Кровопускание
"Верно, немногие знают,
на какие сильные мысли и глубокие явления
может навести незначительный сюжет"
(Н.В.Гоголь)
Жил в нашем доме в Саратове отставник, некто П-в. Добродушный, всегда румяный и общительный толстяк. Страдал одышкой. Его и звали за глаза "пыхтельщик".
Однажды, посещая военный госпиталь, я застал его в палате. Он лежал не высоко, как сердечные больные, но задыхался. Сосед обрадовался мне, как старому знакомому, но пожаловался, что одышка замучила. Я посмотрел его, познакомился в ординаторской с историей болезни. Неясного ничего не было: выраженная эмфизема легких. Вдох и выдох ничего не меняли в том надутом воздушном мешке, в который превратились его легкие. Показатели ЖЕЛ и мощность выдоха были резко уменьшены. Мое внимание привлекли высокие показатели гемоглобина и высоченный эритроцитоз – до 5 млн. в куб мм крови.
Я вспомнил, что где-то читал о пользе пиявок и кровопускания при эмфиземе легких. В палате мы с врачом решили сделать больному кровопускание, причем, учитывая его большой вес, убрать до 500 мл крови, заместив ее 300 мл физраствора в смеси с 5 % – ной глюкозой. Это было сделано.
Когда я на следующий день посетил больного, то застал его прогуливавшимся по коридору. Он легко дышал, песен он, конечно, не пел, но и слова не скандировал, как еще вчера. Показатели крови стали ближе к норме. Кровь не тащилась, а бежала по его сосудам. Он и врач были в восторге.
Я посоветовал повторить кровопускание, но не раньше 3-4-х дней. На следующей неделе вновь прибегнуть к кровопусканию, по состоянию больного, но не более, чем в количестве 300 мл с соответствующим замещением растворами.
Эта тактика, не изменяя ситуацию с эмфиземой легких, дала паллиативный эффект. Больной выписался с улучшением. В последующем, госпитализируясь, он с успехом прибегал к этой мере. Но успех всякий раз становился все меньше и продолжался короче. Еще знаменитый профессор Б.Е.Вотчал писал: "эмфизему легких нельзя вылечить, также как нельзя отрастить отрезанную ногу". Эмфизема легких не столько процесс, сколько результат заболевания.
Отзвук Чернобыля
В начале мая 1986-го года мне позвонили из Облздравотдела и предложили посетить клинику гематологии и профпатологии Саратовского мединститута. Все делалось в обстановке секретности и узнал в чем дело я, только прибыв в клинику. В Саратове сняли с поезда Припять – Балаково группу специалистов Балаковской АЭС, работавших на Чернобыльской АЭС, подвергшейся 26 апреля известной аварии. Со специалистами были и их семьи. Тип этих атомных станций был одинаков. Именно этим были обусловлены командировки работников из Балаково в Чернобыль. К этому времени (прошла неделя с момента аварии) весь мир знал о том, что у нас так тщательно засекречивалось.
В клинике я встретил ее руководителя проф. В.Я.Шустова. Мы вместе познакомились с приехавшими из Чернобыля. Люди, среди них женщины и дети-школьники, в количестве 15 человек, расположились в холлах и в коридоре. Их кормили.
Осмотр не выявил каких-либо специфических симптомов первичной лучевой реакции, чего мы ожидали. Наблюдались лишь усталость от поездки на поезде, тревожность от пережитого и от неопределенности их состояния. Правда, некоторые из них, по характеру работы в Чернобыле, находились вблизи станции. Они вспоминали, что в первые часы и дни после аварии они испытывали необычную сухость в полости рта и гортани, а также покашливание. Эти ощущения позже полностью исчезли. Лабораторное обследование, в том числе радиометрия, не выявило заметных изменений. Определялось у некоторых обследуемых лишь небольшое превышение дозы радиации. Характер их работы объяснял это. В каком-либо медикаментозном лечении обследуемые не нуждались.
