Значительно дольше и сложнее идет заживление разреза на груди. Вскоре после операции повязку с него снимают – свободный доступ воздуха способствует подсыханию и заживлению послеоперационной раны. Не следует, однако, забывать, что полноценное сращение грудины произойдет только через несколько месяцев, поэтому необходимо обсудить со своим лечащим доктором сроки и интенсивность повышения нагрузки на плечевой пояс.
Довольно часто больные испытывают при выписке страх и растерянность. Иногда это происходит потому, что они боятся покинуть больницу, где чувствовали себя в безопасности под присмотром опытных врачей, и полагают, что возвращение домой сопряжено для них с риском. Но эти опасения безосновательны – врач не выпишет пациента из клиники до тех пор, пока не будет уверен в стабилизации состояния и в том, что дальнейшее выздоровление должно проходить в домашних условиях.
Реабилитация в кардиологии. Реабилитационный период после кардиохирургического вмешательства – это сложный и длительный процесс восстановления и полноценной адаптации человека, перенесшего операцию на сердце, к привычной среде. Безусловно, она сложнее и длительнее, чем после большинства операций, связанных с удалением органа или его части. Сложность этого периода состоит том, что на протяжении реабилитации могут возникать различные патологические состояния, требующие коррекции.
Почему этот период длителен? Тяжесть состояния пациента связана с особенностями операции. Если доступ к сердцу производился через грудину, то производился распил грудины, что само по себе является серьезной и долго заживающей травмой. Кроме того, как уже было сказано, применение искусственного кровообращения иногда вызывает воспалительный ответ. Осложняет состояние и длительность наркоза: операция длится в среднем 3–4 ч.
Несмотря на все эти сложности, в современной кардиохирургии идет речь именно о полноценной реабилитации.
Полноценная реабилитация предполагает, что по ее завершении пациент может вернуться к физическому или умственному труду без риска развития инфаркта миокарда, к занятиям физкультурой и спортом, вождению автомобиля, сексуальной жизни.
Социальная реабилитация (реадаптация). Возвращение к труду – важнейший момент этого этапа, поэтому важно поговорить о некоторых особенностях образа жизни в этот период.
Психологическое состояние. После выписки и по прибытии домой человек, перенесший операцию, может чувствовать себя ослабленным. Хотя чаще всего эту слабость приписывают перенесенной операции на сердце или сердечному заболеванию, в реальности причина заключается в ослабленности отвыкших от работы мышц, особенно крупных. Известно, что молодой человек, если его уложить в постель на неделю, теряет примерно 15 % своей мышечной силы. Поэтому нет ничего удивительного в том, что больной более старшего возраста, пролежавший в больнице две недели или больше, быстро устает и чувствует себя слабым, когда пытается вернуться к нормальному, привычному образу жизни. Лучшим способом восстановления мышечной силы являются упражнения. После операции особенно эффективны прогулки пешком, но важно не переусердствовать. Основным критерием дозированных нагрузок служит частота пульса, который не должен превышать ПО ударов в минуту при нагрузках. В случае, если показатель пульса по каким-то причинам превысил эти показатели, нужно сменить темп, сесть и дать организму передышку.
Возвращение домой может подействовать на человека и психологически. Нередко пациенты жалуются на депрессию. Эти ощущения могут быть вызваны эмоциональной разрядкой после операции. Больным иногда кажется, что их выздоровление идет слишком медленно. Они могут испытывать тоску, им кажется, что время остановилось. Если пациенту кажется, что он впадает в депрессию, не надо стесняться обсудить это состояние с врачом, с родственниками или близкими друзьями.
Некоторые врачи рекомендуют своим больным работать в течение строго ограниченного времени. Если постоянно думать о том, что может не хватить времени на завершение работы, постоянно оказываешься в ситуациях, способствующих стрессу и росту раздражительности, что может довести до сердечного приступа.
Если вы понимаете, что та или иная ситуация может вызвать раздражение, постарайтесь избежать ее или, если это возможно, развейте свои опасения, обсудив проблему с людьми, имеющими к ней отдаленное отношение, чтобы частичка их полезного в данном случае равнодушия передалась вам.
