Постмиокардитический кардиосклероз
Учителей нужно не только помнить,
но и следовать им
(Авт.)
Ленинградская областная больница, служившая базой для кафедры госпитальной терапии акад. Н.С.Молчанова, в 60-е годы была известным лечебным учреждением. Я работал на этой кафедре клиническим ординатором и после 7 лет практики в войсках активно набирался клинического опыта.
Какое-то время я вел больного из станции Рощино. У этого 45-летнего мужчины в анамнезе (в годы войны) был ревматизм – сердечно-суставная форма. Последующие 20 лет проявлений ревматизма не было, повторные обследования не выявляли у него порока сердца, что при ревматизме бывает редко. И только в последние 5 лет, он, работник физического труда, стал испытывать одышку и загрудинные боли при нагрузке и стал замечать небольшие отеки на голенях. Это в отделении воспринималось как ранняя сердечная недостаточность у больного атеросклеротическим кардиосклерозом и ишемической болезнью сердца. Этот диагноз был выставлен в истории болезни. Традиционное лечение оказалось эффективным, и больной уже вскоре должен был выписаться из стационара. Но в это время мне было поручено подготовить больного на лекцию об ишемической болезни сердца, которую слушателям 6-го курса должен был читать Н.С.Молчанов.
Я доложил Николаю Семеновичу результаты обследования больного и данные о его лечении. Профессор внимательно осмотрел пациента и расспросил его о ревматической атаке, которую тот якобы перенес в молодом возрасте. Он даже повторно выслушал сердце и подтвердил, что данных о пороке сердца действительно нет.
Он отпустил больного в палату и сказал, что берет его для разбора на лекции, но как раз в связи с тем, что у больного не ишемическая болезнь сердца и не атеросклеротический кардиосклероз, а постмиокардитический кардиосклероз как следствие перенесенного ревматизма. Он сказал мне об этом не в качестве замечания, а как бы по-партнерски делясь со мной редкой и неожиданной диагностической находкой. Ревматизм, сказал он, действительно, "лижет суставы и грызет сердце", но иногда поражая миокард, не разрушает клапанный аппарат сердца. Это бывает редко. Профессор поблагодарил меня за удачно подобранного больного и подтвердил, что будет читать лекцию не об ишемической природе кардиосклероза, а о его постмиокардитическом генезе. Лекция была прочитана с демонстрацией больного.
"Голубой уклон"
В 1964-м году я вел палату в клинике, руководимой академиком Н.С.Молчановым. Больные были тяжелые. Среди них был и старший брат главного врача больницы. Это добавляло ответственности.
Больному было 70 лет. Он страдал от одышки, постоянного кашля с трудно отделяемой мокротой, резкой слабости. Приступы кашля истощали его. Он был бледен, губы и кисти рук были синюшны. Мы знали, что, скорее всего, у него рак легкого. Рентген это подтверждал. Его уже смотрел Н.С.Молчанов.
Больной был угнетен, понимая свою обреченность. Неясности в диагнозе в сущности не было, но в клинике решили проконсультировать его у известного ленинградского пульмонолога и фтизиатра профессора Цигельника. Нужно же было что-то делать. Тем более, что об этом просил и брат больного – главный врач больницы.
Я по-своему привязался к пациенту. Мне не приходилось до этого вести больных раком легкого, и я искренне еще на что-то надеялся. Поэтому я с определенной надеждой отнесся к приглашению профессора-консультанта – ленинградского светилы.
В ординаторской, куда собрались врачи клиники и слушатели учебных групп, я доложил все материалы о больном, подчеркнув отрицательную динамику в его состоянии. Профессор не задал мне никаких вопросов и сразу направился к больному. За ним в палату вошла вся "свита". Консультант бегло осмотрел больного и уселся на стул, стоявший у его изголовья. По обыкновению того времени старшая медсестра подала ему влажное полотенце для рук. Немного помолчав, профессор неожиданно для меня и присутствовавших стал рассказывать об интересных случаях из своей практики. Некоторые рассказы его были даже веселыми. Все это не имело никакого отношения к больному. Иногда мне даже казалось, что он рассказывает анекдоты. При этом, однако, он доверительно держал руку больного в своей руке.
Я был настроен серьезно, переживал за больного, очень ждал этой консультации, и меня раздражало, как мне казалось, неадекватное и даже никчемное поведение профессора. Я подумал, что, быть может, я недостаточно в своем докладе подчеркнул тяжесть ситуации, и несколько раз прервал гостя, напоминая ему о "тревожном нарастании синюхи кожных покровов больного". Сначала он не обращал внимания на мои замечания, продолжая забавлять присутствующих своими рассказами, но, наконец, обратив свой взор на меня, в полной тишине негромко произнес: "Молодой человек! У Вас явно голубой уклон!" Попрощавшись с больным, профессор Цигельник вышел из палаты и, переговорив с заведующим отделением, покинул нас.
