8.8. Криотравма (холодовая травма)
Криотравма (холодовая травма) – это поражения, возникающие в результате действия на организм человека низкой температуры окружающей среды.
Несмотря на обширную отечественную и зарубежную литературу, посвященную проблеме действия низких температур, в настоящее время нет единства в классификации данных поражений. Общепризнанным является только выделение общих и местных патологических проявлений при воздействии холодом.
К острым поражениям холодом относятся:
1) Переохлаждение = (замерзание = патологическая гипотермия = общее охлаждение) – общие патологические проявления вследствие поражения холодом (названия их различны, а единый общепринятый термин – отсутствует).
2) Отморожения – местные патологические проявления вследствие поражения холодом.
Общим для всех видов поражения холодом являются понижение тканевой температуры, нарушение кровообращения вследствие спазма сосудов, застоя крови, образования тромбов, приводящих к гипоксии тканей, а затем к некрозу.
8.8.1. Переохлаждение (общее охлаждение)
Переохлаждение – это состояние, возникающее в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура всего тела человека под влиянием внешнего охлаждения прогрессивно падает и все жизненные функции угнетаются вплоть до их полного угасания.
Переохлаждение – это состояние, возникающее при резком понижении температуры тела в результате воздействия внешней среды.
При переохлаждении происходит нарушение приспособительных механизмов терморегуляции организма, поддерживающих постоянство температуры тела, снижение которой начинает прогрессировать. Это приводит к торможению обменных процессов, что проявляется нарушениями в деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательных систем и других жизненно важных функций.
Переохлаждение может возникать не только при температуре внешней среды ниже 0°С, но и при температуре выше 0°С.
В развитии общего переохлаждения, также различают два периода патологического процесса:
1) Дореактивный (скрытый) период – это период от начала действия низких температур до начала восстановления температуры тканей.
2) Реактивный период – это период после согревания, после восстановления температуры тканей.
Различают 3 стадии развития переохлаждения:
1 стадия – легкая (адинамическая форма) – это приспособительная реакция всего организма. Наблюдается усиление всех функций организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, обмена веществ). Организм отвечает на охлаждение повышенной теплопродукцией. Однако в конце данной стадии показатели активности жизнедеятельности начинают падать.
2 стадия – средней тяжести (ступорозная форма) – это реакция защитного торможения. Основные жизненные силы организма угнетены.
3 стадия – тяжелая (судорожная форма) – это угасание жизненных функций.
Первая помощь при переохлаждении:
Переохлаждение представляет собой очень тяжелую травму, но при своевременной и правильно оказанной медицинской помощи можно добиться выздоровления пострадавших, в том числе и имеющих тяжелую степень переохлаждения.
При переохлаждении легкой степени одного согревания пострадавшего достаточно для устранения всех нарушений, вызванных воздействием холода.
Согревание местное и особенно общее занимает много времени, а необходимо максимально сократить срок гипотермии, так как тяжесть поражений зависит не только от степени снижения температуры тела пострадавшего, но и от длительности гипотермии. Поэтому пострадавшего срочно госпитализируют в стационар, укутав его для согревания и проводя в дороге согревание пострадавшего для восстановления нормальной температуры тела. Если пострадавший может глотать, то его необходимо напоить горячим сладким чаем или кофе. Лучшим методом восстановления тканевой температуры является согревание изнутри, для чего при оказании первой помощи и накладывают теплоизоляционные повязки на конечности.
Интенсивное и длительное согревание пострадавшего проводится уже в стационаре.
Профилактика переохлаждения и отморожений заключается:
– с одной стороны – в защите (применение рациональной теплой, легкой, влагонепроницаемой, хорошо подобранной одежды и обуви);
– с другой стороны – в повышении устойчивости организма к воздействию холода.
8.8.2. Отморожения
Этиологические факторы, способствующие отморожению:
а) Метеорологические условия:
Основным этиологическим фактором, способствующим возникновению переохлаждения, является низкая температура внешней среды. Чем ниже температура и чем продолжительней ее воздействие, тем больше вероятность отморожений и общего переохлаждения.
Повреждающему действию низкой температуры способствуют:
– повышенная влажность воздуха;
– ветер и метель;
– внезапная и быстрая смена температуры;
– длительность действия холода.
