- Виктор, что если я попрошу Илизарова делать операцию со мной?
- Вообще это против закона. Но для хирургов такого масштаба, как Илизаров, разрешается делать исключения. Пусть он участвует как консультант.
- Хорошая идея, Виктор.
- Не просто хорошая идея, а еще одна хорошая идея.
Гавриил провести операцию согласился. Поскольку это был мой частный больной, официально хирургом числился я. Но доминирующую роль, конечно, отдал Гавриилу. В который раз за тридцать лет мы оперировали вместе, и я был этому рад. Когда я привел его в операционную, многие хирурги госпиталя пришли пожать ему руку.
После приготовлений двух ассистентов (один - практикант из Японии, другой - мой Леня Селя), мы с Гавриилом приступили к работе. В основном он давал указания, а мы с ассистентами выполняли то, что он говорил. С самого начала я заметил, что он думал как-то замедленно и на ходу менял решения. Это не было похоже на прежнего Илизарова. Операция осложнялась тем, что по всей ноге имелось много глубоких рубцов от прежних разрезов. Где-то могли быть скрытые сосуды. Для проведения спиц через ткани надо было найти место, чтобы не повредить сосуды. Мы действовали очень осторожно. Каждый раз я спрашивал Гавриила:
- Где проводить спицу?
Он указывал:
- Вот здесь.
Тогда я объяснял японцу-резиденту:
- Профессор говорит, что надо проводить спицу здесь.
Гавриил подтверждал:
- Во-во-во!
Японец считал, что непереводимое "во-во-во" русское слово.
В один момент я усомнился в выборе места, которое указал Гавриил. Там был большой рубец, и я переспросил:
- Ты уверен, что надо здесь?
- А ты сомневаешься?
- По-моему, лучше сделать немного в стороне.
- Если ты не согласен со мной, зачем позвал на операцию?
Много раз в хирургической практике я убеждался, что лучше всего доверять своей интуиции. Но сейчас рядом со мной был создатель метода, по которому делалась операция, у которого был опыт многих тысяч таких операций.
Как мне было спорить, если я тоже не мог с уверенностью сказать, что прав? Резидент удивленно и нетерпеливо смотрел на нас.
- Профессор считает, - сказал я, - что надо делать здесь.
И мы сделали, как профессор нам велел.
В конце операции Гавриил захотел сам поставить обломки кости в правильное положение. Для этого он растягивал их с большим усилием. Я знал, что это противоречит канонам его метода - он всегда говорил, что все надо делать постепенно.
- Может, не стоит все делать сразу?
- Снова ты за свое?! Я знаю, что делаю!
Не мог же я хватать за руки самого Илизарова.
Снимок показал, что обломки костей были поставлены правильно.
- Вот видишь, все как надо, - удовлетворенно сказал он.
Больного увезли в послеоперационную палату, а я повел нашу бригаду в ресторан. После обеда мы вернулись проверить состояние пациента. Нога была подозрительно бледная. Я предложил Гавриилу:
- По-моему, надо немного ослабить натяжение тканей.
- Я тебе говорю, что все будет хорошо. Но, если хочешь, ослабляй, - недовольно согласился он.
Конечно, у него громадный опыт, но я все-таки сделал что хотел, потом отвез Гавриила на такси и сам поехал домой. Но, как только я вошел в квартиру, позвонил дежурный старший резидент Давид Фельдман:
- Владимир, приезжай скорей! У твоего пациента нарушение кровообращения.
Вот те на! Мои худшие подозрения подтвердились. Я позвонил Гавриилу, что еду в госпиталь.
- Не может быть, излишняя паника. Но я все-таки тоже приеду, меня Светлана привезет.
Когда мы сошлись у постели пациента, Фельдман уже успел ослабить излишнее натяжение тканей, но нога все равно оставалась бледной и холодной, пульс на стопе не прощупывался. Гавриил продолжал приговаривать, хоть и менее уверенно:
- Напрасно молодой доктор ослабил натяжение… Все должно быть хорошо…
На сей раз я позволил себе не послушаться его, велел везти больного в операционную, а сам вызвал сосудистого хирурга.