Лекарства и контакты с врачом. Нужно принимать только те лекарства, которые выпишет лечащий врач. Нельзя принимать те лекарства, которые принимались до операции, если только их не пропишут. Не принимайте лекарства, которые продаются без рецепта, без согласования с вашим лечащим врачом.
Вообще желательно после выписки не терять связь с лечащим врачом. Он хорошо информирован о состоянии здоровья своего пациента и может оказать существенную помощь. Необходимо позвонить своему врачу при появлении признаков инфекции (покраснении послеоперационного рубца, выделениях из него, температуре, ознобе), усилении утомляемости, одышке, отеках, избыточной прибавке веса, изменении частоты ритма сокращений сердца или каких-то других тревожных признаках или симптомах. Насколько часто нужно посещать врача после операции, зависит от состояния пациента и от рекомендаций самого врача. Обычно больным назначают дату последующей консультации при выписке. Вернувшись домой из клиники, нужно договориться о посещении участкового кардиолога по месту жительства.
Работа. Больные, выполнявшие сидячую работу, не связанную с большими физическими и психологическими нагрузками, могут возобновить ее в среднем через 6 недель после выписки. Тем, кто занят на тяжелой работе, приходится ждать дольше. В некоторых случаях больные вообще не могут вернуться на прежнюю работу. Рекомендации по этому поводу даст врач.
Дома нужно придерживаться следующих правил.
1. Вставать по утрам в привычное время, не проводить день в постели без особых на то причин, просто потому, что двигаться тяжело или не хочется.
2. Купаться или принимать душ по мере надобности.
3. Всегда переодеваться после сна, не ходить весь день по дому в "ночной" одежде.
4. Нужно думать о себе как о здоровом и активном человеке, а не как о тяжело больном.
5. После периодов активности, после завтрака и обеда следует полежать и отдохнуть. Периоды отдыха после повышенной активности очень полезны, поэтому, прогулявшись утром на несколько кварталов от дома, нужно по возвращении немного поспать.
Физическая активность. Особенно полезна в восстановительном периоде ходьба, она ускорит выздоровление. Помимо пеших прогулок, не следует избегать и посильной работы по дому. Можно ходить в театр, ресторан, в магазины, посещать друзей, ездить на машине, подниматься по лестницам. В некоторых случаях врач может прописать более строгий график постепенного увеличения нагрузки, который будет частью общего реабилитационного процесса. Следуя рекомендациям, через несколько недель после операции можно проходить по 2–3 км в день.
Обычно для таких прогулок желательно выходить на улицу, но если будет очень холодно или очень жарко, можно набрать нужную дистанцию в закрытом помещении. Экстремальная температура окружающей среды приводит к тому, что организм затрачивает больше усилий для выполнения той же работы. Будет неразумным перегружать свой организм длинными прогулками, если стоит очень холодная или жаркая погода.
Отношение к алкоголю. Состояние пациента улучшилось настолько, что позволяет делать визиты или принимать гостей у себя.
Как правило, это сопровождается застольем с приемом спиртных напитков. Употреблять спиртное можно только в случае, если к нему нет пристрастия. В день можно принимать не более 60 мл алкоголя крепостью 40°, или 250 мл вина, или 500 мл пива.
Чрезмерное потребление алкоголя, как известно, ослабляет сердечную мышцу. Если принимаются успокоительные, снотворные или обезболивающие препараты, от спиртного лучше совсем отказаться, поскольку алкоголь усиливает побочные действия этих препаратов.
Половая жизнь. Вы сможете возобновить половую жизнь, когда вам этого захочется. Но следует учитывать, что полноценное сращение грудины будет достигнуто через 2,5–3,5 месяца, поэтому в сексе предпочтительны позиции, максимально снижающие нагрузку на грудину. Если возникнут какие-то проблемы, следует обратиться к врачу.