б) Факторы, механически затрудняющие кровообращение:
– тесная, давящая одежда и обувь.
в) Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей:
– ранее перенесенные отморожения;
– неподвижность и чрезмерное сгибание конечностей;
– параличи;
– сосудистые заболевания конечностей.
г) Факторы, понижающие общую сопротивляемость тканей:
– кровопотери;
– травматический шок;
– истощение;
– утомление;
– голод;
– алкоголь
– курение.
В патогенезе отморожений важнейшее значение имеет нарушение периферического кровообращения и, прежде всего, системы микроциркуляции. Раннее восстановление кровообращения в зоне поражения – это основа эффективного лечения.
Отморожения – это местные поражения в результате воздействия холода, при которых снижается температура лишь в какой-либо части тела.
Отморожения – это повреждения тканей, вызванные их охлаждением. В пораженном участке тела происходит спазм кровеносных сосудов и резко ухудшается, а порой и полностью прекращается кровоснабжение, что приводит к повреждению тканей, вплоть до их омертвления.
При отморожениях в течение патологического процесса выделяют следующие периоды:
а) Дореактивный (скрытый) период отморожений – это период от начала действия низких температур до начала восстановления температуры тканей. Этот период характеризуется снижением тканевой температуры, которое приводит к нарушению кровообращения и тканевого обмена в области, подвергшейся воздействию холода. Отмечаются бледность и отсутствие чувствительности ("одеревенение"). В дореактивный период определить степень отморожения невозможно.
б) Реактивный период отморожений
– это период после согревания, после восстановления температуры тканей. В реактивный период в зависимости от глубины и тяжести поражения появляется признаки воспаления: боль, отек, застойная гиперемия или некроз. Именно в данном периоде определяется степень отморожения.
По тяжести поражения отморожения (местные поражения холодом) делятся на 4 степени:
1 степень – наиболее легкая степень – кожа вначале бледная, затем становится синюшной, мраморной, появляются отек, боль (нарушение кровообращения в коже без ее необратимых повреждений); через 5–7 дней эти явления проходят без последствий;
2 степень – кожа бледная, синюшная и отечная, в течение первых дней образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом; заживление без рубцов происходит через 2–3 недели;
3 степень – кожа резко бледная и отечная, чувствительность – отсутствует, образуются пузыри с геморрагическим экссудатом, некроз кожи. Через несколько дней кожа темнеет, превращаясь в сухой или влажный струп, который затем отторгается, образуя гранулирующие раны, в дальнейшем образуются рубцы;
4 степень – омертвение мягких тканей, иногда происходит омертвление костей конечности.
Первая помощь при отморожениях.
В первую очередь необходимо прекратить дальнейшее воздействие холода и согреть пострадавшего. Необходимо напоить пострадавшего горячим, сладким чаем или кофе.
Наиболее часто отморожению подвергаются конечности (кисти и стопы), нос, щеки, ушные раковины.
При отморожениях ушных раковин, щек, носа для восстановления кровообращения в этих участках необходимо растирать их чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, затем обработать спиртом и наложить асептическую повязку.
Нельзя растирать отмороженные участки снегом, так как это не только не способствует согреванию, но еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме этого, при растирании снегом можно повредить поверхностный слой кожи и эти микротравмы могут стать воротами для проникновения инфекции.
При отморожении конечностей необходимо как можно быстрее согреть пораженную область. Для этой цели растирают пораженную область чистой шерстяной перчаткой, мягкой тканью до появления признаков активной гиперемии, затем обрабатывают спиртом, накладывают теплоизолирующие повязки, придают конечности возвышенное положение и срочно госпитализируют пострадавшего в стационар.
Техника наложения теплоизолирующих повязок:
На область отморожения накладываются стерильные сухие салфетки, поверх них укладывается толстый слой ваты, на вату желательно наложить металлическую фольгу. Вся повязка фиксируется бинтом. В качестве теплоизолирующей повязки могут быть использованы шерстяные или меховые вещи, одеяла и т. п. Теплоизолирующую повязку накладывают как можно раньше и не снимают до появления в пораженных участках чувства тепла и покалывания.
8.9. Утопление
Утопление – это острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или намеренном погружении в воду, с последующим развитием признаков острой дыхательной недостаточности и острой сердечной недостаточности, причиной возникновения которой является попадание жидкости в дыхательные пути.