Мы оперировали всю ночь, сантиметр за сантиметром открывая ход артерии, ища, где и почему остановился кровоток. Из-за рубцов это было совсем непросто. Сосудистый хирург, хороший парень и мой приятель, приходил в отчаяние и два раза предлагал:
- Владимир, мы ничего не найдем, давай закончим операцию.
Но это значило, что мы обрекали пациента на ампутацию. Это была бы не только трагедия для больного, Но и катастрофа для меня и позор для Илизарова. При всей безвыходности положения, я уговаривал коллегу:
- Перед тем как закончить, мы должны исчерпать все возможности.
Под утро мы все-таки нашли, где была закупорена артерия: на месте рубца от прежней операции она была смещена и вместо прямой имела извилистую форму. Поэтому та спица, о которой мы спорили с Гавриилом, прошла ее насквозь и полностью закупорила. Еще два часа ушло на то, чтобы на место разорванной артерии вшить новую, из вены с другой ноги. В результате кровоснабжение восстановилось, нога потеплела. При всем физическом и моральном истощении мы вздохнули легко и радостно. Я позвонил Гавриилу, но не стал ему говорить про ошибку, а просто сообщил:
- Мы восстановили кровоснабжение.
- Вот видишь, я же говорил, что ничего страшного!
Несколько дней нога была в "пограничном состоянии" - то ли придет в норму, то ли начнется гангрена. Все обошлось! Мы с Френкелем обсудили случившееся на конференции, но старались не говорить об этом с Гавриилом. Мне потом пришлось еще раз исправлять то, что мы с ним сделали, но к тому времени он уже уехал в развалившийся Союз.
Это была его последняя операция. Вскоре он скончался…
Наполеон тоже проиграл последнее сражение под Ватерлоо, но остался величайшим из полководцев. И Илизаров остался великим хирургом XX века.
Невидимые миру слезы хирурга
После той нашей операции я долго винил себя: не надо было во всем поддаваться Илизарову. Основной и самый древний закон медицины: НЕ НАВРЕДИ. Мудрецы древности знали, что любое лечение может обернуться опасными осложнениями, вредом больному. Всего опаснее осложнения - в хирургии. У любого хирурга могут быть ошибки и осложнения. Ни для одного пациента нет стопроцентной гарантии от осложнений, каким бы известным ни был его хирург. Он был Мастер, мудрец, но, как говорится, на всякого мудреца довольно простоты. К тому же он был старый Мастер. Хотя опыт хирурга с годами растет, но на каком-то возрастном этапе замедляется скорость реакции и точность движений рук. Хирург, как и музыкант, работает руками. Но в отличие от музыканта хирург не повторяет нечто хорошо отрепетированное. Каждая операция - импровизация. Притом если хороший музыкант возьмет фальшивую ноту - ее мало кто услышит, если хороший хирург сделает одно неверное движение - это может свести на нет всю операцию. Так и получилось в нашем случае.
Я узнал Илизарова как блестящего хирурга тридцать лет назад, когда в 1965 году учился у него в Кургане. Любо-дорого было ассистировать ему: все его движения на операциях были точные, быстрые, рассчитанные. Он буквально за двадцать минут заканчивал операцию, на которую у другого могло уйти два часа. И даже еще три года назад, когда я приехал к нему в Курган с группой американских хирургов и опять ассистировал ему, его хирургическая техника производила хорошее впечатление. Но хирурги стареют, как и все. Из их рук и из мозга уходит то, что было раньше. А он ко времени той последней операции, был уже больной человек, что потом подтвердила его скорая смерть. К тому же Илизаров был гость-хирург в нашем госпитале, ему импонировали авторитет и уважение, и хотелось показать себя перед американцами в лучшем свете. Поэтому он не хотел допустить никаких сомнений в своих действиях. Такое поведение называется "хирургический эгоизм", и оно нередко приводит к ошибкам. Ему было неприятно, что я его поправлял - он сам указал мне, я последовал его указке и совершил ошибку.
