Позже я встретил ее в коридоре, прижавшуюся к стене, в слезах. "Старик мой не знает, что сыну в другой больнице ногу по бедро отняли". Вот тебе и еще один удар приготовлен, солдат.
Отравление ракетным топливом
Как-то к исходу дня в пульмонологическое отделение Ленинградского окружного госпиталя из ракетной части доставили сразу трех отравленных. Были очевидны признаки дыхательной недостаточности, больных рвало, развивалась желтуха, снизился диурез.
Больные были в сознании. С их слов, они отравились парами одного из ракетных топлив, хранившегося в ракетной шахте. Состав его был им неизвестен.
Они уже не раз спускались туда и отливали себе ядовитую жидкость в ведра, используя ее для очистки туалетов в казарме. Чернота туалетов немедленно сменялась белизной. Дешево и сердито. Главное, чтобы начальство об этом не знало.
Гептил, ксилидин, какой-то окислитель? Условие было одно: ведро нужно было нести так, чтобы содержимое в нем не плескалось. Когда эта техническая жидкость начинала плескаться, из нее вырывалось и начинало дымить тяжелое черное облачко. Солдаты знали это и носили ведра аккуратно. Сначала одевали противогазы. Но убедились, что носить эту жидкость можно и без противогаза.
А однажды, когда они все трое поочередно несли ведро с жидкостью, на лестнице, из-за неловкости одного из них, жидкость расплескалась, да так, что вылилась на ступени. Все трое выбежали из помещения, где все произошло, но каждый успел вдохнуть пару раз ядовитого пара, имевшего резкий удушливый запах. Конечно, они пожалели, что были без противогазов. Из медчасти, дав подышать кислородом, их отправили санитарным транспортом в Окружной госпиталь.
В отделении, прежде всего, им дали кислород. Позже из палаты их стали поочередно возить на каталках в процедурную, где с участием реаниматолога проводили обменное переливание крови. Из одной вены забирали до 500 мл крови, а в другую вену почти одновременно вводили 5 %-й раствор глюкозы и физраствор примерно в таком же объеме.
Характер поражения врачам в отделении был не вполне ясен. Клиника свидетельствовала о комбинированном поражении, поскольку страдали и легкие, и другие внутренние органы. Возможно, это объяснялось сложным составом компонентов ракетного топлива. В лечении действовали посиндромно: лечили то, что видели.
Приезжали представители командования этой части. Это было ЧП, выявившее обычное солдатское разгильдяйство и отсутствие в воинской части порядка в хранении высокотоксичных веществ.
Дезинтоксикационная тактика постепенно дала положительные результаты. Через месяц исчезла желтуха, нормализовался состав мочи, исчезла картина токсического бронхита. Солдаты были освидетельствованы ГВВК и возвращены в воинскую часть. О результатах последовавшего расследования мы так и не узнали.
Красавица Айда
В ноябре 1987-го года в реанимационное отделение Кабульского госпиталя госпитализировали молодую жену мэра города Кабула с тяжелой пневмонией. Звали ее Айда. Женщин – афганок обычно в госпиталь не клали. Но здесь было сделано исключение – по просьбе мэра. Ей ставили капельницы. Ежедневно ее навещали начмед госпиталя и ведущий терапевт.
Она лежала на функциональной койке рядом с ранеными. Когда сестры их перебинтовывали, она со страхом и вместе с тем с любопытством поглядывала на эту картину из-под краешка одеяла. Возможно, она никогда раньше не видела так близко обнаженные мужские тела и окровавленные повязки.
Когда дела ее пошли на поправку, ее перевели в одну из палат терапевтического модуля. Здесь ей было спокойнее. Муж привозил ей фрукты. Она стала выходить в коридор отделения, смотрела телевизор, общалась с больными. Молоденькая, в сущности, девушка, в мужском обществе она чувствовала себя превосходно. Тоненькая, как шахматная фигурка, с точеным смуглым личиком, белозубой улыбкой, она весь день торчала в коридоре среди коричневых больничных халатов. Вот где афгано-советская дружба! Что значит молодость!
К середине декабря за красавицей Айдой приехал муж. Рядом с ним она стала сама строгость, но, улучив момент, когда контроль исчезал, она, как и прежде, слала всем нам свою лукавую улыбку.
Тромбоваскулит легочных сосудов
Знакомый мне мужчина средних лет (больной С-н) обратился с просьбой положить его к нам в больницу в связи с лихорадочным состоянием и кровохарканьем. Это было в 80-х годах. До этого случаев кровохарканья у него не было. Аускультативно и рентгенологически была установлена острая правосторонняя пневмония, по-видимому, недельной давности. Состояние больного было средней тяжести и особых опасений не вызывало, однако, смущало постоянное кровохарканье, временами обильное. Кровь, смешанная со светлой мокротой, имела темно-вишневую окраску. Кровохарканье – симптом, нехарактерный для пневмонии.
