Когда пишешь книгу, одна из самых приятных вещей – натыкаться на книги и статьи, меняющие твой взгляд на мир. На все источники есть ссылки в комментариях, которые я предлагаю всем желающим углубиться в тему, а здесь я хотел бы отметить книги, повлиявшие на меня больше других. Среди них – работы Карла Поппера "Логика и рост научного знания", "Предположения и опровержения", "Открытое общество и его враги", "Нищета историцизма" и "Неоконченный поиск". Я также получил немало удовольствия и узнал много нового, читая "Структуру научных революций" (The Structure of Scientific Revolutions) Томаса Куна и "Против метода" (Against Method) Пауля Фейерабенда.
На мой труд повлияли и прекрасные популярные книги, среди них: "Культура справедливости" (Just Culture) Сидни Деккера, "Благополучные пациенты, умные больницы" (Safe Patients, Smart Hospitals) Питера Проновоста, "Человеческие ошибки" (Human Error) Джеймса Ризона, "Быть неправым" (Being Wrong) Кэтрин Шульц, "Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе" (Adapt: Why Success Always Starts with Failure) Тима Харфорда, "Антихрупкость" (Antifragile) Нассима Николаса Талеба, "Осложнения" (Complications) Атула Гаванде, "Ошибки, которые были допущены (но не мной)" (Mistakes Were Made (but Not by Me)) Эллиота Аронсона и Кэрол Теврис, "Неконтролируемые" (Uncontrolled) Джима Манци, "Работа в команде" (Teaming) Эми Эдмондсон, "Откуда берутся хорошие идеи" (Where Good Ideas Come From) Стивена Джонсона, "Корпорация гениев" (Creativity, Inc.) Эда Кэтмелла, "Теории себя" (Self-Theories) Кэрол Двек, "Решающий момент" (The Decisive Moment) Джоны Лерера и "Философия и реальный мир" (Philosophy and the Real World) Брайана Мэджи.
Еще я хотел бы сказать спасибо всем тем, кто согласился на интервью, или читал отдельные главы, или помогал мне иным образом. Многие имена упомянуты на страницах книги, однако я хотел бы отдельно поблагодарить Джеймса Дайсона, Овайна Хьюза, Дэвида Хэлперна и Behavioural Insights Team, Джима Манци, Дэвида Бентли, Кэрол Двек, Роберта Доддса, Сидни Деккера, Стива Арта, Меган Мэхони, замечательных людей из Mercedes F-1 и команды Sky, Тоби Орда, Марка Маккарти, Тони Макхэйла, Риту Уикс, Дэвида Бекхэма, Стива Джонса и Эстер Дюфло.
Больше всего я благодарен моей прекрасной жене Кэти, нашим детям Эви и Тедди и моим родителям Аббасу и Дилис.
Примечания
1 Сведения об операции Илэйн Бромили получены из бесед с Мартином, Викторией и Адамом Бромили, отчета о независимом расследовании доктора Майкла Хармера и других документов.
2 Daniel Coyle. The Talent Code: Greatness Isn’t Born. It’s Grown. Here’s How. N. Y.: Random House, 2009.
3 http://www.iata.org/publications/Documents/iata-safety-report-2013. pdf.
4 http://www.iata.org/pressroom/pr/Pages/2015–03–09–01.aspx.
5 Члены IATA. http://www.iata.org/pressroom/facts_figures/fact_sheets/ Documents/safety-fact-sheet.pdf.
6 To Err Is Human, публикация Института медицины: https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20 Err%20is%20Human%201999 %20 %20report%20brief.pdf.
7 Peter I. Buerhaus. Lucian Leape on the Causes and Prevention of Errors and Adverse Events in Health Care // Journal of Nursing Scholarship. 2007. June.
8 http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/2013/09000/ A New,_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.aspx.
9 http://www.c-span.org/video/?320495–1/hearing-patient-safety.
10 Joe Graedon, Teresa Graedon. Top Screwups Doctors Make and How to Avoid Them. N. Y.: Harmony, 2012.
11 http://www.c-span.org/video/?320495–1/hearing-patient-safety.