Хирургия - это не два-три часа операции, это почти круглосуточное напряжение мысли и воли. Большинству людей хирург представляется в упрощенном героическом виде: приходит, касается скальпелем больного, как волшебной палочкой, - и спасает. Но только сами хирурги знают, до чего это не соответствует реальности. Мало есть сфер человеческой деятельности, где профессионалам приходится переживать столько тяжелых огорчений и стрессов, сколько достается на долю хирургов. Когда-то в молодости я усвоил одну мудрость: в каждой ошибке старайся обвинять только себя, а никого другого - ищи, в чем ты сам виноват. Я был виноват, что не сумел отговорить Илизарова от того опасного движения…
Пока медленно оживала нога моего пациента, я проходил через процесс волнений, огорчений и отчаяний. Это можно назвать - "невидимые миру слезы хирурга". Бездушных хирургов нет (или они очень редки). Хирурги переживают за своих больных, особенно за тех, у кого возникли осложнения, и глубоко страдают, если эти осложнения возникли по их вине. Каждый думает: как я мог это сделать? Как исправить осложнение? Это я запомнил с самой первой своей операции в 1953 году, в Петрозаводске, где работал после окончания 2-го Московского медицинского института.
Мне было 24 года, я дежурил в травмпункте, куда привезли пожилого рабочего. Он случайно ударил топором по четырем пальцам своей левой кисти. Пальцы болтались на тонких перемычках мягких тканей. Самым простым решением было полностью ампутировать пальцы. Я мыл руки в эмалированном тазике в той же маленькой перевязочной комнате, где на столе лежал мой пациент, и думал: что делать? Пострадавший посмотрел на меня с улыбкой:
- Вы, доктор, похожи на моего младшего сына.
- Сколько их у вас?
- Четверо. И всем им я дал образование, работая этими вот руками. Двое стали врачами. Да, жалко руку… Что, доктор, отрезать будете?
Меня как током ударило: нет, не могу я отрезать ему пальцы, я обязан их пришить! Хирург я был неопытный, инструменты примитивные. Так что операцию делал на одном энтузиазме и, хотя долго старался, сделал все плохо. Старшие меня ругали:
- Что ты наделал? Пальцы не приживутся, начнется гангрена, придется ампутировать всю руку.
Как я тогда переживал! Мне представлялось: рабочему отрезают руку по самый плечевой сустав… он и его четверо детей меня проклинают… главврач выгоняет меня из больницы… я никогда больше не буду хирургом…
Но я старался скрывать от больного "слезы своей души", проверял состояние его руки по нескольку раз в день, сам менял повязки с мазью Вишневского (единственное, что было тогда в арсенале). Я тогда понял: как бы хирург не переживал, перед своим больным и его родными он всегда должен выглядеть спокойным и уверенным. Как актер на сцене, хирург в больничной палате не имеет права показывать свои эмоции.
А пальцы опухли и посинели, хотя на концах были теплые. Я всматривался - не началась ли гангрена? Так продолжалось три недели. Но вот отек стал спадать, они порозовели и - что же? - прижились!
Так моя чувствительная душа получила первое представление о переживаниях хирурга. То были невидимые миру слезы хирурга, которые выжгли на моей совести рубцы профессиональной горечи. А ведь бывает и намного хуже - когда пациенты умирают от осложнений…
С тех пор прошло почти сорок лет. И хотя я был удачливым хирургом, никто после моих операций не умер и не остался инвалидом, но много было у меня бессонных ночей и глубоких переживаний. И все - не показывая вида, твердо помня: хирург не имеет права давать волю эмоциям!