Можно ли после перенесенной операции водить автомобиль? Не следует садиться за руль ранее чем через 4–6 недель после операции. На протяжении периода выздоровления реакция будет замедлена из-за слабости, утомляемости или приема лекарств, необходимо также определенное время для полного заживления грудины, а процесс вождения связан с неизбежными нагрузками на грудину в момент поворота руля. К сожалению, вероятность аварии, пусть даже незначительной, тоже не исключена, что, как вы понимаете, отнюдь не способствует выздоровлению. К нестабильности еще не зажившей грудины могут также привести верховая езда, езда на велосипеде, мотоцикле, снегоходе, тракторе, работа с мотоблоками.
И самое главное, о чем следует помнить: после операции можно и должно вернуться к полноценной жизни – ведь для этого операция и проводилась, но для быстрейшего выздоровления вам необходимо приложить определенные усилия. И, разумеется, не следует забывать о том, что операция в значительной мере (а иногда и полностью) избавляет пациента от ИБС и стенокардии, но избавить от атеросклероза она не может, и факторы риска развития ИБС для перенесшего операцию больного действуют все так же. Поэтому, чтобы не возвращаться на операционный стол, необходимо соблюдать все нормы и правила здорового образа жизни, препятствующего развитию ИБС.
Что делать во время приступа стенокардии?
Первое, что должен сделать человек во время приступа стенокардии, – это принять спокойное, предпочтительно сидячее положение. Второе – не менее важное – это прием нитроглицерина под язык (1 таблетка или 1–2 капли 1 %-го раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата нужно произвести при отсутствии эффекта через 2–3 мин. С целью успокоения пациента показан корвалол (валокордин) - 30–40 капель. Повышение артериального давления во время приступа не требует экстренных мер, так как его снижение наступает у большинства больных спонтанно при прекращении приступа.
Общие принципы поведения пациента, страдающего приступами стенокардии, заключаются в необходимости избегать нагрузок (как физических, так и эмоциональных), приводящих к приступу, пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его "профилактически" в предвидении напряжения, чреватого приступом. Важны также лечение сопутствующих заболеваний, меры профилактики атеросклероза, сохранение и постепенное расширение пределов физической активности.
Кроме приема самого нитроглицерина, действующего непродолжительное время, важно постоянно принимать препараты длительного действия – так называемые пролонгированные нитраты. Их следует применять систематически, а по прекращении приступов (стабилизация течения) – лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.).
Больному с ишемической болезнью сердца необходимо встать на диспансерный учет в поликлинике у терапевта или кардиолога. Диспансерный осмотр осуществляется не реже 2 раз в году. Работа не должна быть связана с физическими и эмоциональными нагрузками.
Профилактика ИБС и стенокардии
Профилактика ИБС и стенокардии в основном сводится к профилактике развития и прогрессирования атеросклероза и его факторов риска. Устранимыми факторами риска являются следующие: повышенное содержание холестерина в крови, артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия и курение.
Если не удается нормализовать содержание холестерина в крови при помощи диеты, могут быть назначены лекарственные препараты – так называемые статины и фибраты. Применение этих препаратов надежно обеспечивает стойкий контроль уровня холестерина.
Необходимо выявлять и лечить артериальную гипертензию, являющуюся доказанным фактором риска развития атеросклероза. Очень важны отказ от курения, увеличение физической активности (ходьба, плавание, занятия спортом и т. д.). Исследованиями доказано, что в случае прекращения курения риск развития ИБС снижается в 2 раза. Другими исследованиями установлено, что увеличение мышечной массы тела, которое происходит вследствие занятий спортом, способствует повышению количества ЛВП-холестерина, "хорошего" холестерина, который смывает вредные отложения со стенок артерий и тем самым замедляет развитие атеросклероза. Поэтому физическая нагрузка показана всем, не только больным ИБС. Следует также бороться с избыточной массой тела. Для этого могут быть полезны как активный образ жизни, так и низкокалорийные диеты.
Лечение инфаркта миокарда
Инфаркт – абсолютное показание к госпитализации больного в кардиологический стационар для лечения и круглосуточного врачебного наблюдения. Только своевременное медицинское вмешательство может снизить риск тяжелых последствий инфаркта. Следует помнить: при возникновении инфаркта решающим является срочное оказание помощи, скорейшая госпитализация больного для проведения экстренной терапии. Это необходимо сделать в первые 6 часов после начала заболевания.