12 Там же.
13 A Safer Place for Patients: Learning to Improve Patient Safety. Отчет Государственного контроля, 3 ноября 2005 г.
14 Atul Gawande. Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. L.: Profile, 2008.
15 http://www.who.int/classifications/help/icdfaq/en/.
16 Статья CBS News, 12 апреля 2014 г. См.: http://www.cbsnews.com/news/ ferry-captains-acts-murderous-south-korean-president/.
17 Сидни Деккер, лекция в Брисбейне: https://vimeo.com/102167635.
18 Gerry Greenstone. The History of Bloodletting // British Columbia Medical Journal. 2010. January.
19 Nancy Berlinger. After Harm: Medical Error and the Ethics of Forgiveness. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007.
20 В сравнении с аналогичными центрами по соседству его расходы на судопроизводство были меньше, чем у всех конкурентов, за исключением семи. Но см. также: Dr. David Studdert et al. Disclosure of Medical Injury to Patients // Health Affairs. Vol. 26. 2007. № 1. P. 215–226.
21 C. A. Vincent, M. Young, A. Phillips. Why Do People Sue Doctors? A Study of Patients and Relatives Taking Legal Action // Lancet. Vol. 343. 1994. P. 1609–1613.
22 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18981794.
23 David Hilfiker. Facing Our Mistakes // New England Journal of Medicine. Vol. 310. 1984. № 2. P. 118–122.
24 James Reason. A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters.Burlington, VT: Ashgate, 2013.
25 Rae M. Lamb. Hospital Disclosure Practices: Results of a National Survey // Health Affairs. Vol. 22. 2003. № 2. P. 73–83.
26 http://www.chron.com/news/article/Detective-work-required-to-un co-ver-errors-1709000.php.
27 J. L. Vincent. Information in the ICU: Are We Being Honest with Patients? The Results of a European Questionnaire // Intensive Care Medicine. 1998. № 24 (12). P. 1251–1256.
28 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471476.
29 http://www.nytimes.com/2002/10/15/us/alphonse-chapanis-dies-at-85-was-a-founder-of-ergonomics.html.
30 Kim Phong L. Vu and Robert Proctor. Handbook of Human Factors in Web Design, 2nd ed. N. Y.: CRC Press, 2004.
31 Информация об этом полете взята из отчета Национального комитета по безопасности на транспорте (28 декабря 1978 г.), фильма телевизионного цикла Mayday "Focused on Failure", различных СМИ и многочисленных бесед со следователями и пилотами.
32 http://www.eurohoc.org/task/task_docs/CAPAP2002_02.pdf.
33 http://www.airdisaster.com/reports/ntsb/AAR78–08.pdf.
34 http://www.airdisaster.com/reports/ntsb/AAR73–14.pdf.
35 Malcolm Gladwell. Outliers: The Story of Success. N. Y.: Penguin, 2009.
36 По той же причине многие научные открытия были сделаны "случайно" – пенициллин и т. п.
37 J. Vanden Bos et al. The $17,1 Billion Problem: The Annual Cost of Measurable Medical Errors // Health Affairs. Vol. 30. 2011. № 4. P. 596–603.
38 Сидни Деккер из Университета Гриффита прочел немало лекций о том, как развивались за последние полтора века модели, позволяющие понять причины катастрофы.
39 Oskar Morgenstern. Abraham Wald obituary, Econometrica. 1951. October.
40 H. Freeman. Abraham Wald // D. L. Sills (ed.) International Encyclopedia of Social Sciences. Vol. 16. 1968. P. 435–438.
41 Karl Menger. The Formative Years of Abraham Wald and His Work in Geometry // Annals of Mathematical Statistics. Vol. 23. 1952. № 1. P. 14–20.
42 http://youarenotsosmart.com/tag/abraham-wald/.
43 Там же.
44 Там же.
45 https://hbr.org/2011/04/strategies-for-learning-from-failure.
46 http://cna.org/sites/default/files/research/0204320000.pdf.