Конечно, для него все стало ясно после того, как он был ознакомлен с материалами истории болезни и осмотрел больного. И синюху его он, конечно, заметил сразу, также как обреченность умирающего. Поэтому он и пытался рассказами снять тягостную напряженность своего пребывания у постели больного. А я, молодой и неопытный, только мешал ему своей заботливой искренностью.
"Малярийный плазмодий"
В терапевтическом отделении Кабульского военного госпиталя советских войск в ноябре 1987-го года находился старший сержант-сверхсрочник из духового оркестра армии. Было ему 45 лет. Страдал от лихорадки, общей слабости и болей в коже спины и живота. Был истощен. В коже прощупывались множественные плотные узелки размером в один-два сантиметра, спаянные с самой кожей и подкожной клетчаткой и очень болезненные. Поверхность кожи над узелками изменена не была. Патологии внутренних органов не определялось. Ни кожник, ни хирург, ни мы – терапевты не знали, что с больным.
О больном было мало известно. Он перехаживал уже второй срок в Афганистане. Ничем не болел. Заболел около месяца тому назад без видимых причин.
Однажды в ординаторскую вбежала молоденькая лаборантка и радостно сообщила, что в крови больного найден малярийный плазмодий. В Афганистане малярия среди населения встречалась, но среди военнослужащих была редкой. Мы поспешили в лабораторию, находившуюся в нашем модуле, и поочередно заглянули в микроскоп. Модулем по аналогии с космической станцией назывался большой одноэтажный барак.
Действительно, в микроскопе в поле зрения имелись какие-то скопления клеток. Никто из нас со времени учебы в академии никогда не видел, как выглядит плазмодий. Да и клиники (интермиттирующей лихорадки), характерной для малярии, не было. Тем более, музыкант заболел в октябре, в Кабуле было уже холодно. Возникли сомнения в отношении малярии.
Хотели пригласить инфекциониста из ближайшего инфекционного госпиталя, но решили прежде пунктировать один из узлов. Пунктировали, отсосали скудное количество жидкости, сделали несколько мазков на лабораторных стеклах и отнесли в лабораторию. На следующий день лаборант-гематолог и гистолог дали заключение: метастазы рака в кожу и подкожную клетчатку.
Больного не успели отправить в Ташкентский госпиталь, он умер у нас. На вскрытии была установлена опухоль поджелудочной железы с метастазами в печень, брюшину и кожу.
Послеоперационное кровотечение
Не жалейте времени
при первом осмотре больного
(Авт.)
1970-й год. Саратов. 2-я городская больница. Клиника военно-полевой хирургии. Вечером в реанимационном отделении клиники я занимался со слушателями терапевтического научного кружка. Тематикой работы была патология внутренних органов при травме.
Рядом, в реанимационной палате, лежал больной, прооперированный по поводу бронхоэктазов. Замечаем, что к этому больному уже несколько раз поднимается из своего кабинета начальник кафедры профессор Василий Романович Ермолаев, первый в Саратове внедривший торакальные операции на легких и сердце. Руки профессора Ермолаева ценились очень высоко в Саратове и области.
Узнаем, что он сегодня прооперировал молодого хирурга из ЦРБ, страдавшего бронхоэктатической болезнью. Была сделана лобэктомия. Заболевание часто обострялось, что не позволяло этому хирургу полноценно работать. Профессор очень ценил этого своего коллегу и долгое время убеждал его убрать гнойный процесс в легком. Хирург был ростом под 2 метра, могучего телосложения. Это укрепляло профессора в его предложении об операции. Наконец, больной согласился, и операция была произведена.
Она была выполнена безупречно, и поначалу сомнений в ее исходе не возникало ни у кого. Но время шло, а кровотечение из послеоперационной зоны не прекращалось. Из швов и лигатур текла кровь. Промокли десятки салфеток и простыни. Прооперированный постепенно выходил из наркоза, но слабел и не сознавал, что с ним происходит.
В клинику прибыли хирурги – сотрудники кафедры и профессора мединститута. Больному производилось переливание эритроцитарной массы и других компонентов крови.
