Доброкачественная опухоль средостения со сдавлением сердца
Настоящие больные всегда сидят в тени
(Авт.)
В 1979-м году в пульмонологическое отделение терапевтической клиники 8-ой больницы г. Саратова поступила больная П-ва, 38 лет, с жалобами на удушье, одышку и тяжесть в области сердца. Удушьем страдала уже несколько лет, но к врачам не обращалась. Уже в ближайшую неделю обследование не подтвердило направительного диагноза поликлиники "бронхиальная астма". Удушье не имело выраженного экспираторного характера, развивалось преимущественно в положении больной на спине и уменьшалось в вертикальном положении или наклоне туловища вперед, то есть носило позиционный характер. Так, в частности, бывает при экссудативном перикардите. Таким больным становится легче дышать, когда они ложатся грудью на спинку кровати и свешивают голову. Признаков стридора не было. Кашель не имел продуктивного характера. Явных признаков эмфиземы легких не определялось, в том числе рентгенологически. Бронхоскопия не выявляла обструкции или опухоли. Исследование ФВД определяло лишь умеренное снижение ЖЕЛ. Все это исключало патологию легких как причину заболевания (врач – зав. отделением Н.И.Коптилова).
Привлекали внимание не только позиционный характер удушья, но и изменения со стороны сердца. Определялась выраженная тахикардия (до 110 уд. в мин). Перкуторно размеры сердца были несколько увеличены, на верхушке в положении лежа выслушивались систолический и диастолический шумы, а также акцент 2-го тона на легочной артерии. Первый тон сердца был приглушен. В вертикальном положении сердечные шумы исчезали. АД составляло 130 на 85 мм рт. ст. ЭКГ выявляла снижение вольтажа и выраженную тахикардию. Аритмии не было. Рентгенологически размеры переднего средостения и, в частности, сердца были равномерно увеличены.
Печень пальпировалась по краю реберной дуги, отеков не было.
При исследовании периферической крови был выявлен лейкоцитоз до 9 тыс. в куб. мм и эозинофилия (3–4%). СОЭ достигала 20–25 мм в ч.
Несмотря на указанную аускультативную картину представление о ревматическом пороке сердца (митральный стеноз) не складывалось, тем более что ревматический анамнез отсутствовал. Исследование сердца с контрастированием пищевода явной заинтересованности левого предсердия сердца также не выявляло.
В те годы в нашей больнице еще не было возможности ультразвукового исследования и компьютерной томографии сердца, хотя потребность в этом в нашем случае была очевидной.
Шло время, а диагноз заболевания и представление о природе одышки и удушья отсутствовали. Постельный режим, оксигенотерапия несколько улучшали состояние больной, но ее жалобы сохранялись. Больная предпочитала сидеть в постели. Она избегала волнений и физических напряжений. Она даже говорила тихо. Ей казалось, что таким образом она бережет свое сердце.
Отсутствие диагноза не позволяло обоснованно назначить лечение. Все это рождало у врачей мучительное ощущение диагностического и терапевтического бессилия и заставляло проводить консультации опытных специалистов и консилиумы с участием профессоров медицинского института. В них принимали участие профессора: Л.М.Клячкин (зав. нашей клиники), Н.А.Ардаматский, Н.А.Чербова и другие. Высказывались предположения об опухоли сердца, нарушающей его пропульсивную способность, о системной красной волчанке или миокардите иного генеза (с учетом изменений крови). От предложений об оперативной ревизии переднего средостения больная отказалась, считая, что она не перенесет полостной операции.
По просьбе больной она была выписана из нашей клиники, но уже спустя две недели в связи с утяжелением удушья она по скорой помощи была госпитализирована в дежурную в тот день клинику факультетской терапии (проф. Н.А.Ардаматский). В ходе обследования на фоне усилившейся сердечной недостаточности была выявлена почечная недостаточность. Это послужило основанием врачам поставить предположительный диагноз системной красной волчанки. Проводились консилиумы, безуспешно применялись глюкокортикостероиды, но несмотря на лечение больной становилось все хуже. Спустя месяц она умерла. Диагноз окончательно так и не был установлен.