И вот опять все повторилось. Как принято, я должен был доложить об этом случае на конференции хирургов. Я не упоминал имени Илизарова, хотя все знали, что он участвовал в операции. Чтобы не показалось, что я стараюсь прикрыться его именем, я лишь изложил факты, показал слайды, которые мы сделали на операции, нарисовал схему извилистого хода артерии в глубине рубца, через которую прошла спица. Но Виктор Френкель, учитывая настроения некоторых, решил защитить Гавриила:
- Владимир должен был слушать Илизарова, своего ментора. У кого же не бывает нелепых ошибок?
Он напомнил, что много лет назад подобный случай произошел в нашем госпитале с другим знаменитым хирургом из Англии.
Но одно дело бывает давать объяснения коллегам - и совсем другое в суде. Больше половины американских хирургов проходят через это. Суды прибавляют немалую долю к невидимым миру слезам докторов. Моя "страховка от ошибок", как заведующего отделением, покрывала меня на сумму до пяти миллионов. Пациенты, как правило, просят больше, но соглашаются и на то, что им дают. Нет никаких точных расценок, все зависит от искусства адвокатов - со стороны пациента и со стороны доктора. Но окончательное решение выносят присяжные, а это подбор случайных людей, некомпетентных в медицине, легко поддающихся эмоциям. На суде доктор должен быть предельно честным и открытым, не приведи бог что-нибудь скрывать и искажать - это обязательно выявится. Тогда процесс будет проигран.
Суды над докторами подробно описывают в прессе и показывают по телевидению. Поэтому общественное мнение американцев не на стороне докторов. И бывает немало случаев нелепых судов и несправедливых решений.
Отношения врач - пациент в сегодняшней Америке сильно отличаются от их отношений в старые времена и от отношений в России и других странах. Раньше пациенты относились к своим докторам, особенно к хирургам, с полным доверием. А доктора лечили пациентов, не думая только о том, сколько они за это получат. Мой отец повторял старую врачебную поговорку: "Врач любит своего пациента даже больше, чем пациент любит врача". Но теперь эти отношения сильно коммерциализировались. Доктора принадлежат к богатейшим людям - после банкиров, бизнесменов и юристов. Люди, став из пациентов клиентами, платя за медицинские услуги, все реже испытывают к врачам простое чувство благодарности. В глазах многих хирурги перестали быть "избавителями", наоборот, к ним относятся подозрительно: а нужна ли операция? Потому что врачи и впрямь нередко делают так называемые ненужные операции.
Моя Ирина очень просто и точно сформулировала ситуацию:
- В России я боялась, что доктор мне не сделает чего-то, что мне надо; в Америке я боюсь, что доктор сделает мне больше, чем надо.
Судить докторов, особенно хирургов, в США стало просто модой. Но, по статистике, доктора все-таки выигрывают более чем в трети процессов.
Нет никаких универсальных рецептов, как избежать судов. Однако есть рекомендации, которые помогают докторам выиграть их. Доктор должен иметь деловые отношения со своими пациентами. Быть просто добрым и внимательным ничего не значит, потому что больных и юристов это не трогает. Доктор обязан отвечать на вопросы больных, предупреждать о возможных осложнениях и обязательно заисывать весь ход лечения в историю болезни. Не все это делают и бывают наказаны - юристы на суде обвиняют врачей в невнимательности и пренебрежении.
Самая надежная гарантия защиты докторов - письменный договор, consent. Без него нельзя лечить ни в офисе, ни в госпитале, ни, тем более, делать операцию. В договоре должно быть подробно указано, что предстоит врачу сделать для лечения больного, и он подписывает его в присутствии свидетеля. Такие договоры были предложены давно как защита пациента от доктора, который почему-либо может сделать больше, чем нужно. Теперь правильно составленный договор служит для защиты доктора от пациента. Старую поговорку можно изменить: "Врач не доверяет своему пациенту даже больше, чем пациент боится врача".
