• в-третьих, нитроглицерин снижает давление в полостях сердца и тем самым уменьшает напряжение внутри сердечной мышцы.
Нитроглицерин действует безотказно, но, к сожалению, продолжительность его действия составляет в среднем 1 ч. Препарат начинает действовать очень быстро, в течение 1–2 мин. Принимается он под язык, где быстро всасывается: это достигается благодаря хорошему кровоснабжению подъязычной зоны. Когда больной только начинает прием нитроглицерина, может отмечаться одно неприятное осложнение – головная боль. Ее причина состоит в том, что лекарство расширяет не только коронарные, но и другие сосуды. Расширенные сосуды головы начинают немного давить на окружающие их мягкие ткани (кожу, мышцы). Это и провоцирует головную боль.
В редких случаях прием нитроглицерина на первых порах может привести к обмороку, причина которого все та же – индивидуальная реакция на расширение сосудов головного мозга. Нужно спокойно относиться к этим осложнениям: после нескольких дней постоянного приема нитроглицерина организм адаптируется и головные боли проходят. Есть, разумеется, случаи индивидуальной непереносимости нитроглицерина – в таких ситуациях врач найдет адекватную замену этому проверенному временем препарату.
Нитроглицерин выпускается в виде таблеток, капсул, ингаляций, пластырей, мазей и т. д. Для полноценного сохранения всех его свойств необходимо держать лекарство в темном месте, в стеклянных флаконах с плотной крышкой. Нитроглицерин настолько нежное вещество, что после нескольких применений под воздействием воздуха содержимое флакона частично разрушается. Поэтому открытый флакон с лекарством следует поменять не позднее чем через 2 месяца – в эти сроки препарат еще сохраняет свою эффективность, но в дальнейшем начинает активно ее терять.
В настоящее время существует множество форм нитроглицерина. Они частично отличаются по химической структуре: с этим связаны и некоторые особенности реакции на них организма, и продолжительность их действия. Эти содержащие нитроглицерин медикаменты называют нитпропрепаратами. Некоторые из них, например динитрат изосорбида, действуют в течение 4–6 ч, другие, например мононитрат изосорбида, – более длительно, до 24 ч. Основное применение препаратов длительного действия – профилактика приступов стенокардии.
Говоря о нитропрепаратах, нельзя не сказать и о привыкании организма к их действию. Привыкание обусловлено тем, что особые клетки организма, на которые воздействуют нитропрепараты, называемые рецепторами, со временем "пресыщаются" ими и перестают реагировать на прежние дозы нитроглицерина. Чтобы этого избежать, врачам приходится увеличивать дозировку и частоту приемов нитропрепаратов. Поэтому больные, получающие нитропрепараты, должны находиться под постоянным врачебным наблюдением. Иногда, если это возможно, для преодоления привыкания приходится на какое-то время отменять нитропрепараты, чтобы рецепторы смогли "отдохнуть".
Что же делать, если все-таки организм больного не переносит нитроглицерин и нитропрепараты вообще? В этом случае назначаются препараты другой лекарственной группы, улучшающие кровоснабжение миокарда за счет расширения коронарных артерий и вен. Один из таких препаратов – молсидомин. Он действует 6–8 ч и, в отличие от нитропрепаратов, проблема привыкания для него стоит менее остро. Молсидомин, как и нитропрепараты, может использоваться и в целях устранения приступов стенокардии, и в целях их профилактики.
Следующая группа лекарств – медикаменты, замедляющие работу сердца и уменьшающие выброс крови из сердечной сумки (медики называют этот показатель "сердечный выброс"). Действие этих многочисленных и разнообразных лекарственных средств сводится к тому, что они, подобно вожжам, "сдерживают" сердце и заставляют его работать в том ритме, который можно назвать экономным.
Известно, что при физической нагрузке сердце работает учащенно, чтобы перерабатывать больший объем крови, необходимый для того, чтобы участвующие в процессе выполнения нагрузки органы и ткани смогли получить нужное количество кислорода. А учащение частоты сердечных сокращений, как уже говорилось, у больных ИБС вызывает боль. Лекарственные препараты этой группы снимают учащенное сердцебиение – для больного ИБС оно непозволительно и опасно. При этом переносимость физических нагрузок возрастает.
Как же "работают" эти препараты, каков механизм их действия? Мы помним, что у сердца есть свой ритмоводитель – синусовый узел. Именно он задает частоту сердечных сокращений, являясь "генератором" работы сердца. Действие препаратов, уменьшающих сердечный выброс и замедляющих ритм сердца, реализуется путем влияния на рецепторы, что приводит к замедлению проведения сердечного импульса.