На вскрытии была обнаружена доброкачественная опухоль переднего средостения, плотной капсулой обнимавшая и сдавливавшая сердце и устья крупных сосудов. Клапанный аппарат сердца не был изменен.
Очевидно, что использование тогда ныне рутинных методов УЗИ и томографии сердца непременно могло бы своевременно диагностировать истинный характер заболевания, а оперативное вмешательство вероятно могло бы устранить условия гипосистолии и нормализовать работу сердца.
С тех пор прошло более 30 лет. Все, что написано здесь, воссоздано по памяти (истории болезни уже не сохранились). Осталось ощущение укора, словно бы мы могли, но не сумели помочь больному человеку. Так бывает.
Анафилактический шок
Закрывая дверь на балкон своего кабинета в клинике перед тем, как уйти, отдергивая штору, я случайно кистью руки надавил на осу, сидевшую на подоконнике. Осы залетали с балкона. В руке возникла короткая острая боль, и из-под края шторы медленно выплыла оса и тяжело полетела прочь. Я это заметил совершенно четко, но поскольку оса жалила меня впервые, большого внимания этому не уделил.
Под раковиной промыл место укуса, а это место спустя 3 минуты обозначилось не только красной точкой, но и бледным валиком, и направился на выход из больницы. Подходя к остановке автобуса, я начал испытывать сильный зуд в кисти руки. Заметил, что в окружности места укуса кисть заметно отекла. Пока ждал трамвая, почувствовал себя плохо: стало трудно дышать, заболела голова и ослабли ноги. Это было в конце июня, стояла сильная жара. Мне бы надо было вернуться в больницу, но я подумал, что может быть обойдется.
Поднялся в трамвай и прислонился к стенке. Свободных мест не было. Через остановку я почувствовал, что теряю сознание. Наклонившись над сидевшей возле меня женщиной, я слабым голосом стал просить ее уступить мне место, так как мне очень плохо. Держась за ручку сидения и чуть держась на ногах, я повторил свою просьбу. Поначалу она не захотела меня пустить на свое место, но, увидев перед собой мое бледное и мокрое от пота лицо, а главное, погоны полковника медицинской службы, поднялась и помогла мне сесть. Это принесло некоторое облегчение, и я стал ждать своей остановки. С трудом поднявшись, подошел к выходной двери и попросил какого-то пассажира помочь мне выйти из вагона. Он, видя мое состояние, под руку отвел меня на другую сторону проспекта. Дальше к дому, метров 200, я шел один, медленно, согнувшись, как старичок (так было легче), прислоняясь к стене дома, и все время про себя повторял: "Надо дойти, надо дойти!"
Какое счастье, работал лифт. Поднялся к себе на этаж, позвонил (открывать дверь ключом не было сил). Жена открыла дверь и, впустив меня, под руку отвела к кровати. Я рухнул на койку и немного отдышался. Рука до плеча была отечна, чесалась. Отекла верхняя часть груди. Было трудно дышать. Появились сильные давящие боли за грудиной. Анафилактический шок (я это уже понимал) был в зените. Давление, измеренное на здоровой руке, было низким.
Таблетки димедрола, имевшиеся дома, наверное, просроченные, совершенно не помогли. У меня никогда не было коронарных болей, и я подумал, что их появление на фоне анафилаксии может быть вызвано снижением давления и отеком интимы коронарных сосудов. Корвалол, естественно, не помог. Время шло. Позвонили по 03. Назвали диагноз и фамилию (там меня знали). Попросили подойти мою соседку по дому Н.И. Коптилову – зав. пульмонологическим отделением в моей клинике. К счастью она была дома и тут же подошла. Разобравшись в чем дело, ввела мне супрастин. Уверенно, со знанием дела, сказала, что все скоро пройдет. Между прочим, нитроглицерин, принятый до этого, не снял коронароподобные боли, и они сохранялись. Уверенность Нины Ивановны передалась и мне. Стали ждать.