47 Oskar Morgenstern. Abraham Wald obituary.
48 Информация о рейсе United 1549 взята из отчета следственной группы (http://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/ AAR1003.pdf), двух документальных фильмов о полете из телевизионного цикла Mayday (канал National Geographic) и многочисленных статей в СМИ.
49 h tt p://content.time.com/time/sp e cials/p ackage s/article/ 0,28804,1894410_1894289_1894258,00.html.
50 Karl Popper. Conjectures and Refutations: The Growth of Scientific Knowledge. L.: Routledge & Kegan Paul, 1963. (На рус. яз.: Поппер К. Предположения и опровержения. Рост научного знания. М., 2008. Перевод А. Л. Никифорова, Г. А. Новичковой.)
51 История была немного сложнее. Эксперимент лишь частично подтвердил теорию Эйнштейна. Понадобились новые эксперименты, чтобы ученое сообщество согласилось с тем, что небесные тела притягивают свет.
52 См.: Karl Popper. Conjectures and Refutations.
53 Philip H. Gosse. Omphalos: An Attempt to Untie the Geological Knot. Rochester, NY: Scholar’s Choice, 2015.
54 Karl Popper. Conjectures and Refutations. Перевод А. Л. Никифорова, Г. А. Новичковой.
55 Этот пример приведен в кн.: Magee B. Philosophy and the Real World: An Introduction to Karl Popper, Chicago: Open Court Publishing, 1985.
56 Nassim N. Taleb. The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable. N. Y.: Penguin, 2008. (На рус. яз.: Талеб Н. Н. Черный лебедь. Под знаком непредсказуемости. 2-е изд., доп. М.: КоЛибри, Азбука-Аттикус, 2014.)
57 Daniel Kahneman and Gary Klein. Conditions for Intuitive Expertise, Failure to Disagree // American Psychologist. Vol. 64. 2009. № 6. P. 515–526.
58 Там же.
59 K. Anders Ericsson (ed.). Development of Professional Expertise: Toward Measurement of Expert Performance and Design of Optimal Learning Environments. N. Y.: Cambridge University Press, 2009.
60 Такую систему рекомендовал К. Андерс Эрикссон в книге Development of Professional Expertise (см. выше). Похожая система, базирующаяся на объективной обратной связи, была предложена психотерапевтом Теренсом Трейси и его коллегами из Аризонского университета. См.: Tracey T. et al. Expertise in Psychotherapy: An Elusive Goal? // American Psychologist. Vol. 69. 2014. № 3. P. 218–229.
61 http://www.telegraph.co.uk/news/nhs/10940874/Can-the-Japanese-car-factory-methods-that-transformed-a-Seattle-hospital-work-on-the-NHS. html?mobile=basic.
62 Там же.
63 Там же.
64 Charles Kenney. Transforming Health Care: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience. L.: Productivity Press, 2010.
65 http://www.nytimes.com/2008/05/18/us/18apology.html?page-wanted=all.
66 http://www.nytimes.com/2008/05/18/us/18apology.html?page-wanted=print&_r=0.
67 Питер Проновост, лекция о системной безопасности в Университете Джонса Хопкинса.
68 http://www.nytimes.com/2010/03/09/science/09conv.html.
69 Peter Pronovost. Safe Patients, Smart Hospitals: How One Doctor’s Checklist Can Help Us Change Health Care from the Inside Out. N. Y.: Plume, 2004.
70 Atul Gawande. Complications.
71 Отчет Фрэнсиса: http://www.midstaffspublicinquiry.com/sites/default/ files/report/Executive%20summary.pdf.
72 Отчет Керкапа: https://www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/408480/47487_MBI_Accessible_v0.1.pdf.
73 Отчет парламентского комитета: http://www.publications.parliament. uk/pa/cm201415/cmselect/cmpubadm/886/88602.htm.
74 http://www.deadbymistake.com/.
75 Michael Gillam et al. "The Health Care Singularity and the Age of Semantic Medicine" in The Fourth Paradigm: Data-Intensive Scientific Discovery (Microsoft, 2009).
76 Atul Gawande. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. L.: Profile, 2010.
77 Atul Gawande. Complications.
78 http://www.nytimes.com/2009/05/26/health/26autopsy.html?page-wanted=all&_r=0.