Василий Романович буквально метался по клинике, обращаясь за советом к каждому, кто оказывался рядом. Уже было ясно, что кровотечение связано с утратой фибриногеном способности превращаться в фибрин, функцией которого является свертывание крови, образование тромба и купирование кровотечения. Это осложнение не было результатом операционного вмешательства, а объяснялось дефектом самой свертывающей системы в связи с заведомым нарушением гомеостатической функции больных легких. В те годы об этом знали мало.
Профессор обращался и ко мне, как к молодому специалисту, сравнительно недавно прибывшему из Академии. Но я не знал этой патологии и ничего не мог предложить. На опытнейшего хирурга невозможно было смотреть, так он переживал. Я остался к клинике. Он в 2 часа ночи звонил известному московскому хирургу Бураковскому и, подняв его с постели, просил совета. Не знаю, каким был совет из Москвы, но к утру пациент скончался от потери крови. Гигант умер на руках своего хирурга. Чем можно измерить горе того, кто настоял на операции.
Осложнение это встречается редко, чаще в акушерской практике, но там хотя бы сохраняются возможности местного доступа. Это всегда трагедия.
Тромбоэмболия легочной артерии
"Век живи, век учись"
Необычный случай тромбоэмболии легочной артерии наблюдался мною у больного в Кабульском госпитале. В ноябре 1987–го года сержант-сверхсрочник (Д., 34 лет) был прооперирован по поводу прободной язвы желудка. Операция прошла успешно, и больной уже передвигался по отделению самостоятельно. При удалении подключичного катетера, которое больному производилось в процедурном кабинете стоя, ему внезапно стало плохо: у него возникло головокружение, он стал задыхаться и потерял сознание. На каталке больной был срочно доставлен в реанимационное отделение.
В реанимационном отделении у него было выявлено снижение АД, цианоз лица и верхних конечностей, одышка до 24 в мин. Диагностирована ТЭЛА. У больного развилась кома. Невропатолог (В.И.Головкин) выявил горизонтальный нистагм глазных яблок. По-видимому, тромбоэмболия легочной артерии сопровождалась поражением сосудов мозга, что иногда наблюдается в ранней стадии ТЭЛА, или же – скорее – это могло свидетельствовать о сопутствующей жировой эмболии мозга. Реаниматологом С.В Науменко больному была назначена оксигенотерапия, внутривенное введение реополиглюкина.
Спустя трое суток явления острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной при электрокардиографии, заметно уменьшились, но мозговая кома и нистагм сохранялись. Еще через два дня больной пришел в сознание, хотя некоторая оглушенность сознания еще сохранялась. Спустя неделю он был переведен в неврологическое отделение госпиталя. Нистагм наблюдался у него еще дней десять.
Больной прошел ВВК, был признан негодным к службе в условиях Республики Афганистан и отправлен в Ташкентский окружной госпиталь для дальнейшего лечения.
Клиника ТЭЛА и последовавшая за ней картина острого легочного сердца были типичными. Особенности случая сводились к этиологии эмболии (удаление подключичного катетера) и к одновременной, по-видимому, жировой эмболизации головного мозга больного с развитием длительных мозговых нарушений.
Обструкция тромбом от подключичного катетера правого сердца и легочной артерии
В терапевтической клинике 8-й городской больницы Саратова в марте 1990-го года находился больной П. 45 лет, страдавший хроническим гнойным заболеванием легких. В лечении использовалось введение антибиотиков с помощью подключичной катетеризации. Катетер стоял в вене уже более 10 дней, когда неожиданно у больного развились боли в области правой ключицы, появился отек мягких тканей в околоключичной области и прекратился дренаж вводимых растворов. Анестезиолог больницы осторожно извлек катетер. На его конце имелись следы тромба. Было очевидно, что часть образовавшегося тромба осталась в сосуде.
Состояние больного после удаления катетера стало ухудшаться. У него отекло правое плечо, появилась одышка, увеличились размеры сердца вправо, появился и постепенно усиливался цианоз верхней половины груди, шеи и лица. ЭКГ фиксировала признаки правожелудочковой недостаточности. УЗИ констатировало увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка и наличие инородного тела в полостях правого сердца. АД, измеренное на левом плече, было снижено.
Возникло предположение (В.В.Лисин, Л.Е.Бочкарева, С.Б.Смоляк) об окклюзии правых отделов сердца тромбом, оторвавшимся от подключичного катетера, с подострым развитием ТЭЛА и правожелудочковой сердечной недостаточности. Однако полной ясности в отношении случившегося не возникало.
Спустя двое суток, несмотря на лечение (антикоагулянты, реологические препараты, кислород), больной скончался, впав в гипоксическую кому.