Через 2–3 дня всю группу поездом отправили домой, в Балаково. Наблюдение за ними безусловно продолжалось и там: лучевое воздействие, особенно если внешнее поражение сочетается с внутренним (за счет радиоактивной пыли), не ограничивается первичной реакцией.
Армянская боль
В декабре 1988-го года я работал в Ереванском военном госпитале, выполняя обязанности профессора-консультанта. Это были дни армянской трагедии, связанной с тяжелейшим землетрясением 20-го века.
Где-то еще в первой декаде декабря в госпиталь по санавиации поступил из Ленинакана 70-летний армянин по фамилии Ч-нян. Его история была такова.
В то утро, когда произошло землетрясение, он шел по улице, направляясь к своему дому. Когда произошел первый подземный толчок, он увидел, как медленно оседает его 9-этажный дом. Он удержался на ногах и побежал в сторону дома. Там погибала вся его семья. Когда произошел второй толчок, впереди его упал уличный столб. Перелезая через него, он сломал ногу и дальше идти не мог. Взывал о помощи, но обезумевшие люди бежали мимо него. Наконец, бригада спасателей подобрала его и на машине скорой помощи отправила в аэропорт. Оттуда, не сразу, его отправили санавиацией в Ереван. Так он попал в госпиталь.
Лежал в переполненной палате. Между койками трудно было пройти. На всех навалилось горе. Раненые были раздражены, страдали от боли. У Ч-на установили перелом бедра. Операция остеосинтеза все время откладывалась, в первую очередь шли раненые с синдромом длительного раздавливания. Госпиталь был переполнен. Лежал, мучился от боли, тосковал.
Однажды под утро у него развились тяжелые боли за грудиной. Кричал. Сняли ЭКГ и выявили острый инфаркт миокарда. Отнесли в реанимационное отделение. Одинокий, худой, как сухое дерево, старик, лицо в небритой седой щетине. Он тосковал и плакал. Спустя пять дней он умер. Армянская боль.
Взрыв котла
Было это в ноябре 1960 г. К тому времени я уже 4 года отслужил младшим врачом полка. Осень, на дворе к семи вечера уже становилось темно. В свете, падающем из окон медпункт а, был виден грязный мокрый снег. Рабочий день завершался. Ушли последние амбулаторные больные, личный состав медпункта с ведрами для пищи убыл на ужин в столовую, закрылась аптека, собрался уходить и я.
В этот момент во двор медпункта с грохотом въезжает грузовая машина, в окнах мелькают тени, через 5 минут в амбулаторию солдаты вносят на руках восемь раненых. Кладут их веером на пол, толпятся, мешая подойти к пострадавшим. Слышны стоны. Оказывается, полчаса тому назад в артмастерской взорвался котел. Гвардейцы, чтобы согреться, забрались под котел. Взрыв накрыл всех, кто оказался рядом. Взрывная волна, куски металла, кипяток, пар, сажа…Тут же подогнали машину, пострадавших вытащили из завалов, втащили в кузов и повезли в медпункт.
В медпункте оказались только я и санинструктор. Пришлось встать на стул, чтобы оказаться над головами людей и, перекрывая стоящий гвалт, скомандовать, чтобы все лишние вышли из помещения амбулатории. Оставил двоих, чтобы напоили раненых. Послал в столовую срочно вызвать личный состав медпункта. Еще одного направил в городок за фельдшером-аптекарем, нужно было пополнить перевязочный материал. Санинструктору приказал кипятить шприцы, вытащить шприцы-тюбики из шкафа, открыть стерильный столик….
В комнате стало тихо. С ранеными можно было разговаривать. Постепенно, по ходу их осмотра, началась медицинская сортировка. Мы работали с моим помощником бок о бок. Я осматривал и беседовал с пострадавшими, он измерял им давление.