Под влиянием антибиотиков и противовоспалительных средств пневмония стала проходить, а кровохарканье упорно сохранялось. Был отмечен эритроцитоз (до 5 млн) и неадекватно низкие цифры СОЭ (до 5 мм в час). Возникло предположение о тромбоваскулите сосудов легких. Пневмония могла спровоцировать сосудистую патологию. Назначили глюкокортикоиды и реополиглюкин. Аспирин давать побоялись из-за опасности усиления кровохарканья. Кровохарканье уменьшилось и стало более редким. Лечение гормонами и реологически активными растворами было продолжено. Спустя 10 дней кровохарканье прекратилось полностью. Показатели крови нормализовались.
Спустя год больной поступил в хирургическую клинику с предположением об аппендиците. Мне сообщили о возможной операции. Зная об особенностях реакции микрососудов и свертывающей системы у больного, я счел необходимым сообщить об этом хирургам и посоветовал им отказаться от операции, применить глюкокортикоиды и понаблюдать.
Болевой синдром исчез, и больной был выписан под наблюдение врача поликлиники. Возможно, и здесь тромбоваскулит формировал ложную картину аппендикулярной колики.
Госпитальные новости
Очень важно воспитание молодых врачей,
у которых руки уже хороши,
ум догоняет, а сердце отстает
(Авт.)
Ноябрь 1987-го года. Кабульский госпиталь. Реанимационное отделение. События здесь происходят каждый день.
Солдат упал с гимнастического снаряда. Перелом грудины, гемоторакс, ушиб сердца. Двух других били "деды" за непослушание. Били прямо в область сердца: электрокардиографическая картина как паспорт: "трансмуральная ишемия" левого желудочка. Эти изменения – следствие кровоизлияния в мышцу сердца и последующего некоронарогенного рубцевания – держатся необыкновенно устойчиво. И за этим следует негодность к службе.
Реаниматологи говорят: практикуется в казармах и такое: подойти к спящему и ударить в область сердца кулаком: остановка. Второй удар – запуск. А если не удалось – утром находят мертвого. Объяснение – внезапная смерть.
Вот и сегодня привезли из терапевтического отделения солдата. Старослужащий избил молодого – соседа по палате. Сначала гонял его за водой, а когда тот отказался, избил. Избиение случайно прервала медсестра, услышав из коридора сдавленное рыдание. Случись такое в Великую Отечественную войну – задушили бы выродка.
Привезли семерых обожженных. Троих – наиболее тяжелых – поместили в реанимационное отделение (25–30 % глубокого поражения кожи). Шок. Ожоги лица. Их машина в горах подорвалась. Все успели выскочить, и были бы целы, но стали выкатывать бочку с бензином (жалко стало), а та и взорвалась. Крестьяне-афганцы довезли их до нашего медпункта. Ожоговый шок миновал, все трое "размочились". Отправили их в Союз самолетом: лечение ожогов – процесс длительный. А здесь они лечатся особенно плохо. Сказывается высокогорье, кислородная недостаточность.
Как бы там ни было, бесконечно жаль ребят – подорвавшихся, обгоревших, спинальных, с дырками в черепе, хромых и истощенных.
Удалось "вытащить" двух бойцов с черепно-мозговыми травмами. Помогла гипербарическая оксигенация. Появились сознание и речь. Теперь дело пойдет.
Здешние хирурги и реаниматологи мне по душе. Народ простой, сплоченный, любят пошутить и посмеяться. Черствость? Втянутость в дело? Корка? Наверное. Ведь каждый день возле ран, у повязок, у капельниц и трубок. Все обострено и, вместе с тем, привычно. Но очень важно воспитание молодых врачей, у которых р у к и у ж е х о р о ш и, у м д о г о н я е т, а с е р д ц е о т с т а е т.
Саркоидоз
В нашу 8-ю больницу лег больной П-в, 45 лет, с подозрением на опухолевый процесс в легких. Чувствовал он себя превосходно, но был несколько испуган предположениями о грозном диагнозе.
За неделю до этого он получил семейную путевку в один из крымских санаториев, но прохождение флюорографии омрачило его радость: рентгенологи обнаружили изменения в легких, которых не было при предыдущем контрольном исследовании.
В клинике, действительно, был подтвержден факт гиперплазия грудных лимфоузлов с обеих сторон. Узлы казались мягкими и были увеличены умеренно. Что это было, поначалу не знал никто. Двусторонний процесс нехарактерен для опухолей, и это успокаивало. Результаты анализов крови и мочи были нормальными. Компьютерная томография легких, уточнив расположение узлов, не выявила патологических изменений в самой легочной ткани. Бронхоскопия не установила патологических изменений в бронхах. Следовательно, мы имели дело с изолированным поражением лимфатических желез переднего средостения, не имевшим никакой клиники и какой-либо общей реакции организма больного.