79 Atul Gawande. Complications.
80 http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/criminal-justice/post-mor tem/ more-deaths-go-unchecked-as-autopsy-rate-falls-to-miserably-low-levels/.
81 James Reason. A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters. Burlington, VT: Ashgate, 2013.
82 http://www.chfg.org/resources/07_qrt04/Anonymous_Report_Verdict_ and_Corrected_Timeline_Oct_07.pdf.
83 William Blackstone. Commentaries on the Laws of England. L.: Forgotten Books, 2012.
84 Edwin M. Borchard. Convicting the Innocent and State Indemnity for Errors of Criminal Justice. Seattle: Justice Institute, 2013.
85 Там же.
86 Carole McCartney. Building Institutions to Address Miscarriages of Justice in England and Wales: Mission Accomplished? // University of Cincinnati Law Review. Vol. 80. 2013. № 4.
87 Более подробно о роли ДНК в уголовном правосудии см.: Jim Dwyer, Barry Scheck, and Peter Neufeld. Actual Innocence: When Justice Goes Wrong and How to Make It Right. N. Y.: New American Library, 2003; а также David Lazer et al. DNA and the Criminal Justice System: The Technology of Justice. Cambridge, MA: MIT Press, 2004.
88 http://www.nhs.uk/Conditions/Blood-groups/Pages/Introductions.aspx.
89 Цит. по: Jim Dwyer, Barry Scheck, Peter Neufeld. Actual Innocence.
90 Подробнее про ошибки, связанные с трактовкой анализа очень маленьких фрагментов ДНК, см.: David Bentley QC. DNA and Case Preparation // Law Society Gazette. 2015. January.
91 Информация о судебных ошибках взята из материалов проекта "Невиновность", государственных баз данных и различных бесед.
92 Информация о Майкле Ширли взята из судебных документов, отчетов и двух бесед с его адвокатом Анитой Бромли.
93 Проект "Невиновность".
94 Samuel R. Gross et al. Exonerations in the United States, 1989 through 2003 // Journal of Criminal Law and Criminology. Vol. 95. 2005. № 2. P. 523–560.
95 Dwyer, Scheck, Neufeld. Actual Innocence.
96 Leon Festinger, Henry Riecken and Stanley Schachter. When Prophecy Fails. Eastford, CT: Martino Fine Books, 2009.
97 Результаты опроса взяты из: Carol Tavris, Elliot Aronson, Mistakes Were Made (but Not by Me): Why We Justify Foolish Beliefs, Bad Decisions and Hurtful Acts. L.: Pinter & Martin, 2013.
98 Elliot Aronson, Judson Mills. The Effect of Severity of Initiation on Liking for a Group // Journal of Abnormal and Social Psychology. Vol. 59. 1959. September.
99 Carol Tavris, Elliot Aronson. Mistakes Were Made (but Not by Me).
100 Charles Lord, Lee Ross, Mark Lepper. Biased Assimilation and Attitude Polarisation: The Effects of Poor Theories on Subsequently Considered Evidence // Journal of Personality and Social Psychology. Vol. 37. 1979.
101 Сайт проекта "Невиновность".
102 Kathryn Schulz. Being Wrong: Adventures in the Margin of Error. L.: Portobello Books, 2011.
103 Цит. по: Tavris, Aronson, Mistakes Were Made (but Not by Me).
104 Schulz. Being Wrong.
105 http://www.nytimes.com/2011/11/27/magazine/dna-evidence-lake-county.html?_r=0.
106 Там же.
107 Dwyer, Scheck, Neufeld. Actual Innocence.
108 Там же.
109 Проект "Невиновность".
110 Dwyer, Scheck, Neufeld. Actual Innocence.
111 Tavris, Aronson. Mistakes Were Made (but Not by Me).
112 John Banja. Medical Errors and Medical Narcissism. Burlington, MA: Jones & Bartlett, 2005.
113 Там же.
114 Там же.