Сначала стало легче дышать, потом отпустило за грудиной, посветлело в голове, можно было присесть и даже подняться. Но отечность руки сохранялась. АД пришло к норме. Стало ясно, что угрожающие симптомы отступают. Тут приехала врач скорой помощи, все выслушала и положительно оценила наши действия. Предложила все-таки ввести преднизолон, но я, учитывая положительную динамику, отказался от ее предложения. Говорила о возможности рецидива аллергической атаки и, беспокоясь об этом, задержалась у нас еще на полчаса.
Часа через два состояние мое совершенно выровнялось. Только еще несколько дней сохранялся отек кисти и зуд кожи в месте укуса. Никогда, ни до, ни после этого эпизода аллергических реакций у меня не отмечалось.
Послесловие
Человек живет, пока его помнят
(Авт.)
Рассказ – не статья, он предполагает, что есть рассказчик и что кто-то его услышит. Иначе, само желание рассказывать теряет смысл. Прочесть рассказ мало, нужно его услышать. "Рассказы о больных" посвящены моим ученикам, то есть тем, кто меня слушал и слышал. Только диссертантов, прямых учеников, около сорока. А врачей, учеников, не писавших диссертаций, – гораздо больше. А слушателей, студентов и клинических ординаторов! Где они сейчас?
Пока была кафедра, все было на месте. Но два года назад закрыли наш – саратовский институт, как и все другие военно-медицинские институты страны, а значит и кафедру, в которой я проработал почти 45 лет. В это же время в нашей больнице сменили главного врача и из терапевтической клиники уволили 90 % ее прежних сотрудников. Сейчас в ней трудятся только трое из моих учеников. То есть у нас не стало и клиники.
Но, кроме нескольких пенсионеров, все остальные работают: кто в Саратове (в Университете, в госпитале, в поликлиниках и больницах города и области), кто в Москве, кто в Новосибирске, а одна ученица даже в Петропавловске-Камчатском. Надо же как-то жить. Почти все остались в профессии. Половине – меньше 55 лет. Они – наследники и носители нашей общей клинической памяти.
Жизнь кафедры приобрела экстерриториальный, диссеминированный характер. Встречаемся, созваниваемся, связываемся по интернету, публикуем общие статьи и книги, переписываемся, скучаем друг по другу. Стараемся, чтобы огонек не угас. Речь, прежде всего, идет о нашей общей памяти. Мои рассказы – это язык этой памяти. Прочитаешь, услышишь и все вспомнишь. Возможно ли продолжение публикации моих рассказов? Возможно. 80 лет это же не возраст. Были бы читатели. Будут, значит, и кафедра будет жить.
Глава третья
Без памяти о больных врач умирает
или становится ремесленником
(Авт.)
Клинический "листопад" продолжается. "Осень" выдалась обильной. Долго жил, много видел и многое запомнил. Мои клинические миниатюры основаны на памяти о тех, кого лечил. Эта память богаче любых историй болезни. Остается только рассказать о больных людях. В каждом враче живет такая память. Мои рассказы будят ее, и читателям иногда кажется, что и они – авторы. И это как раз то, чего я хотел. Рассказы мои зачастую носят характер зарисовок, не подменяющих собой учебно-научные руководства и в лучшем случае являющихся хрестоматийным материалом.
Клинический "листопад" продолжается, "земля" вся устлана опавшей "листвой", но "крона дерева" все еще густая. Третья книга продолжает первую и вторую. Даст Бог, и она будет не последней.