Состояние раненых было различным. Один был бледен и заторможен, тихо стонал. Нога его в голени неестественно свисала. Давление было низким. Была очевидна картина шока. Мы осторожно разрезали и сняли с ноги сапог. Наложили шину. Ввели из шприца-тюбика промедол. (Вода в кастрюльке со шприцами еще не закипела). У второго на лице и кистях рук свисали лоскуты ошпаренной кожи, он вел себя беспокойно, кричал, требуя помощи. С него сняли грязный бушлат, напоили, сделали инъекцию промедола и временно отвели в лазарет. У третьего рукав бушлата был пропитан кровью. После того, как его отрезали, стала видна ушибленно-резаная рана предплечья. Обработка спиртом, тугая повязка. Четвертый был очень перепуган, лицо его было в саже, он плакал, но видимой патологии выявлено не было, была вероятной контузия. Отвели в лазарет. И так далее.
Было слышно, как вернулись с ужина санитары. Прибежал аптекарь, принес марли и бинтов. Неожиданно в комнате появился командир полка и вопросительно посмотрел на меня. Я подумал, надо же, как "чертик на болоте". Все правильно: в части ЧП, ему доложили, он и прибежал. Я, кратко охарактеризовав состояние раненых, попросил его не мешать мне, и у него ума хватило молча подчиниться. Я попросил его только о транспорте, так как было очевидно, что часть из пострадавших нужно срочно вести в госпиталь. Он вышел, и уже через 20 минут санитарная машина стояла у нашего крыльца. Больше он не появлялся.
Вскипели шприцы и стали возможны подкожные и внутривенные вливания. Подключились вернувшиеся из столовой санинструкторы. Люди работали, продолжая начатое. Четырех раненых, в том числе с переломом голени, ранением руки и кровопотерей, во главе со старшим фельдшером эвакуировали в госпиталь. Работа переместилась в лазарет. Все были успокоены, накормлены и напоены. Вернулся фельдшер из госпиталя и доложил, что всех раненых благополучно довез, и они госпитализированы. К 10 вечера все закончилось, и можно было идти домой.
Анализируя происшедшее, я тогда удивился, что все сделал в основном правильно, хотя действовал интуитивно. Главное было в этой суматохе и обстановке паники собраться самому, занять командную высоту и подчинить деятельность всех участников своей воле. Поначалу это было даже важнее, чем профессиональная грамотность. Второе – это подготовленность личного состава медпункта и, наконец, третье – готовность вещей: шприцев, перевязочного материала, даже обыкновенной питьевой воды.
Острый аппендицит
Как-то артиллерия полка передислоцировалась по мосту через Оку и по еще замерзшим дорогам двинулась в Мещеру, обширный малонаселенный край севернее Рязани. Через полмесяца ожидался разлив, и, помедли немного, мы бы до артиллерийского полигона добраться не смогли. Ока весной разливается на десятки километров, оставляя отдельные возвышенные места, как правило, с расположенными на них редкими селами.
Машины вывезли людей и технику с боеприпасами на полигон, затерявшийся в обширном низкорослом лесу и обозначенный парой наблюдательных вышек. Лес не был огорожен, так как населения в этих местах не было вовсе. Почва была песчаная. Солнце днем грело хорошо и подразделения в палатках расположились на сухих местах. Ночью подмерзало, но солдаты топили печки и не мерзли. А дров искать было не нужно, вокруг валялись коряги.
Устроились. Организовали питание из походных кухонь. Гречневая каша с тушенкой, хлеб, чай. Приступили к стрельбам.
Взлетали ракеты и медленно спускались на маленьких парашютиках. Их несло ветром, и они были везде. Грохотали полковые пушки, снаряды ложились в цели. Дни были насыщены делом. А у врача какое дело? Утренний осмотр личного состава, контроль за приготовлением пищи, вечером прием больных в медицинской палатке: в основном небольшие перевязки. Со мной был и санинструктор. Погода стояла отличная, никто не болел.
Два раза в неделю прилетал АН-2, низко кружил над нашим палаточным лагерем и сбрасывал газеты, письма, продукты.