Наиболее часто из препаратов этой группы используются так называемые бета-адреноблокаторы. Мы уже говорили о специфике их действия при лечении гипертонической болезни, а теперь давайте рассмотрим, как они "работают" при ИБС. Эти препараты воздействуют на бета-адренорецепторы сердца, что приводит к замедлению его работы. По продолжительности действия бета-блокаторы подразделяются на препараты короткого (анаприлин, пропранолол) и пролонгированного (длительного) действия (атенолол, метопролол, бисопролол и др.) Наличие на сегодняшнем фармацевтическом рынке препаратов длительного действия создает большие преимущества при лечении многих заболеваний, поскольку многие препараты достаточно принимать только один раз в день, что очень удобно, особенно для трудоспособных больных, которые нуждаются в лекарственной поддержке.
Бета-адреноблокаторы обычно назначают при стенокардии напряжения, когда болевой приступ провоцируется физической нагрузкой. Особенно показаны эти лекарства, когда ИБС сопутствует артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь) и различным видам нарушений ритма сердца (аритмии).
Однако для них существуют некоторые ограничения. Бета-адреноблокаторы применяют с осторожностью или не применяют вообще при сахарном диабете, бронхиальной астме и ряде других заболеваний. Эти предосторожности обусловлены следующим: р-адренорецепторы имеются во многих органах, не только в сердце, и некоторые р-адреноблокаторы могут воздействовать и на эти органы.
Для того чтобы избежать побочного действия препаратов, были созданы альтернативные им медикаменты, так называемые антагонисты ионов кальция, или блокаторы кальциевых каналов, – они упоминались в разделе, посвященном лечению ГБ, как и бета-адреноблокаторы. Они тоже уменьшают сердечный выброс и частоту сокращений сердца, но иным способом. Эти препараты не имеют тех противопоказаний, которые есть у бета-адреноблокаторов, но, как и они, могут быть полезны при лечении сопутствующей ИБС артериальной гипертензии и некоторых нарушений ритма сердца.
Кроме уже упоминавшихся препаратов есть также лекарства, которые являются своеобразной "энергетической подпиткой" сердечной мышцы. В результате их действия наступает улучшение сократительной функции миокарда в условиях дефицита кровоснабжения. Одно из таких лекарств – фосфокреатин.
Еще одна группа препаратов, активно использующихся для лечения ИБС, носит название антиагрегантов. Происхождение этого названия связано с явлением агрегации. Суть этого явления состоит в том, что на измененные атеросклерозом коронарные артерии словно "оседают" тромбоциты, создавая целые колонии – скопления или, иными словами, агрегации, способные превращаться в тромбы. Эти препараты угнетают склонность тромбоцитов к агрегации. Классическим представителем группы антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота - обыкновенный аспирин. Несколько десятилетий назад даже имелась рекомендация об обязательном назначении ацетилсалициловой кислоты как средства профилактики ИБС всем лицам, достигшим 40-летнего возраста.
В настоящее время имеются различные лабораторные методики, позволяющие индивидуально подобрать эффективную дозу аспирина для конкретного пациента.
Как и большинство лекарств, аспирин имеет нежелательные побочные эффекты. Среди них, особенно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, – опасная возможность развития желудочно-кишечных кровотечений. Именно в связи с этим были разработаны и созданы так называемые кишечнорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты, которые в меньшей степени раздражают желудок.
Хирургическое лечение ИБС
Вторая половина XX столетия – время становления и бурного развития кардиохирургии, в частности различных хирургических методов лечения ИБС.
Слова "операция на сердце" по-прежнему звучат тревожно, однако сейчас мы значительно спокойнее реагируем на них. Ведь сегодня среди нас все больше людей, эти операции перенесших и вернувшихся к полноценной жизни.
Несмотря на наличие хорошо разработанных терапевтических схем лечения ИБС и стенокардии, единственное радикальное лечение заключается в восстановлении просвета сосуда (так называемая ангиопластика) или в создании полноценного пути в обход пораженной зоны для кровотока (шунтирование).
Хирургическое лечение имеет своей целью немедленное восстановление нормального кровообращения в ишемизированной зоне сердца. При этом создаются условия для полноценной работы сердечной мышцы, устраняются приступы стенокардии, а также в значительной мере – опасность возникновения или рецидива инфаркта миокарда.
