Но к несчастью однажды он заметил у себя кровохарканье, сначала скудное, а позже заметное и постоянное. Сделали рентгеноскопию и снимки, тем более аппарат был под рукой. Фтизиатры хорошо разбирались в рентгеновской картине легких. В то время как таковых пульмонологов в нынешнем понимании еще не было, а фтизиатры были знатоками. Кстати, меня в них это знание очень привлекало. Так вот, в паренхиме легких у нашего доктора были выявлены округлые довольно плотные образования. И не только в верхушках. Это был не туберкулез. Подумали, почитали и поняли, что легкие поражены цистицеркозом. Я встретился с этим впервые.
Вскоре состояние больного ухудшилось, появилась одышка. Еще позже у него нарушилась координация движений, как-то он даже упал на лестнице в отделении. Сделали снимки черепа, и в головном мозге тоже выявили кисты цистицерка. Больному был назначен постельный режим. Присоединилась рвота центрального генеза. Консультировались в Москве, в госпитале им. Бурденко. Назначались какие-то специфические препараты, но лечение было безуспешным. Больной впал в мозговую кому и скончался.
Сало, хоть и было не с рынка, а из родного села, оказалось зараженным. Нужно быть очень осторожным, тем более, кто из нас не любит украинского сала.
Эхинококкоз
В нашей клинике (г. Саратов, 8-я больница) в 90-х годах находилась на обследовании молодая женщина, у которой в легких были обнаружены два эхинококковых пузыря. Располагались они в прикорневых областях, и их картина на рентгенограммах сомнений не вызывала. Клиники не было никакой, разве что больная периодически испытывала диффузный кожный зуд.
Было известно, что она живет в сельской местности под Саратовом. О ее контакте с животноводческим комплексом у себя дома сведений не было. Собаку во дворе держали.
Проконсультировались с легочным хирургом (проф. В.И.Маслов). Больной предложили оперативное удаление эхинококковых пузырей. При этом утрата легочной ткани была бы минимальной, а асептика, предполагавшая сохранение пузырей при их удалении, была бы надежно обеспечена. Но больная отказалась от операции и была выписана по месту жительства.
Прошло полгода. Меня вызвали на консультацию в одно из хирургических отделений в Областной больнице. К своему удивлению, я встретился с моей прежней пациенткой. Но ситуация изменилась: больная была беременной, и этого уже нельзя было не заметить. Но и объем поражений эхинококкозом стал другим. Эхинококковые пузыри в легких увеличились в размерах и появились новые: где-то под капсулой печени и в области малого таза, возле придатков матки.
Клинических проявлений по-прежнему практически не было. Присутствующим на консилиуме было ясно, что провести нормальные роды со временем было бы невозможно, это грозило бы нарушением целости капсул пузырей и рассеиванием их по брюшине. Гинеколог и я долго убеждали больную в необходимости прерывания беременности, но она не соглашалась, так как беременность была у нее первой. Если бы она согласилась, то возможности последовательного оперативного вмешательства сохранялись бы, конечно. Разговоры закончились слезами и упорным отказом от предлагаемой помощи.
Спустя месяц у женщины произошли преждевременные роды, закончившиеся мертворождением. Дальнейший ход событий остался мне неизвестен.
Остановка сердца
В августе 1960-го года, в Рязанском десантном полку, где я работал врачом, для всего рядового состава проводили очередной марш-бросок на 3 км. Бежали по пересеченной местности за территорией части. На расстоянии двух километров по ходу трассы был оборудован пункт контроля: врач, санинструктор, офицер из штаба, зам. по физической подготовке и санитарная машина с шофером. Врачом был я. Дело было рутинным, но так как участников было много (до 1,5 тысяч) все было организовано четко. Бежали взводами, на время, так как проводился конкурс. Результаты фиксировали на финише.
Август. Жара. Бежали в гимнастерках или без них, но в сапогах. Настроение у гвардейцев было разным, кто-то выкладывался (соцсоревнование!) и таких было большинство, а кто-то бежал с ленцой. А мы – контролеры и наблюдатели – поддерживали бегунов. Им предстояло бежать еще километр, самый пик напряжения!
Прошло больше часа. Пробежало уже человек 500. Смотрю, один солдатик бежал-бежал, вдруг перешел на шаг и упал лицом в траву… Прямо возле нас. Приподняли его, повернули лицом кверху, а он, красный, потный, не дышит и без пульса. Раздумывать было некогда. Сразу приступили к оказанию помощи. Я проводил непрямой массаж сердца, а санинструктор, устроившись у солдата "в голове", открывал ему рот и делал вдох рот в рот: один на мои 4 качка в области грудины. Казалось, что время бежит, мы сами тут же взмокли – то ли от жары и напряжения, то ли от волнения. Остановившись на секунду, присмотрелись. Задышал! Дали ему попить водички и оттащили в тень, к машине. Сняли с него гимнастерку и мокрым полотенцем вытерли ему лицо, голову и грудь. Измерили давление: 115 на 80 мм рт. ст. Но у него сохранялась слабость, и болело в висках. Был он небольшого роста и не из числа гренадеров. Он уже мог сидеть, но мы его погрузили на носилки и отвезли в медпункт, а позже в госпиталь.