Дифференциальный диагноз позволил говорить о саркоидозе грудных лимфоузлов средостения. Саркоидоз имеет 3 стадии в своей прогрессии: изолированную (только лимфоузлы средостения), с поражением уже самой легочной ткани и – наконец – диффузную (все легкие). Первая стадия характеризовалась обратным развитием, третья была необратимой и сопровождалась тяжелой дыхательной недостаточностью. Наш предыдущий опыт подтверждал данные литературы об отсутствии обязательной и тем более специфической терапевтической тактики в случаях с первой стадией заболевания. И в данном случае больному нами не было назначено какое-либо лечение. Конечно, для окончательного суждения требовалось наблюдение и время.
Этиология и природа саркоидоза до сих пор не выяснены. Официальные документы часто относят это заболевание к туберкулезу, и фтизиатры хорошо знакомы с этим заболеванием. Конечно, мы консультировались с фтизиатром. Он согласился с нашим диагнозом и с необходимостью дальнейшего наблюдения.
Больной таки съездил с семьей в Крым, скрыв сам факт обследования в нашей клинике. И с ним ничего не случилось. Через полгода изменения лимфоузлов в легких больного исчезли. Конечно, процесс мог бы и прогрессировать. Это означает, что заболевание в ранней стадии может излечивать сам организм. Пульмонолог выступает в таких случаях всего лишь в качестве наблюдателя.
Командир полка
Вызвали в хирургическое отделение госпиталя. В громадной палате лежит человек 30. Среди раненых, в небольшом закутке безо всяких удобств сидит на койке крупный мужчина, 45-ти лет, в больничном халате. Один рукав спущен, из него торчит сооружение, которое поддерживает левое плечо в гипсе. Спать можно только на правом боку. Меня предупредили – это командир полка.
Кашляет, пневмония, но состояние вполне удовлетворительное. Послушал его, сделал назначения. Он крепкий – все будет в порядке.
История его такова: выходили с боем из-под Гардеза (это возле границы с Пакистаном). Тянули свои пушки, окапывались, так как "духи" обстреливали. В один из минометных обстрелов взрывом его отбросило на противоположную стенку окопа. Ударился левым плечом. Боль была адская, рука в бушлате повисла. Сполз на дно окопа и потерял сознание.
Санинструктор подобрался к нему и сделал обезболивающий укол. Он пришел в себя, но сильно гудела голова. Вероятно, была еще и контузия. Солдаты, как только обстрел прекратился, оттащили его в полковой медпункт. Оттуда его переправили на вертолете в Кабул, а с аэродрома на машине в госпиталь.
На рентгене подтвердили перелом левого плеча в средней трети, без смещения и без осколков. Решили обойтись без металлоостеосинтеза, ограничившись гипсованием. Вот уже месяц ходит в гипсе. Скоро гипс будут снимать.
Позже встречал его на прогулке во дворе госпиталя. Радуется, что легко отделался и особенно тому, что из Афганистана будет отправлен в Ташкент, а далее, наверное, на старое место службы. Представлен к правительственной награде. Его навещают однополчане. Полк его благополучно вышел из зоны боев.
Декабрь 1987-го года. Все здесь ждут окончания войны. Она не нужна ни солдатам, ни генералам.
Ознобление легких
Летом 1990 года на кафедре реаниматологии в Клингородке города Саратова состоялся консилиум. В нем приняли участие, в частности, проф. Н.А.Ардаматский, проф. Г.Г.Жданов и я.
У реаниматологов находился необычный больной. Было известно, что он работал грузчиком в холодильном складе крупного мясокомбината г. Саратова. Его ежедневной обязанностью было снимать с крюков замороженные коровьи туши и вывозить их на тележках или вытаскивать на спине к выходу со склада. Это была тяжелая работа. Накануне она носила авральный характер.
К вечеру того дня он почувствовал себя плохо, его знобило и трудно стало дышать. Подобные эпизоды бывали с ним и прежде – работа такая. Он принял меры: принял горячий душ, выпил водки и грамм аспирина. Но лучше ему не стало: нарастала одышка. В связи с этим он был доставлен в реанимационное отделение больницы. На рентгене определялось диффузное затенение обоих легких. В крови – высокий лейкоцитоз. С учетом анамнеза дифференциальный диагноз содержал предположения о тотальной пневмонии, альвеолите, озноблении легких. Больного перевели на аппарат ИВЛ.
Состояние его ухудшалось. Созвали консилиум. Обсуждались указанные выше предположения. Я вспомнил о возможности острого дистресс-синдрома на фоне ознобления легких. Говорили также о каком-то диссеминированном процессе в легких аллергического характера. К общему мнению не пришли. Назначили парентерально большие дозы глюкокортикостероидов ("палочка-выручалочка"), продолжили оксигенотерапию и применение антибиотиков.