Больных с благоприятным течением болезней тысячи. Память о них коротка, даже если они живут в твоем доме. Долго помнятся те больные, которые вошли в твое сердце, тяжелые больные, мученики, страдальцы. Иногда это память о тех, кому не сумел или не успел помочь, память-укор. Мои рассказы о больных позволяют воскрешать память о них, но не позволяют воскресить их самих. Эти рассказы поддерживают духовную жизнь врача. Врач начинается с больного и живет с ним, но и больные живут во враче всю его жизнь. Без памяти о больных врач умирает или становится ремесленником.
Примеры, приведенные в этой главе, разнолики и между собой не связаны. Их последовательность случайна. Но все они служат единому замыслу – профессиональному и нравственному совершенствованию врачей. Эта задача сегодня как никогда современна.
Тромбоз легочной артерии у больной ХОБЛ
1977 г. Куйбышевский (ныне Самарский) окружной военный госпиталь. На консультацию привезли полную женщину лет 55, жену начпрода Округа. Им с мужем пришлось подняться в терапевтическое отделение пешком на третий этаж, так как лифта не было. Беседовал я с больной в пустой палате. Какое-то время с нами был и ее муж.
В течение последних 10 лет она страдала хроническим обструктивным бронхитом и жаловалась на усилившуюся в последние дни одышку в покое.
Пациентка имела избыточный вес, но была подвижна и, несмотря на одышку, весьма общительна. Я обследовал ее: определялись тахикардия, тахипное, признаки эмфиземы легких. АД составило 155 на 85 мм рт. ст. По – видимому, это было ее обычное состояние. Больная охотно принимала участие в беседе, и ничто не предвещало какого-либо ухудшения в ее самочувствии.
Внезапно у нас на глазах она стала задыхаться, ее лицо потемнело, почернели губы и концевые фаланги пальцев рук. Болей в груди не возникло и артериальное давление не снизилось. Внезапность изменений вызвала некоторое замешательство у меня и присутствовавших врачей отделения, хотя сама больная, несмотря на резкое нарастание одышки и синюхи, сохраняла удивительное спокойствие. Такие явления у нее наблюдались впервые. Это продолжалось 5–7 минут. Я предположил развитие тромбоэмболии (или тромбоза) легочной артерии. Был вызван начальник отделения, санитары на руках спустили женщину с 3-го этажа и бегом, через госпитальный двор, доставили ее в реанимационное отделение. Через 10 минут ею уже занимались реаниматологи.
Капельно были введены антикоагулянты. Необходимые медикаменты (в частности, фраксипарин и даже стрептазу, тогда только появившиеся) были незамедлительно доставлены со склада по ходатайству мужа больной – крупного окружного начальника. Уже спустя 40 минут состояние больной существенно улучшилось: уменьшилась одышка, заметно исчез акроцианоз, нормализовались показатели свертываемости крови. Обследование не выявило традиционных причин для тромбоэмболии легочной артерии, в частности, сосудистой патологии органов малого таза и варикозных изменений нижних конечностей. Возможно, имело значение хроническое обструктивное заболевание легких, в настоящее время мы бы назвали его ХОБЛ.
Еще через неделю больная была переведена в плановое кардиологическое отделение, а к концу месяца уже прогуливалась по заснеженным дорожкам госпиталя под руку с мужем. В это время ее перевели на систематический прием фенилина.
Это наблюдение продемонстрировало внезапность развития тромбоза в системе легочной артерии, динамизм нарастания симптоматики и в то же время ее быстротечность и обратимость, а также эффективность использованных антикоагулянтных и тромболитических средств, в то время только появившихся в лечебной практике.
В последующем, в 80-90-е годы в нашей клинике (Саратовский военно-медицинский институт) было проведено специальное исследование состояния свертывающей системы крови при хронических обструктивных заболеваниях легких (Ю.И.Ямчук), подтвердившее закономерность патологии этой системы при ХОБЛ и бронхиальной астме.