В чем же достоинства этих методов? Они, как правило, дают быстрый результат. Качество жизни прооперированного больного существенно улучшается за счет полного прекращения или значительного облегчения приступов стенокардии. Создаются предпосылки для отказа от каких-либо ограничений активности – конечно, сообразно возрасту. Отпадает необходимость в приеме практически всех кардиологических препаратов. Существенно улучшается прогноз с точки зрения развития инфаркта миокарда в будущем. Во многих случаях улучшается прогноз длительности жизни.
В чем ограниченность этих методов? Они требуют обязательной госпитализации пациента. После операции должен пройти определенный период, прежде чем пациент полностью восстановит активность. Следует отметить, что хирургические методы лечения не устраняют атеросклероз как заболевание, а лишь ликвидируют его последствия – суженные участки коронарных артерий, и, являясь радикальным способом устранения опасности для жизни, не отменяют необходимости мероприятий, направленных на нормализацию обмена веществ и препятствующих росту атеросклеротических бляшек в сосудах в дальнейшем.
Транслюминальная баллонная ангиопластика. Этот термин подразумевает восстановление просвета суженного или полностью перекрытого сосуда с помощью того или иного приспособления, подведенного к измененному участку по сохраненному просвету сосуда. В подавляющем большинстве случаев речь идет о баллонной ангиопластике. Проводящаяся через кожу, без специальных разрезов, специфическая процедура – так называемая баллонная ангиопластика коронарных артерий – метод лечения, при котором производится пункция одной из крупных артерий. Манипуляция проводится под местной анестезией на большой артерии (бедренной, как правило). Под рентгеновским контролем в просвет коронарной артерии вводится катетер с пластиковым микробаллоном на кончике, способным выдержать высокое – до 12 атмосфер – давление. Во время введения баллон находится в сдутом состоянии. Он устанавливается в области, где образовался стеноз, или сужение, коронарной артерии. Далее баллон раздувается под высоким давлением на период от нескольких секунд до нескольких минут, расширяя просвет до желательного диаметра. Таким образом разрушают атеро-склеротическую бляшку. Стеноз ликвидируется, устье артерии расширяется. За одну процедуру расширяется несколько суженных участков. Болевые ощущения отсутствуют. Процедура эта не относится сегодня к разряду тяжелых, хотя проводится она только в условиях клиники, но выписать больного из стационара можно уже на следующий день.
Имплантация стента. Случается, что после процедуры баллонной ангиопластики иногда через какое-то время в коронарных артериях образуются повторные стенозы. Чтобы избежать развития осложнений и повторного образования участков сужения артерий, после ангиопластики в место бывшего стеноза устанавливают нечто вроде распорки, так называемый стент – проволочный трубчатый каркас длиной до 2,5 см из нержавеющей стали, титана и других высокотехнологичных материалов, который расширяется в просвете артерии и остается там, укрепляя стенку сосуда. Иногда выполняется и прямое стентирование коронарных артерий: стент устанавливается без предварительной ангиопластики. Наличие стента снижает вероятность образования новых участков сужения артерии.
Описанные методы лечения ИБС по своим результатам ничуть не хуже тех, которые дают всем известные операции коронарного шунтирования (о них немало говорили в средствах массовой информации в связи с тем, что подобным операциям подверглись многие известные политики). Более того, операции коронарного шунтирования не проводятся в самой дальней от устья части артерий, а ангиопластика в этих зонах возможна. Кроме того, баллонная ангиопластика может выполняться несколько раз на одной и той же артерии. Эта процедура, как и установление стента, преимущественно используется для лечения больных с атеросклеротическим поражением одной – трех артерий.
Операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) известны, как уже было сказано, значительно больше, чем баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Они и появились намного раньше. Обычно коронарное шунтирование производится, если у больного, по данным коронароангиографии, поражены три и более коронарные артерии, что сопровождается тяжелыми приступами стенокардии. Статистика уверенно свидетельствует, что в результате операции у 85 % больных стенокардия исчезает полностью.
Результаты операции лучше у тех пациентов, которые не перенесли инфаркт миокарда. Именно он является одним из грозных осложнений операции коронарного шунтирования – примерно в 5 % случаев.