Различают три вида утопления:
1) Истинное (мокрое);
2) Асфиксическое (сухое);
3) Смерть в воде (синкопальный тип утопления).
Асфиксическое утопление возникает без аспирации воды. В основе лежит рефлекторный ларингоспазм, в результате которого голосовая щель не пропускает ни воду, ни воздух. Смерть наступает от механической асфиксии.
Смерть в воде наступает в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания. Наиболее часто смерть в воде происходит при внезапном погружении пострадавшего в холодную воду.
Истинное утопление. В его основе попадание воды в альвеолы.
При истинном утоплении выделяют три периода:
– начальный;
– агональный;
– клинической смерти.
Патогенез истинного утопления различен в зависимости от состава воды (пресная или морская).
Пресная вода в силу разности осмотического градиента с кровью быстро покидает альвеолы и переходит в сосудистое русло, увеличивается объем циркулирующей крови, возникает отек легких.
В морской воде в силу разности осмотического градиента с кровью, часть плазмы выходит из сосудистого русла, снижается объем циркулирующей крови.
В последнее время появились данные о том, что вне зависимости от состава жидкости в легких доминирующим патологическим процессом является гипоксия.
Неотложная помощь:
Вне зависимости от того, что в какой воде наступило утопление при остановке сердечной деятельности и дыхания пострадавшему необходимо провести комплекс реанимационных мероприятий.
Перед проведением искусственного дыхания необходимо освободить верхние дыхательные пути от воды и инородных тел (водоросли, речной песок, ил и т. д.). При этом наиболее эффективным способом, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. При невозможности осуществления данного способа рекомендуется при оказании помощи уложить пострадавшего животом на согнутое колено и дождаться вытекания жидкости из верхних дыхательных путей. Проведение данного способа должно занимать не более 5-10 секунд. Далее проводится сердечно-легочная реанимация.
8.10. Внезапная смерть в спорте
8.10.1. Понятие о внезапной смерти в спорте
В настоящее время особую тревогу вызывает проблема внезапной смерти у спортсменов.
Внезапная смерть в спорте – это случаи смерти, наступившей непосредственно во время нагрузок, а также в течение 1-24 часов с момента появления первых симптомов, заставивших пациента изменить или прекратить свою деятельность.
Наиболее частой причиной внезапной и неожиданной смерти у молодых спортсменов являются скрытые, врожденные заболевания сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистые причины ВСС (внезапной сердечной смерти) различаются в зависимости от возраста спортсменов. Наиболее частые причины
ВСС у молодых спортсменов до 35 лет – это гипертрофическая кардиомиопатия, врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, правожелудочковая кардиомиопатия, синдром Марфана, синдром Бругада, врожденные пороки сердца, Основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) спортсменов старше 35 лет является ИБС (коронарная болезнь) (Мазур Н. А., 2003; Ромашин О. В., 2011).
Интенсивные физические нагрузки могут спровоцировать ВСС у ряда спортсменов с данными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Дембо А. Г. (1980) выделял три группы причин внезапной смерти в спорте:
1) Заболевания, не распознанные или недооцененные врачом. Физическая нагрузка в данном случае провоцирует, усугубляет, осложняет имеющиеся заболевания, которые и могут стать причиной смерти.
2) Чрезмерная, неадекватная функциональным возможностям спортсмена, физическая нагрузка, которая является причиной возникновения заболеваний, приводящих к смерти. Чрезмерные (неадекватные) физические нагрузки – это нагрузки, превышающие функциональные возможности организма спортсмена. При этом необходимо знать, что чрезмерной может быть и небольшая по интенсивности физическая нагрузка, если она не соответствует функциональным возможностям спортсмена.
3) Спортивные травмы (черепно-мозговые травмы, травмы грудной клетки, травмы живота).
Классификация причин внезапной сердечной смерти (ВСС) в спорте (Великобритания):
1) ВСС у молодых спортсменов в возрасте до 30 лет, преимущественно связанная с генетически обусловленными причинами.
2) ВСС у спортсменов, старше 30 лет, причиной которой чаще всего, становится атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
3) ВСС в результате СС (Сотрясение сердца).