Острый инфаркт миокарда
В декабре 1987-го года в Кабуле в госпитале советских войск мне довелось консультировать генерала З-ва, 60 лет, служившего в штабе Армии. Он лежал в отдельной палате, уже выздоравливал, связывался по делам службы по телефонам, специально установленным в палате, и через регулярно посещавших его сотрудников. Те незаметно появлялись и также незримо исчезали. Наверное, так было нужно.
Его история была необычной. Генерал несомненно имел отношение к мозговому центру штаба. Работая в Афганистане уже около 8 лет, то есть со времени ввода наших войск, он знал здесь все. И видимо был совершенно необходим. Молчаливый и малообщительный, он, тем не менее, располагал к себе простотой общения. Внешне он напоминал артиста Жженова (из кинофильма "Ошибка резидента"). Я заходил к нему, справлялся о его здоровье, мы подолгу беседовали о Ленинграде, о годах Великой Отечественной войны. Я рассказывал ему о своем отце, работавшем в то время в Москве в системе ГАУ и, в частности, в Главном бронетанковом управлении у генерала Рыбалко. Находились общие темы. Чувствовалась его усталость: война, все еще кровавая, заканчивалась, в том числе и для него. Но о своей работе здесь он никогда не говорил, а я и не расспрашивал.
А история его заболевания была таковой. Где-то полтора месяца тому назад у него, сразу после того, как он выпил стакан холодного кефира из холодильника, прямо за служебным столом развились жесточайшие боли за грудиной и в верхней части живота, такие, что он катался по полу. Прежде с ним такого никогда не было. Вызванный врач, дежуривший по Управлению, заподозрил острый коронарный синдром, ввел аналгетики, и больной был срочно доставлен в Центральный военный госпиталь, сначала в реанимационное отделение, а затем, когда боли были купированы и артериальное давление нормализовалось, в одно из терапевтических отделений. Поначалу исключался острый панкреатит, но электрокардиограмма подтвердила диагноз острого переднего трансмурального инфаркта миокарда. В последующем на фоне постельного режима коронарные боли прекратились полностью. Режим ведения больного был расширен. Показатели крови и ЭКГ постепенно пришли к норме. Тем не менее, лечение больного было продолжено в отдельной палате.
Конечно, выпитый больным стакан холодного кефира был случайным поводом для возникновения коронарной катастрофы. Закономерными причинами были постоянный и длительный психологический стресс, вызванный его службой в Афганистане, жизнь в условиях высокогорья и жары и возраст.
Днем в декабре в Кабуле было тепло, и генерал частенько выходил во двор госпиталя и, как другие больные, охотно принимал афганские солнечные ванны, сидя на скамейке рядом с модулем своего отделения. К этому времени он уже был комиссован и ждал отправки в Союз.
"Острый лейкоз с хроническим течением"
"Человеку трудно жить, не признавая никаких ценностей,
а врачу вообще нельзя работать"
(А.Ф.Билибин, 1969)
В 1964-м году я в качестве клинического ординатора клиники академика Н.С.Молчанова (Областная больница Ленинграда) во вверенной мне палате вел больного Ш-на. Ему было лет 50, но поскольку мне было всего 30, больной казался мне уже пожилым человеком. Он страдал острым миелобластным лейкозом уже два года, причем на первом году заболевания врачи добились ремиссии в его течении, что удается редко. Диагноз сомнений не вызывал и на этот раз. В его основе определяющим является гематологическая картина. Она точна как паспорт: высокий лейкоцитоз, бластная трансформация с большим вкладом миелобластов, "хиатус лейкемикус" ("лейкемический провал"). Все это демонстрировала картина крови и костного мозга при поступлении больного в клинику.
В этот период больные острым лейкозом лечились в нашей клинике особенно часто: выполнялось серьезное диссертационное исследование на эту тему (И.И.Красовский). Гематологические исследования производила замечательный врач-лаборант Ю.З.Волчек.