Медикаментозное лечение
В больнице обычно проводят медикаментозное лечение, решающее следующие задачи:
• ограничение зоны инфаркта (внутривенное введение нитроглицерина, бета-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция);
• снижение вязкости и свертываемости крови (гепарин) – чтобы не образовывались тромбы;
• увеличение сердечного выброса, то есть количества крови, выталкиваемой сердцем (добутамин, допамин, адреналин), – чтобы больше ее попало в коронарные артерии;
• нормализация АД;
• ликвидация аритмии;
• обезболивание – при необходимости.
Вообще обезболивающие средства, в том числе наркотические, обычно вводятся еще врачами бригады "Скорой медицинской помощи". При необходимости, если боль не снимается, их введение продолжают и в больнице.
Хирургическое лечение
Идеальной считается госпитализация в кардиологический стационар, где есть возможность проведения коронароангиографии, что позволит с высокой точностью установить, какая именно артерия стала причиной инфаркта. Затем больному могут быть выполнены баллонная ангиопластика и стентирование этой артерии с целью восстановления кровотока по ней. При таком лечении можно свести к минимуму последствия даже очень тяжелого инфаркта миокарда. Но, к сожалению, отделения, где есть возможность выполнить эти процедуры, имеются пока далеко не во всех медицинских стационарах нашей страны.
В ряде кардиологических стационаров, а в идеальном варианте еще на дому, врачами кардиологической бригады "Скорой медицинской помощи" выполняется так называемый системный тромболизис. Этот метод заключается во внутривенном введении препаратов, способных устранить ("растворить") тромбы в коронарных артериях. Он более распространен, чем баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий.
Операция коронарного шунтирования во время острого инфаркта миокарда обычно не выполняется, что связано с повышенным риском смерти больного во время операции. Как исключение операцию проводят в тех случаях, когда необходимо устранить осложнения инфаркта миокарда, угрожающие жизни, например разрыв межжелудочковой перегородки и др.
В последнее время предпринимаются попытки, направленные на восстановление количества утраченных в результате инфаркта миокарда мышечных клеток. Для этого в миокард вводят донорские "прародители" мышечных клеток, так называемые стволовые клетки. Эти клетки внедряют либо во время операции на сердце, обкалывая ими рубцовую зону, либо вводят в коронарные артерии при выполнении коронароангиографии. В настоящее время этот метод не очень широко распространен, идет его апробация.
Лечение аритмий
Существуют безобидные аритмии, например единичные желудочковые экстрасистолы, которые не таят в себе никакой опасности для жизни и не требуют особого лечения. В то же время некоторые тахикардии и нарушения сердечной проводимости представляют собой серьезную угрозу жизни больного. Однако при этом кратковременные нарушения могут переноситься тяжелее, чем стойкие.
Подчас более угрожающими для жизни являются заболевания, вызвавшие аритмию, а не сама аритмия.
Существует несколько способов, позволяющих больным самостоятельно остановить возникший приступ тахикардии, обусловленной наличием дополнительных путей проведения. Все эти способы максимально эффективны в течение нескольких минут после возникновения пароксизма (приступа) тахикардии. Для остановки сердцебиения в таких случаях необходимо на несколько секунд задержать дыхание или погрузить лицо в холодную воду. Эти действия вызывают появление определенного рефлекса, способного прекратить приступ тахикардии. Если они оказались неэффективными, следует вызвать "Скорую медицинскую помощь".
Медикаментозное лечение
В настоящее время большинство аритмий лечат медикаментозно антиаритмическими лекарственными средствами. К сожалению, антиаритмические препараты не всегда безопасны и их применение чревато появлением побочных эффектов. Поэтому, если врач утверждает, что единичную желудочковую экстрасистолию лечить не надо вследствие ее минимального риска для здоровья, то следует положиться на его мнение и врачебный опыт, потому что применение некоторых противоаритмических препаратов принесет больше вреда здоровью, чем отказ от их применения. Особенно это касается тех противоаритмических лекарств, которые, устраняя одни аритмии, способны провоцировать другие.