На вскрытии была установлена окклюзия подключичной и яремной вен (начиная от места бывшей катетеризации) длинным лентовидным тромбом, проникавшим в полости правого предсердия и правого желудочка и дальше – в легочную артерию с раздвоением при входе в правое и левое легкое. Имелись и мелкие эмболы в самих легких.
Это наблюдение оказалось уникальным во многих отношениях. Это касалось, прежде всего, возможности формирования непрерывного тромба большой протяженности, имеющего причиной подключичную катетеризацию, а также относительно подострого характера развития ТЭЛА и легочно-сердечной недостаточности в этом случае.
Рецидивирующий тромбоз легочной артерии
По особому распоряжению в терапевтическое отделение Кабульского военного госпиталя, в отдельную большую палату положили пожилого афганца. Это было в ноябре 1987-го года. Я уже писал, что был тогда профессором-консультантом этого госпиталя. Сохранились мои записки, относящиеся к этому наблюдению.
"Больной по-русски не говорит. Пришла врач-таджичка (из наших), и кое-что прояснилось. Оказалось, что больной из Шинданда. Интересно, за что этому больному в длинной национальной рубахе такое высочайшее внимание? Наверняка, либо полезный для нас бандит, либо отец полезного нам "духа" … По словам врача-переводчика, по рассказу больного (и электрокардиографическая картина это подтверждала), недели две назад он перенес острый инфаркт миокарда. В постели сидит в высоких подушках. Одышка. Губы, лицо и кисти рук цианотичны. Боли в груди. Кашляет с кровью. Гипотония. У его постели стоит баллон с кислородом, и больной часто дышит им через носовой катетер. С врачами В.Г.Новоженовым и В.А.Черкашиным пытаемся откорригировать лечение, но дело не идет.
Захожу к больному ежедневно. Он уже привык к этому – подает руку, грустно улыбается и покачивает головой. Ни он, ни я ни слова не понимаем, но контакт неплохой. После применения антикоагулянтов ему временно становится лучше. Уходит одышка, больной начинает ходить по палате. Но внезапно состояние его меняется: симптомы рецидивируют, и тогда он вновь задыхается и кашляет с кровью. Начинает лихорадить. Снижается давление. Для разговоров приглашаем врача-таджичку. Проводим консилиумы, в которых участвуют главный терапевт 40-й армии Н.М.Коломоец и ведущий терапевт госпиталя В.Г.Новоженов. Кризы усиления тромбоэмболических изменений мы понимаем как их рецидивы и именуем термином "подсыпает". Это – рецидивирующая форма тромбоза (тромбоэмболии) в системе легочной артерии у больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, на фоне сердечной недостаточности.
Я захожу в палату, сажусь возле больного, аускультирую легкие. Когда ему становится лучше, поднимаю палец кверху, улыбаюсь. Общаемся мимикой. Он в моем возрасте, мы понимаем друг друга.
Иногда он кажется мне олицетворением его измученной страны, оказавшейся не готовой к решению обрушившихся на нее проблем.
Через месяц он, наконец, начинает поправляться. Рецидивы болезни прекращаются. Вскоре его забирают родные и увозят в Шинданд. В благодарность за его лечение афганские предводители все это время держали открытыми для наших войск свои караванные пути и тропы".
Миксома правого предсердия
Осенью 1985-го года в саратовскую клинику была госпитализирована больная Д-я, 35 лет, с жалобами на нарастающую одышку. Одышка появилась всего 3–4 месяца тому назад.
Объективно наблюдались тахипное, тахикардия, цианоз верхней половины туловища, шеи и рук. Сердце было увеличено вправо. В легких – без особенностей. Электрокардиографически наблюдались признаки перегрузки правого предсердия. Поначалу мы испытывали значительные диагностические трудности. Последние разрешились после ультразвукового исследования сердца (А.М.Косыгина, М.М.Шашина, С.Б.Смоляк) Была обнаружена миксома правого предсердия, что в нашей практике встретилось впервые.
Поскольку застойная сердечная недостаточность быстро нарастала (увеличивалась и становилась очень болезненной печень, появились отеки на нижних конечностях), больную тотчас же перевели в Саратовский кардиохирургический центр. Там диагноз был подтвержден. Проведенная операция устранила нарушения сердечной гемодинамики. Застойные явления исчезли быстро, и спустя месяц состояние больной стало нормальным. Я наблюдал больную спустя 25 лет. Она была практически здоровой.
Данная локализация миксомы считается редкой. Решающую роль в ее диагностике играет УЗИ сердца.
Приведенные выше четыре наблюдения при всей многоликости характера и морфологии заболеваний объединены фактом развития острой или подострой правожелудочковой сердечной недостаточности, которая осложняет эти заболевания.