Что это было? Солнечный удар? Но сердцебиения не было минут десять. Что-то большее? Отбор в ВДВ был строгим, но ведь всего исключить было нельзя. Солдат был первого года службы, но прослужил уже месяцев 10 и даже прыгал с парашютом. Органической патологии сердца в госпитале установлено не было, солдат был выписан в часть, но был освобожден от участия в кроссах и поставлен на врачебный учет.
Ранение легкого
День закончился, было уже темно (ноябрь 1987-го года), когда в Кабульский госпиталь с аэродрома был доставлен раненый в левую половину грудной клетки в очень тяжелом состоянии. Было известно, что ранение было огнестрельным и сопровождалось массивным гемотораксом. Их обстреляли по дороге в Кабул. Лейтенант Т-дзе, грузин, сидел на броне. Вражеская пуля, срекошетировав, пробила грудную клетку, В клинике превалировали последствия резкого смещения средостения вправо с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и явления геморрагического шока. В медроте до отправки в Кабул, вероятно, была предпринята попытка ликвидации гемоторакса, чтобы спасти ситуацию, но гемоторакс тотчас же накапливался.
Раненый тяжелел, и поэтому рискнули отправить его в Кабул, где была возможность оказания квалифицированной хирургической помощи.
После доставки раненого в госпиталь его из приемного отделения после рентгенографии легких сразу отвезли в операционную. Я затесался среди персонала операционной и все видел и слышал. Чем можно было объяснить устойчивость накопления крови в плевральном мешке слева? Ранением легочной ткани? Под наркозом вскрыли грудную клетку слева. Выявили участок ранения легкого, ушили его, но плевра вновь наполнилась кровью. Ее реинфузировали через правую подключичную вену, где поставили подключичный катетер.
Уточнили ход ранения. Пуля рванула левое легкое и, ранив подключичную вену, "упала" в задний синус. Здесь пулю нащупали и извлекли. К сожалению, поздно и с трудом вышли на раненую вену – источник кровотечения. Ушили и ее. Но раненый в силу всей совокупности причин, несмотря на перфузию ему за все время до 8 литров крови, включая реинфузию крови из плевры, буквально истек ею. В реанимацию из операционной раненого привезли в час ночи.
У хирургов тяжелая и часто неблагодарная работа. Не выжил, погиб этой же ночью лейтенант Т-дзе. Это наблюдение было приведено в моей книге "Кабульский дневник военного врача" (Саратов, 1996).
"Глаза инсульта"
В 1972 году в нашу клинику доставили Надю К-ву, только что окончившую школу. Головные боли, рвота. Обследование с участием нейрохирургов выявило аневризму одной из центральных мозговых артерий. Режим был постельный, но девушка вела себя активно, даже писала дневник. Вскоре произошел разрыв аневризмы и развился геморрагический инсульт. Больная продолжала оставаться в реанимационной палате терапевтической клиники, так как перевод ее в нейрохирургический стационар был уже невозможен. Вели ее консервативно, апоплексическая кома сохранялась.
Было удивительно, но на фоне обездвиженности и отсутствия глотательного рефлекса, взгляд ее казался совершенно осознанным. Более того, когда с ней заговаривали, особенно негромко, в глазах ее появлялись слезы. Слезы текли по щекам, и их приходилось вытирать. Прежде всего, она реагировала на общение с ней родных и друзей. Это казалось невероятным, но было ощущение, что она все-таки что-то видит и слышит. Эту девушку в клинике знали, и поэтому плакала не только она.
Вскоре состояние ее ухудшилось, кома стала глубже, глаза потускнели и провалились в глазницах. Она умерла.
Складывалось впечатление, что гибель мозга даже в процессе возникновения инсульта какое-то время частична, и возможность сознания, зрения и слуха в это время сохраняется.
Прошло 6 лет. В Окружном госпитале в Куйбышеве мне пришлось консультировать офицера, госпитализированного с целью освидетельствования перед увольнением из армии. Он болел хроническим миелолейкозом. Диагноз сомнений не вызывал: в его пользу свидетельствовали картина крови и костного мозга (лейкоцитоз, гиперплазия белого ростка без лейкемического провала), увеличение печени и селезенки, похудание). Тем не менее, самочувствие его оставалось удовлетворительным.
