нужно что-то делать, если мы хотим запустить эволюционный процесс.
Подумайте вот о чем: если первой реакцией на ошибку будет предположение, что человек, вероятно ее совершивший, действовал халатно или злонамеренно, порицание будет распространяться свободно и люди постараются скрыть свои ошибки. Но если мы сразу будем воспринимать ошибку как возможность узнать что-то новое, появится стимул расследовать случившееся.
Не исключено, что только тщательное расследование позволит установить, идет ли речь о халатности и о злом умысле, в этом случае совершивший ошибку действительно виновен. Однако может выясниться и другое: ошибка совершена не по небрежности, а из-за дефекта системы – как в описанном в первой главе случае с бомбардировщиками B-17, в которых переключатели закрылков и переключатели шасси были похожи и помещались рядом, отчего при посадке и происходили аварии.
Детальное расследование одновременно решает две задачи. Оно дает нам важную возможность учиться на ошибках, то есть исправлять проблемы системы, что ведет к полноценной эволюции. В то же время оно влияет на профессиональную культуру: профессионалы, понимая, что их не будут наказывать, станут честно отчитываться об ошибках и не будут скрывать важную информацию. Это опять же способствует процессу эволюции.
Короче говоря, если мы хотим учиться у мира, мы должны взаимодействовать с его сложностью, нам нужно противостоять инстинктивному желанию найти виновного. Если мы хотим понять, что же произошло, мы обязаны как следует изучить все связанные с ошибкой факторы и тем самым создать культуру, в которой главное – открытость и честность, а не защитные реакции и попытки скрыть информацию.
Учитывая вышесказанное, давайте вернемся к рейсу LN 114 Libyan Arab Airlines и постараемся понять, что произошло 21 февраля 1973 г. Нам поможет специалист по психологии принятия решений Цви Ланира, который опубликовал в Journal of Strategic Studies статью "Разумный выбор катастрофы" (The Reasonable Choice of Disaster) – одну из самых захватывающих научных статей современности.
Почему, спрашивает Ланир, самолет продолжал лететь прежним курсом, когда за ним гнались израильские "фантомы"? Почему попытался улететь обратно в Египет? Если это был пассажирский самолет, почему экипаж подверг риску жизни пассажиров – и свои тоже?
Мы располагаем ответами на эти вопросы по простой, но важной причине: "черные ящики" пережили взрыв самолета. Они дали экспертам возможность провести тщательное расследование и сделать то, на что поиски виновного – эмоциональные, основанные на грубых упрощениях, – не способны в принципе: изменить систему.
2
Рейс LN 114 Libyan Arab Airlines совершает рутинный перелет из Бенгази в Каир. Командир, сидящий слева, – француз, как и бортинженер за ним. Второй пилот (справа) – ливиец. Над Египтом бушует затрудняющая видимость песчаная буря.
Командир и бортинженер дружелюбно разговаривают. Второй пилот, французский язык которого оставляет желать лучшего, в беседе не участвует. Все трое не обращают внимания на то, что самолет почти на 100 км отклонился от курса и летит над египетскими военными укреплениями.
По идее заблудившийся самолет должны заметить египетские военные системы дальнего обнаружения, однако из-за песчаной бури и других обстоятельств, связанных с отладкой системы, он не виден на радарах. Авиалайнер вот-вот войдет в воздушное пространство над областью Синайского полуострова, занятой Израилем.
Только в 13:44 командир начинает сомневаться в том, что они летят верным курсом. Он обсуждает свои сомнения с бортинженером, но не со вторым пилотом. В 13:52 он получает разрешение диспетчерского пункта подхода Каирского аэропорта на посадку.
В 13:56 командир пытается поймать сигнал радиопередатчика Каирского аэропорта, и выясняет, что аэропорт не в той стороне, в которой он должен быть. Командир не понимает, что происходит. Они заблудились? Верен ли сигнал? Он продолжает лететь "по графику", но перестает ориентироваться в обстановке. Диспетчерский пункт подхода пока не сообщает, что самолет сбился с курса почти на 130 км.
В 13:59 диспетчеры наконец уведомляют командира, что самолет летит не в аэропорт. Они велят ему "взять курс на маяк и сообщить положение", однако второй пилот, ливиец, отвечает, что сигнал авиамаяка не ловится. Через пару минут диспетчерский пункт подхода просит командира связаться непосредственно с пунктом контроля Каирского аэропорта, полагая, что самолет почти долетел до пункта назначения.
Смятение в кабине экипажа усиливается. Неужели они возле Каира? Почему сигнал авиамаяка так далеко к западу? Пытаясь определить положение самолета, экипаж вдруг слышит нечто странное – рев реактивных истребителей. Командир испуган: авиалайнер окружен скоростными военными самолетами.
То, что произошло дальше, определила ошибка второго пилота, спутавшего израильские "фантомы" с египетскими "мигами", несмотря на то что на обшивке истребителей были хорошо различимы звезды Давида. "Позади нас четыре "мига"", – говорит он.
Так как отношения между Ливией и Египтом ничем не омрачены, экипаж решает, что это дружественные истребители. Пилоты делают вывод, что те прилетели, чтобы сопроводить самолет, который, как теперь ясно, сбился с курса, в Каирский аэропорт. Командир сообщает диспетчерам: "Кажется, у нас проблемы с курсом, и за нами летят четыре "мига"".
Тут один из "мигов" подлетает к кабине экипажа, и его пилот начинает жестикулировать. Судя по всему, он приказывает приземлиться. Что за агрессия? Это ведь дружественные "миги"! Командир, окончательно запутавшись, восклицает: "О нет! Я такого языка понимать не желаю" (то есть "так "миги" себя вести не должны!"), но, поскольку он все еще говорит по-французски, второй пилот его не понимает.
Экипаж ударяется в панику. Восприятие сужается. Чего хотят от них истребители?
Между 14:06 и 14:10 диспетчерский пункт контроля Каирского аэропорта молчит. Экипаж уже не пытается определить свои координаты. Истребители стреляют перед носом самолета трассирующими снарядами. Экипаж в ужасе. Зачем они нас обстреливают?
Они знают, что в египетской столице два аэропорта: Каир-Запад для гражданских самолетов и Каир-Восток для военных. Может, они пролетели Каир-Запад и вторглись на территорию аэропорта Каир-Восток? Если так, вероятно, "миги" пытаются направить лайнер обратно в гражданский аэропорт. Значит, там и нужно приземлиться.
Пилоты разворачивают самолет на запад и начинают снижаться. Командир выпускает шасси. И тут экипаж видит, что впереди – вовсе не Каир-Запад. Пилоты различают военные самолеты и ангары. Это не аэропорт для гражданских воздушных судов. Где же они? (На самом деле они снижались в направлении израильской военно-воздушной базы Рефидим более чем в 160 км от египетской столицы.)
Замешательство нарастает. Пилоты принимают логичное решение набрать высоту и летят на запад, в сторону аэропорта Каир-Запад. Начинается роковой эндшпиль. К ужасу экипажа, "миги" стреляют по кончикам крыльев самолета. Пилотов охватывает паника. Почему египтяне стреляют по ливийскому самолету? Они что, обезумели?