Однажды в воскресенье, после обеда, меня позвали посмотреть заболевшего солдата. Сам он идти к врачу отказывался. Все было типично: боли в правом боку, усиливавшиеся при движении правой ногой. Но температура была нормальная. С момента начала болей прошло часа два. Хотя общее состояние больного оставалось удовлетворительным, нужно было действовать. Но я еще все-таки выждал с полчаса, не зная, что мне с ним делать: как его везти до ближайшей участковой больницы, когда на многие километры дороги были скрыты под водой.
Доложил командиру, получил приказ любым способом доставить его в больницу в деревне Мурмино (по дороге на Рязань). Мне выделили грузовик и четверых бойцов. Выехали мы еще засветло. Местами дорога была видна хорошо, затем ее прерывала вода на сотни метров. Впереди перед машиной шел солдат, подчас по колено в воде. Затем вновь обнажалась дорога. Затем все повторялось. Хотя ехали медленно, в кузове все-таки трясло и больному становилось хуже. Солнце зашло, нас окружила тьма. Свет от зажженных фар выхватывал участки дороги, но мы продвигались, так как профиль и направление дороги все же угадывались.
По расчетам деревня должна была уже показаться. Это подтверждала и дорожная колея. Те, кто шли впереди, периодически менялись, но у всех ноги уже были мокрыми, а сапоги полными грязи. Наконец, показались слабые огоньки в окнах села. Тогда еще здесь не было электричества. Подъехали к больнице – одноэтажному зданию. Сняли из кузова больного, под руки привели его в приемный покой. Разбудили санитарку. Объяснили в чем дело и послали за хирургом, который жил здесь же в деревне. При свете керосиновой лампы осмотрели приемный покой. На койке спал какой-то мужичок, а под койкой на матрасе лежала в верхней одежде беззубая старушка, счастливая, что ей не отказали (завтра посмотрят), и что ночь она проведет в тепле.
Пришел молодой недовольный хирург. Не снимая плаща-болоньи, тут же посмотрел живот у больного, велел раздеть его и занести в операционную. Мы увидели из приемной, что там зажгли лампу поярче. Подошла медсестра. Операция началась. Хотелось бы думать, что хирург помыл руки.
Мы возле машины разожгли костер и грелись, не решаясь ехать назад в темноте, да и нужно было дождаться результата операции. Дождались: аппендикс был удален, больной заснул. К этому времени рассвело.
Поблагодарив хирурга, мы сели в машину и тронулись в обратный путь. Прооперированного солдатика мы забрали, когда всей колонной возвращались в Рязань.
Послесловие
"Удивительно, что врач может практиковать,
читая совсем мало, неудивительно,
что это у него плохо получается"
(Ослер, 1950)
Вот я и рассказал еще об одной группе моих больных. Как встречает читатель эти мои рассказы? Большинство одобряет, поражаясь моей памяти, не основанной на дневниках. Кто-то из моих учеников находит в своей памяти близкие образы и радуется этому. Для читателей – не медиков – чтение наиболее жестких страниц иногда оказывается чрезмерно тяжелым. А один из них даже сказал, что эти мои рассказы – "руководство для патологоанатомов". Некоторые находят мой опыт устаревшим, так как современный стиль отношения врачей к больным стал слишком скоростным, бездуховным, не включает необходимого анализа, углубленного чтения специальной литературы и часто подчинен исключительно добыванию денег.
Что верно, то верно: я в своей работе исповедовал то, чему меня учили мои Учителя – фронтовики и чему они сами учились у своих Учителей. Духовность советской медицины была традицией, начало которой уходило еще в 19-й век. Культ денег, поразивший современное врачебное сословие, уничтожает традиции советских врачей. Но дело не только в действительном безденежье сотен тысяч врачей и медицинских сестер. В стране лавочников, в которой доминируют рыночные отношения, неизбежно меняется психология и врачей, и больных.
Я не оспариваю ни одного из откликов моих читателей. Но я, конечно, остаюсь самим собой. Бог с бескорыстными, с теми, кто верен своему делу, своей Родине и самому себе.