115 Jeff Stone and Nicholas C. Fernandez. How Behaviour Shapes Attitudes: Cognitive Dissonance Processes. In: William D. Crano and Radmila Prislin (ed.). Attitudes and Attitude Change. N. Y.: Psychology Press, 2013.
116 http://www.tonyblairoffice.org/news/entry/iraq-syria-and-the-middle-east-an-essay-by-tony-blair/.
117 http://blogs.wsj.com/economics/2010/11/15/open-letter-to-ben-ber-nanke/.
118 http://www.bloomberg.com/news/articles/2014–10–02/fed-critics-say-10-letter-warning-inflation-still-right.
119 http://www.bloomberg.com/news/articles/2014–10–02/fed-critics-say-10-letter-warning-inflation-still-right.
120 Philip E. Tetlock. Expert Political Judgement: How Good Is It? How Can We Know? Princeton, NJ: Princeton University Press, 2006.
121 Sydney Finkelstein. Why Smart Executives Fail: And What You Can Learn from Their Mistakes. N. Y.: Portfolio/Penguin, 2013.
122 Terrance Odean. Are Investors Reluctant to Admit Their Losses? // Journal of Finance. 1998. October.
123 Paul J. H. Schoemaker. Brilliant Mistakes: Finding Success on the Far Side of Failure. Philadelphia: Wharton Digital Press, 2011.
124 Karl Popper. The Poverty of Historicism, L.: Routledge, 2002. (На рус. яз.: Поппер К. Нищета историцизма. М., 1993. Перевод С. Кудриной.)
125 Описано в кн.: Pronovost. Safe Patients, Smart Hospitals.
126 David Hilfiker. Facing Our Mistakes // New England Journal of Medicine. Vol. 310. 1984. № 2. P. 118–122.
127 C. E. Milch et al. Voluntary Electronic Reporting of Medical Errors and Adverse Events: An Analysis of 92,547 Reports from 26 Acute Care Hospitals // Journal of General Internal Medicine. Vol. 21. 2006. № 2. P. 165–170.
128 Pronovost. Safe Patients, Smart Hospitals.
129 История Лысенко изложена в десятках статей и книг, включая: Valery N. Soyfer. Lysenko and the Tragedy of Soviet Science, New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2006 и Nils Roll-Hansen. The Lysenko Effect: The Politics of Science. Amherst, NY: Prometheus Books, 2004.
130 http://tauruspet.med.yale.edu/staff/edm42/IUPUI-website/emorris.tar/ emorris/emorris/Ethics%2 °Course%2009/Journal%20articles/lysenko-nature-rev-genetics2001-nrg0901_723a.pdf.
131 Jasper Becker. Hungry Ghosts: Mao’s Secret Famine. N. Y.: Simon & Schuster, 1997.
132 http://www.haydenplanetarium.org/tyson/watch/2008/06/19/george-bush-and-star-names.
133 http://thefederalist.com/2014/09/16/another-day-another-quote-fab-ricated-by-neil-degrasse-tyson/.
134 http://thefederalist.com/2014/09/16/neil-tysons-fi nal-words-on-his-quote-fabrications-my-bad/
135 Giuliana Mazzoni and Amina Memon. Imagination Can Create False Autobiographical Memories // Psychological Science. Vol. 14. 2003. № 2. P. 186–188.
136 Elizabeth F. Loftus, John C. Palmer. Reconstruction of Automobile Destruction: An Example of the Interaction Between Language and Memory // Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior. Vol. 13. 1974. P. 585–589.
137 http://news.bbc.co.uk/1/hi/uk/4177082.stm.
138 Сайт проекта "Невиновность".
139 Gary L. Wells, Nancy K. Steblay, Jennifer E. Dysart. A Test of the Simultaneous vs Sequential Lineup Methods: An Initial Report of the AJS National Eyewitness Identification Field Studies // American Judicature So ciety. Стоит отметить, что стоимость проведения этих реформ сравнительно мала.
14 °Cайт проекта "Невиновность".
141 http://articles.chicagotribune.com/2002–09–29/news/0209290340_1_ jogger-case-jogger-attack-matias-reyes.
142 Dwyer, Scheck, Neufeld. Actual Innocence.