Внезапно, днем, во сне, у него возникла картина инсульта. Паралич движений, арефлексия, утрата контакта с окружающими. Это возможно при хроническом миелолейкозе за счет поражения мозга лейкемоидной тканью. Происходит своеобразный "десант" этой ткани. Возникает состояние, аналогичное по последствиям и сходное с сосудистым инсультом. Я осматривал больного неоднократно и обратил внимание на то, что взгляд его глаз оставался совершенно осознанным. Казалось, что не только я на него смотрю, но и он смотрит на меня. Его консультировали и гематолог, и невропатолог, ему ставили капельницы. Невропатолог не мог дать объяснения тому, что я про себя называл "глазами инсульта". Спустя двое суток больной скончался. Перед этим взгляд его утратил кажущийся осознанным характер. Глаза потускнели, и их закрыли, как это обычно делается умершим.
На секции диагноз основного заболевания был подтвержден, а в головном мозге выявлен очаг лейкемоидной ткани.
Скоротечная чахотка
Мы думаем, что жизнь кругла и сочна,
как яблоко, на самом деле она тонка,
как его кожица.
(Авт.)
В 1944-м году (мне тогда было 11 лет) отец взял меня в туберкулезный санаторий, который размещался в усадьбе "Болдино" в Горьковской области. Мы должны были навестить маму, уже 2 года болевшую туберкулезом. Все это время она лечилась в Областной туберкулезной больнице в Москве, на ул. Новая Божедомка. Шла война. Тогда было много калек, инвалидов и больных.
Усадьба, где размещался санаторий, представлялась особняком с высокими колоннами и флигелями по краям. Она очень напоминала пушкинское Болдино, известное по картинам и литографиям той поры. Я и сейчас думаю, что это Болдино было пушкинским. Помните его "Болдинскую осень"?
К нашему приезду маме стало легче. Она ходила в пуховом платке, часто кашляла и всякий раз сплевывала мокроту в специальную баночку с завинчивающейся крышкой. Кровохарканья не было. Нам разрешили, и мы вышли с мамой в громадный парк и гуляли там целый час.
В самом особняке имелась широкая красивая парадная лестница. По ней и в холлах медленно, как тени, ходили больные, одинаково бледные и худые, в одинаковых серых халатах. Когда они проходили мимо нас, то улыбались и почему-то хвалили меня за то, что я не забываю свою маму.
Неожиданно к нам быстрой походкой подошла девушка. Глаза ее были влажные, щеки румяные, почти пунцовые. Она оживленно заговорила с мамой, расспросила меня о Москве, об успехах в школе. Много смеялась. Девушка была прекрасна и совершенно не похожа на окружавших нас больных. Казалось, что ей жарко. Поговорив с нами, она также быстро покинула нас, сказав, что идет на процедуру.
Мы все трое еще посидели вместе на скамейке, но объявили, что отца и меня уже ждут в автобусе, который отвезет нас в Москву.
Прошел год, и как-то мама с грустью сообщила мне, что девушка, с которой мы встретились в санатории, умерла. У нее был инфильтративный туберкулез с распадом, быстро перешедший в чахотку. Умерла от легочного кровотечения. Мне подумалось тогда, что прекрасную птицу подстрелили на взлете. Мама пережила ее на 1,5 года.
СПИД?
В 1987-м году в нашу клинику госпитализировали молодого человека, 23-х лет. Он пришел в палату вместе с матерью. Жаловался на сильную слабость, головную боль, озноб. Было известно, что он только что окончил Саратовский университет и накануне ездил на соревнования в Венгрию.
Обследование предположительно говорило о сепсисе. Лихорадка, появление желтухи, гематурия, а главное, прогрессирующее поражение головного мозга за две недели совершенно изменили пациента. Он переставал узнавать врачей, соседей по палате, даже свою мать, общался охотно только со своей молодой женой, с которой расписался за неделю до госпитализации к нам.
Мать его постоянно твердила, что он заразился СПИДом, будучи в Венгрии и посещая там злачные места. Ни я, ни зав. отделением М.Н.Костюнина, ничего определенного об этом заболевании не знали. Инфекционист не имел лабораторных возможностей подтвердить или исключить этот диагноз.
Симптоматика нарастала, мозговые нарушения прогрессировали до степени распада личности. Больной перестал узнавать и свою жену. Наконец, наступила кома, и больной умер. Диагноз оставался неясным. Исследования на сифилис дали отрицательный результат. В крови микробы не высеялись. Пришлось думать о сепсисе или о неизвестной нам злокачественной нейроинфекции. Секции не было.