В классификации внезапной сердечной смерти (ВСС) в спорте (США) указывается другая возрастная граница (35 лет) и не выделяется СС (Сотрясение сердца) в отдельную группу, при этом данное состояние считается одним из ведущих причин неблагоприятных исходов в спорте.
8.10.2. Заболевания, являющиеся наиболее частой причиной внезапной смерти при занятиях спортом
1) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (см. раздел спортивная кардиология).
2) Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).
Кардиомиопатии – это патологические состояния различной чаще неясной этиологии, в которых доминирующими признаками является кардиомегалия (увеличение размеров сердца) и сердечная недостаточность без поражения клапанов сердца, коронарных, системных или легочных сосудов (ВОЗ, 1968).
Различают первичные и вторичные кардимиопатии.
Первичные кардимиопатии – это гипертрофическая и дилатационная кардимиопатии, имеющие генетическую предрасположенность.
Вторичные кардиомиопатии – это изменения сердечной мышцы, вследствие различной патологии внутренних органов, например при ИБС.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это наследственное заболевание мышцы сердца. Гипертрофическая кардиомиопатия проявляется симметричной или ассиметричной гипертрофией миокарда левого желудочка.
Гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частой причиной внезапной смерти у спортсменов до 35 лет. Большинство случаев ВСС наблюдается у молодых людей с бессимптомным или малосимптомным течением ГКМП. Поэтому особое значение придается ранней диагностике данного заболевания (методы ЭКГ и эхокардиографии). Эхокардиографические признаки ГКМП – это резкое утолщение стенки левого желудочка, особенно у молодых людей.
ГКМП проявляется необъяснимыми обмороками у детей и подростков (особенно повторными), связанными с физической нагрузкой, наличие данных обмороков является прогностически неблагоприятным признаком.
3) Дилатационная кардимиопатия – это заболевание, которое проявляется дилатацией сначала левого, а затем правого желудочка.
4) Аномалии отхождения коронарных артерий.
Аномалия – это врожденное, стойкое, обычно не прогрессирующее отклонение от нормальной структуры и функции, присущей данному биологическому виду.
Аномалии коронарных артерий встречаются редко.
Аномалии коронарных артерий длительное время могут быть бессимптомными и не сопровождаться обмороками или болью в области сердца при физической нагрузке. Изменения на ЭКГ также могут отсутствовать.
Повышенный риск развития ВСС наблюдается при аномалиях:
– левой коронарной артерии, отходящей от легочной артерии;
– левой коронарной артерии, отходящей от правого синуса;
– правой коронарной артерии, отходящей от левого синуса.
4) Правожелудочковая кардиомиопатия.
Правожелудочковая кардиомиопатия (КМП) – наследственное заболевание. Является одной из основных причин ВСС молодых спортсменов.
Заболевание проявляется правожелудочковыми аритмиями, которые возникают в подростковом и молодом возрасте. Начальными симптомами могут быть обмороки.
Основными факторами возникновения ВСС у больных с правожелудочковой КМП являются физическая нагрузка, участие в соревнованиях и интенсивные умственные нагрузки. Таким спортсменам следует настоятельно рекомендовать не участвовать в соревнованиях.
5) Синдром Бругада.
Синдром Бругада – наследственное заболевание. Синдром Бругада сопровождается высоким риском развития ВСС как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении данного заболевания.
6) Синдром Марфана.
Синдром Марфана – это наследственное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и органа зрения.
Впервые в 1876 году синдром был описан А. Марфаном.
Для поражения сердечно-сосудистой системы характерно:
– аневризма аорты (расширение участка аорты в связи с нарушением соединительнотканных структур ее стенок вследствие врожденной неполноценности);
– пролапс митрального клапана, недостаточность аортального клапана, может быть пролапс трехстворчатого клапана.
Поражение аорты при синдроме Марфана в большинстве случаев определяет прогноз и тяжесть заболевания.
Для поражения опорно-двигательного аппарата характерны:
– высокий рост, удлиненные пропорции тела;
– паукообразные пальцы;
– изменения костной системы (сколиозы, плоскостопие);
– гипермобильность суставов;
– плоскостопие;
– гиперэластичность кожи.
Для поражения глаз характерны:
– миопия;
– астигматизм;
– вывих и подвывих хрусталика;
– глаукома.