Лучше больному не становилось. Вызвали консультанта из отделения диссеминированных заболеваний легких ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Ленинград). Часа через четыре консультант прилетела в Саратов, и консилиум собрался вновь, вечером того же дня.
Консультант поддержала предположение об альвеолите как следствии ознобления легких и о развитии дисстресс – синдрома. Тогда это понятие только появилось, в частности, на основе исследований, проведенных в этом институте (В.И.Воинов). В основе этого синдрома лежал тяжелый эндотоксикоз. Требовалась экстракорпоральная тактика (гемосорбция, гемодиализ и т. п.). По назначению консультанта был осуществлен гемодиализ. Больному стало легче, но он по – прежнему оставался нетранспортабельным.
Функции консультанта ограничены. Знаю, что специалист из Ленинграда убыл на следующий день, что тактика лечения с включением методов очищения крови была продолжена с определенным успехом. Летние заботы прервали контакты с клиникой реаниматологии, и я, к сожалению, не знаю об окончательном исходе этого случая.
Добавочная долька легкого
Служащая ректората нашего Университета как-то поделилась со мной своей бедой: у ее сына – студента 1-го курса – возникло кровохарканье. Он случайно обнаружил это сам, кашлянув в носовой платок, а затем уже показал матери. Кровохарканье – это всегда серьёзно. Как долго это продолжалось до его обнаружения – было неизвестно: недели, а может быть и месяцы. Оно не было массивным, скорее наоборот, но наблюдалось постоянно. Самочувствие юноши было нормальным, только в самое последнее время присоединилась некоторая нервозность.
Сделали рентгенографию и тщательную рентгеноскопию: все было нормально. При осмотре в различных положениях хорошо просматривались и воздушность паренхимы легкого, и четкость прикорневых лимфоузлов, и свобода плевральных синусов. Юноша никогда ранее не болел. Томография легких также ничего не выявила. При бронхоскопии в одном из мелких бронхов правого легкого была обнаружена дорожка крови, но без явлений эндобронхита.
Компьютерная томография выявила над диафрагмальной плеврой еле заметное структурное образование типа дольки легочной ткани примерно три на четыре сантиметра и до одного сантиметра в высоту. Образование не имело видимой связи с самим легким.
Это напоминало врожденную дополнительную дольку легкого, одну из редких аномалий развития этого органа. Возможно, с этим чаще сталкиваются рентгенологи и морфологи. Особенностью этих форм является их полная автономность от ткани легких. У них собственное кровоснабжение (из a. brachialis) и нет связи с системой бронхов. Иначе это называется легочный секвестр. Каким же образом оказалось возможным кровотечение из секвестра, если кровохарканье на самом деле связано с ним?
Это можно объяснить только нарушением целостности легочной дольки в силу ее травмы. Кровь в этом случае поступает из нее в рядом расположенный бронх.
Суммировав все данные обследования, обратились к торакальным хирургам одной из клиник Москвы. Было предложено удалить дольку легкого во избежание прогрессии патологического процесса в ней. Со временем это могло закончиться нагноением или привести к метаплазии. Как говорят, "сорную траву с поля вон".
Юношу успешно прооперировали, устранив, таким образом, источник кровохарканья и других возможных осложнений.
Кулацкая пуля
Когда я проходил клиническую ординатуру на кафедре у проф. Н.С.Молчанова в Ленинградской областной больнице, мне поручили консультировать больных в урологическом отделении. Поручение было ответственным, так как нужны были познания в урологии, а поначалу их у меня не было.
Урологи встретили меня доброжелательно, а я не стеснялся советоваться и с ними, и со своими терапевтами. Дело чаще сводилось к дооперационным осмотрам и послеоперационным назначениям. Я старался и быстро освоился с обязанностями консультанта. Мою молодость коллеги-урологи быстро перестали замечать.
Один из больных выделялся среди всех. Он лежал в небольшой одиночной палате, обследовался и получал консервативное лечение. Я осмотрел его как терапевт, выяснилось, что я ему не нужен, но, разговорившись, подружился c ним.
У него был паралич обеих ног в результате огнестрельного ранения поясничного отдела позвоночника с разрушением спинного мозга. Наблюдались и некоторые нарушения мочеотделительной функции. В 1930-м году в него, тогда молодого большевика и председателя колхоза, стреляли односельчане-кулаки. С тех пор прошло более 30-ти лет. Он все эти годы, за исключением периода блокады, регулярно госпитализировался в урологическое отделение Ленинградской областной больницы и активно занимался общественной работой. Еще в 30-е годы он был признан почетным гражданином области и награжден орденом Боевого Красного Знамени.