Интересно, что в это же время на Военно-медицинском факультете коллективу преподавателей главный терапевт МО СССР генерал-лейтенант м/с, академик Е.В.Гембицкий прочел лекцию о ВИЧ-инфекции. Он говорил, что эта инфекция в СССР редка (отмечена только в портовых городах, таких как Одесса, Ленинград, Владивосток), а на Западе быстро распространяется. Он предвидел, что вскоре СПИД станет проблемой и для нашей страны.
Сосудистая аномалия
Август. Жара такая, что асфальт плавится. В медпункт заходит отставник, бывший командир дивизии, генерал. Он часто заходит в часть – по привычке. Ему за 60. Очень демократичен и общителен. Вот и на этот раз: "Разрешите к вам, в холодок?"– обращается он к присутствующим.
Проходит, садится на кушетку. Попил воды из – под крана (похолоднее). Поговорили о том – о сём, и он предлагает послушать анекдот. Все согласны.
"Пришла как-то старушка из деревни к дьякону в церковь. Подошла, встала возле него и молчит. Батюшка спрашивает ее: "Что трешься? Говори, что надо". "Прошу молебен отслужить за упокой раба божьего", тихо отвечает старушка. Дьякон громко говорит: "Можно и за упокой". Старушка снова трется возле него и молчит. "Что замолкла?" – грозно спрашивает ее священник. "Молебен стоит полтинник, а у меня только четвертак, батюшка", смиренно отвечает просительница. Дьякон провозглашает: "Можно и за четвертак! Но учти!! Молебен будет говно!".
Посмеялись. Такой шутник был генерал. Посидел немного и говорит: "Что-то мне не по себе, сердце поддавливает". Я уложил его на кушетку и стал осматривать, сидя слева от него. Пульс? А пульса нет. Давление? И давления на аппарате Рива-Роччи нет. А он лежит себе, прикрыв глаза. Я взмок от неожиданности и волнения. Мне даже плохо стало. А он спокойно так говорит: "Померь на правой руке". Он ко всем обращался "на ты". Я перешел на другую сторону кушетки. Нахожу лучевую артерию – определяется пульс хорошего наполнения и напряжения. Измеряю давление: 145 на 85 мм рт. ст.! Смотрю на него с недоумением, потихоньку приходя в себя. А он, выждав паузу по Станиславскому, поясняет: "У меня это с детства. Врожденная окклюзия левой плечевой артерии."
Полежал он еще немного у нас в холодке, а чего торопиться-то в этакую жару, да и ушел. А я пил валерьянку. Ну, кто же мог подумать о врожденной сосудистой аномалии!
Рак легкого
Старость– тупик вокзального перрона.
Здесь не спешат
(Авт.)
В 1978–м году меня вызвали на консультацию в больницу НИИ сельской гигиены. Она была расположена в самом центре Саратова, у сада "Липки".
Встретила меня миловидная молодая врач-терапевт. Посмотрели больного. Это был 70-летний сельский житель. Он был истощен, сильно задыхался и сидел на койке, держась за ее спинку. Лечь не мог уже несколько дней, так и спал, сидя. У него даже ноги отекли. Судя по рентгенограммам, у него был рак правого главного бронха и ателектаз почти всего правого легкого. Это было ясно. Проблемой для врача было отсутствие в больнице кислорода. Встал вопрос о переводе больного к нам, в пульмонологическое отделение 8 больницы. Больной был безнадежен. Ясно было, что наш заместитель главного врача по лечебной работе не одобрит моего решения. И все же я согласился взять больного к себе.
Бригадой скорой помощи он был доставлен в 8 -ю больницу. Зам. леч. пошумела, конечно, но дело было сделано. В палату к больному сразу подкатили баллон с кислородом, и больной стал дышать. Уже через полчаса он смог лечь головой на подушку и впервые за много дней заснул. Такие больные дышат, чтобы жить. Вела его врач М.Н.Костюнина.
Больной ожил. Рядом с ним все время была жена. Так продолжалось недели две, но злокачественный процесс нарастал. К одышке присоединилась интоксикация. Однажды он впал в гипоксическую кому и оксигенотерапия ему уже не помогала.
Наступил момент, когда дыхание его прекратилось и пульс перестал прощупываться. Отсоединили носовые катетеры, и в этот момент больной приподнялся в кровати и с криком "Иди ко мне. Здесь так хорошо!" зубами схватил жену-старушку за предплечье и затем уже умер окончательно. Пришлось освобождать руку от зубов.
В момент клинической смерти больной, вероятно, наконец-то, освободился от тяжелейшей бесконечной мучительной работы по обеспечению дыхания и преодолению одышки. То, что для здорового человека в радость – мы живем, чтобы дышать, то для легочного больного – мука.