Раньше операции коронарного шунтирования выполнялись только на остановленном сердце, в условиях искусственного кровообращения. Теперь их выполняют и на работающем сердце. Шунт – своеобразный сосудистый протез – можно сравнить с мостом, который "перебрасывается" над пораженной коронарной артерией. Он берет начало от аорты и заканчивается после сужения коронарной артерии. Такое шунтирование называется аорто-коронарным. Одновременно можно шунтировать практически все коронарные артерии.
В качестве шунта часто используют небольшой фрагмент вены с какой-либо из конечностей самого больного. При этом конечность, с которой берется вена, практически не страдает. Также в качестве шунтов могут быть использованы и артерии конечностей и внутренних органов. Иногда в качестве шунта используются одна или две внутренние грудные артерии, расположенные на внутренней поверхности грудной клетки.
Опыт показывает, что артериальные шунты более долговечны, чем венозные. Средняя продолжительность функционирования шунта из внутренней грудной артерии составляет не менее 10 лет.
Как же выполняются эти операции?
Для выполнения шунтирования коронарных артерий на остановленном сердце (65–85 % от всего количества операций АКШ) после доступа к сердцу через грудину сосудистая система подключается к аппарату искусственного кровообращения, который берет на себя функцию сердечно-легочной системы, благодаря чему на некоторое время сердце без опасности для жизни пациента может быть остановлено. Обездвиженное сердце, применение оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала позволяют с высокой точностью соединять просвет шунта с просветом коронарного сосуда. Место их соединения не превышает 1–1,5 мм. После пуска кровотока по шунтам кровь с питательными веществами в неограниченном количестве достигает ранее недоступных зон сердечной мышцы в обход ранее суженных или полностью закрытых сегментов коронарных сосудов. Это обеспечивает работу сердечной мышцы при любых условиях.
Множественное коронарное шунтирование на бьющемся сердце является альтернативой АКШ на остановленном сердце. Этот метод разработан относительно недавно – в конце 1990-х гг. Он позволяет в ряде случаев избежать дополнительных травматических воздействий, связанных с использованием искусственного кровообращения. К сожалению, при операциях с использованием аппарата "сердце – легкие" могут возникать нарушения водно-электролитного обмена, иммунитета, легочные осложнения. Опасность развития этих осложнений удлиняет период медицинской реабилитации и в целом представляет дополнительный риск для пациента.
У операции АКШ на работающем сердце есть много общего с операцией на остановленном сердце. Доступ и материалы для шунтов аналогичны, однако вместо остановки сердца в целом на момент операции фиксируется и обездвиживается ограниченный сегмент сердечной стенки с проходящим по поверхности коронарным сосудом. Это выполняется с помощью специальных устройств, действующих по принципу присосок или "придавливающих лапок". Хотя этот вид шунтирования предпочтительнее с точки зрения развития осложнений в послеоперационный период, но технически эта операция сложнее, чем стандартные АКШ с остановкой сердца. По анатомическим и физиологическим причинам они применяются даже в наиболее современных клиниках не более чем в 15–20 % случаев.
При необходимости одновременно с коронарным шунтированием выполняют реставрацию или замену измененных клапанов сердца, других сосудов, установку (имплантацию) различных электронных устройств, например электрокардиостимуляторов.
Последнее десятилетие отмечено активным использованием лазера в кардиохирургии ИБС, в частности при так называемой трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацш миокарда. Этот метод хирургического лечения заключается в создании с помощью лазера специальных отверстий-каналов, идущих со стороны внутренней поверхности сердца в толщу сердечной мышцы. Считается, что таким образом улучшается кровоснабжение миокарда. Обычно этот метод комбинируют с коронарным шунтированием, хотя иногда он применяется и самостоятельно.
Заживление операционных ран. Уже говорилось, что материал для шунтов у пациентов берется из ножных или ручных вен. Эта процедура – тоже оперативное вмешательство, и оно тоже требует времени для полного заживления. Число и длина разрезов на конечностях у разных больных могут быть разными, в зависимости от того, какое количество венозных шунтов планируется выполнить.
Вначале промывают швы антисептическими растворами и делают перевязки. Примерно на 8-9-е сутки, при благополучном заживлении, швы будут сняты.
Иногда у перенесших операцию бывает небольшой отек голеностопа. Возможно жжение в том месте, откуда были взяты участки вен. Это жжение особенно ощутимо в ночное время или во время длительного стояния. Постепенно, с восстановлением кровообращения в местах забора вен, эти неприятные симптомы исчезают. Пациентам предлагают носить эластичные поддерживающие чулки или бинты – это улучшает кровообращение в ногах и уменьшает отек.