Как живут и работают мои ученики? Не менее половины из них трудятся в университетских клиниках и кафедрах, в центральных госпиталях, больницах и поликлиниках. Очень многие – на двух работах. Усовершенствование ограничено семинарами, поездками на Конгрессы (если найдется спонсор), курсами. Выживают мои ученики. На библиотеки, на работу над собой времени нехватает. Это считается роскошью даже самыми лучшими. Вот для них я и пишу свои книги.
А в целом жизнь продолжается. Карла Маркса как-то спросили: "Что главное в его жизни?" Он ответил: "Борьба!" Сохранить себя, свою профессию в этой ущербной жизни – это ведь тоже борьба.
Глава четвертая
"Истиной нельзя овладеть,
ее можно пережить"
(С.Кьеркегер, Дания,19 век)
Пришла зима. На деревьях листьев почти совсем не осталось. Но на земле вокруг они еще лежат. Возьмешь в руки, и некоторые оттаивают. Оживают, даже пахнут. Летом и теплом. Не все, конечно. Так и люди, и события прошлого. Подержишь под сердцем, и они оживают. Случайность воспоминаний становится закономерностью.
Доброе перемешано со злым. Как в жизни. И несправедливость, и беззащитность, и жестокость. Все – правда. Вспоминаю, как в одном из домов отдыха под Москвой увидел такую сценку: мальчик, третьеклассник, катавшийся на качалках с маленькой девочкой-дошкольницей, будучи внизу, внезапно соскочил со своего конца, и девочка упала, больно ударившись о землю. От неожиданности и обиды она так и осталась сидеть на земле и лишь тихонько плакала. Это видела и мама девочки. Мальчишку, конечно, отругали. Я спросил его, зачем же он так сделал? Ей же больно! Нисколько не огорчившись, он ответил: "И меня вчера также сбросили!" Девочку успокоили, мальчишке все разъяснили, даже то, что такое фашизм. Но я понял, что зло и жестокость могут стать привычными, если их вовремя не пресечь.
Есть масса примеров добра, сострадания и среди детей, и среди взрослых. Так и в моих рассказах: случайно, что вспомнилось, но не случайны сами примеры клинической памяти.
Зимние "листья", что сохранились после былого клинического "листопада", я отогрел и оживил, и они превратились в новые рассказы о моих больных и прошлых событиях, в том числе и на войне. В рассказах я не столько отвечаю на вопросы читателей, сколько задаю свои. Такой уж я рассказчик.
Перелом челюсти
Как-то в декабре 1987 г. в Кабульский госпиталь из одной воинской части гарнизона привезли солдата второго года службы с ушибом лица и переломом нижней челюсти. Челюстно-лицевые хирурги провели обезболивание и шинировали челюсть, чтобы обеспечить ее срастание.
Необычной была история травмы. Этот рядовой систематически не подчинялся своему командиру взвода, постоянно оскорблял его, в том числе находясь в строю, попросту издевался. А командир взвода, молоденький лейтенант, только что выпущенный из пехотного училища, долго терпел издевательства, обращался за советом к старшим командирам и политработникам, но реальной помощи не получал. В результате служба у него не пошла. И вот однажды после очередной наглой выходки этого отморозка лейтенант в сердцах "врезал" ему кулаком в челюсть, да так, что тот отлетел в сторону и грохнулся на плац.
Взвод одобрительно отнесся к происшедшему, но пострадавшего пришлось отнести в медпункт, а позже отправить в госпиталь. ЧП: рукоприкладство офицера в служебной обстановке. Все могло бы пройти без последствий для офицера, но отморозок написал жалобу.
Лечение "раненого" не требовало больших усилий и не привело к каким-либо осложнениям. Через неделю он уже разгуливал по дорожкам госпиталя (днем даже в декабре в Кабуле тепло). Грозился засудить лейтенанта. Я видел этого "бойца". Наглый и самоуверенный.