Но доктора занятые люди, и многие не сами вписывают в договор, что будет сделано, а дают это делать резидентам или помощникам. А потом, уже на суде, сами удивляются.
Мой несчастный пациент Филл Кэлли на меня в суд не подал. Я всегда старался иметь добрые отношения со своими больными и не жалел на них времени. И на этот раз я подробно и честно объяснил этому американскому парню все, даже показал свой рисунок его поврежденной артерии. У него было ко мне такое доверие, что он потом согласился на то, чтобы я сделал ему вторую операцию. Она была еще сложней, но прошла успешно, без осложнений.
Венесуэла и Аруба
У людей, живших и в Европе и в Америке, сложилось такое остроумное наблюдение: европейцы работают, чтобы жить, а американцы живут, чтобы работать. Действительно, работают американцы очень много, больше, чем другие (правда, за это и получают больше других). Отпуска в Америке очень короткие - большинство имеют всего две недели оплаченного отпуска в году. Частные доктора могут отдыхать сколько хотят. Но отрываться от работы надолго им невыгодно - жалко денег. Поэтому большинство докторов берут одну неделю отпуска летом и еще одну зимой. И почти все летают отдыхать на острова Карибского моря. Островов в том жарком тропическом море множество, некоторые - самостоятельные маленькие государства, другие принадлежат Америке, Англии, Голландии или Франции. Благословенный край: там круглый год ровная жаркая погода, прекрасные пляжи и комфортабельные отели. За неделю пребывания на островах люди успевают расслабиться, загореть и наплаваться в море - чего же больше?
Мы с Ириной еще не летали ни на один остров и решили исправить это упущение. Полистав путеводители, она выбрала остров Маргарита, один из популярных курортов. Он принадлежит Венесуэле, находится близко от нее. После отдыха мы собирались перелететь в столицу страны Каракас. Ирина по телефону заказала так называемый пакет на всю поездку - это комбинация перелетов с оплаченными номерами в гостиницах "Хилтон" на острове и в Каракасе. Пакет гораздо дешевле, чем стоимость полетов и отелей в отдельности.
Узнав через моего друга Уолтера Бесера о моем приезде, главный хирург венесуэльской армии пригласил меня посетить военный госпиталь в Каракасе и прочитать лекцию докторам. Американские хирурги не часто залетают в эту страну. Кроме того, я знал, что в Каракасе живет моя троюродная сестра Мура Голяховская, немного младше меня. Я с ней никогда не встречался, но она приезжала в Нью-Йорк и виделась с моей мамой (которой приходилась племянницей). Я слышал, что Мура - одна из самых знаменитых актрис кино и театра в Южной Америке, выступающая под сценическим именем Мисс Америка Алонсо. Конечно, было интересно познакомиться со знаменитой родственницей. Я позвонил ей перед отлетом:
- Алло, это говорит Владимир Голяховский.
Раздался красивый глубокий голос:
- Как приятно! Мне еще ни разу не звонил никто с фамилией Голяховский…
Мы договорились о встрече.
Маргарита - это довольно большой остров по сравнению с другими в Карибском море. С одной стороны его омывает море, с другой - Атлантический океан.
Отель "Хилтон", как и по всему миру, стоит в лучшем месте - у широкой красивой лагуны, опоясанной рощами кокосовых пальм. Первое, что мы услышали, войдя в свой номер, - громкие крики попугаев на деревьях за громадным мраморным бассейном; второе - спокойный накат волн в лагуне. Разморенные жарой туристы валялись под зонтами у бассейна или в шезлонгах у лагуны. Люди там со всего мира, особенно много из Германии. Крики попугаев смешивались с гортанной немецкой речью.
Вечером мы спустились в просторный ресторан отеля. На эстраде молодой венесуэлец пел под гитару народные песни. Пока нам готовили блюда, я подошел к нему, дал пять долларов и попросил:
- Спой для моей жены "Беса мэ мучо".