Пороками клапанов сердца называют заболевания, в результате которых нарушаются две основные функции этих "сердечных створок" – герметизация камер сердца и обеспечение нормального прохождения крови через них в ходе сердечной деятельности. В сердце человека есть разные отделы (предсердия и желудочки), причем различают правый и левый отделы, которые у здоровых людей не сообщаются между собой, поскольку качество крови в них разное. В левом находится артериальная кровь, богатая кислородом, которая через большой круг кровообращения "отправляется" по всему организму. В правый отдел по этому же кругу попадает "отработанная" венозная кровь, бедная кислородом, которая "возвращается" в сердце, выполнив работу по питанию организма. Путь из правого предсердия в левое кровь осуществляет по малому (легочному) кругу, где, собственно, и происходит ее обогащение кислородом. Механизм герметизации камер сердца и служит для предотвращения смешивания артериальной и венозной крови. В нужные моменты – во время сердечных сокращений и расслаблений – открываются соответствующие клапаны, что обеспечивает нормальное движение крови. Такие процессы происходят в здоровом сердце.
Что же происходит в сердце больного человека? Коротко говоря, деформированные клапаны создают препятствия на пути прохождения крови и вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих выше пораженного клапана структур. Это затрудняет работу сердца, вследствие чего нарушается питание гипертрофированного миокарда и возникает сердечная недостаточность, может развиться аритмия, появляются отеки, одышка, а в сложных случаях, которые не так уж редки, возможно развитие инсульта, инфаркта и других опасных заболеваний. Каков же механизм происходящего?
Основными разновидностями пороков клапанов сердца считаются стеноз и недостаточность. В подавляющем большинстве случаев эти пороки являются комбинированными, то есть встречаются вместе.
Слово "стеноз" происходит от греческого слова stenos - "тесный, узкий". Клапанный стеноз возникает вследствие полного или частичного сращения створок какого-либо клапана, которое может происходить по разным причинам. В результате стеноза происходит сужение клапанного отверстия и нарушается процесс движения крови через клапан. Пораженный клапан не в состоянии пропустить всю кровь из расположенной выше камеры сердца. В конечном счете камера, находящаяся ниже пораженного клапана, недополучает кровь, а находящаяся выше не только содержит избыточное количество крови, но и по причине переполнения испытывает перегрузку давлением.
При стенозе трикуспидального клапана повышенное давление крови передается в правое предсердие, а затем в вышерасположенные отделы – в верхнюю и нижнюю полые вены. В результате этих изменений нарушается отток крови из внутренних органов и конечностей. Поэтому возникают отеки ног, увеличение печени, скопление жидкости в нижних отделах живота.
При стенозе клапана легочной артерии избыточное давление крови передается в правый желудочек. Он анатомически достаточно слабый, и поэтому со временем нагрузка начинает распространяться на еще более слабое правое предсердие. Это также порождает застой крови в полых венах и приводит к отекам в ногах, животе и к увеличению печени.
При митральном стенозе перегрузку давлением испытывает левое предсердие, которое со временем увеличивается в размерах, как бы растягивается. Когда левое предсердие не может больше выдерживать эту перегрузку, она частично "передается" на расположенные выше легочные вены. Они со временем тоже перестают справляться с повышенным давлением, и жидкая часть крови из легочных вен просачивается в ткань легких. В результате часть легочной ткани "выпадает" из полноценного газообмена и из-за возникшего дефицита кислорода возникает одышка.
При стенозе аортального клапана расположенный выше места сужения левый желудочек может годами и даже десятилетиями преодолевать нагрузку, вызванную наличием аортального стеноза. Чтобы справиться с этой нагрузкой, стенки левого желудочка будут постепенно утолщаться (гипертрофироваться). Когда его возможности начнут иссякать, дополнительную нагрузку на какое-то время возьмет на себя анатомически более слабое левое предсердие, и вскоре из-за застоя крови в малом круге кровообращения возникнут такие же явления, как и при митральном стенозе.
Другой вид пороков сердца – клапанная недостаточность. Клапанная недостаточность – обусловленное различными причинами состояние, возникающее вследствие утраты анатомической целостности сердечного клапана. В ряде случаев клапанная недостаточность развивается вследствие увеличения диаметра клапанного кольца, к которому прикрепляются створки клапана. В результате формирования клапанной недостаточности нарушается герметичность камер сердца. Створки клапана перестают полностью смыкаться, поэтому во время очередного сердечного сокращения часть крови возвращается в камеру сердца, расположенную выше места поражения. Таким образом, происходит то же, что и при стенозе, – переполнение камер сердца и вследствие этого – повышение давления в них. Картина проявлений клапанной недостаточности также ничем не отличается от стеноза: развиваются отеки нижних отделов живота и ног, увеличивается печень, появляется одышка.
Избыточное растяжение одного или обоих предсердий из-за клапанного стеноза и клапанной недостаточности может сопровождаться появлением различных нарушений ритма сердца. Это могут быть и единичные или групповые перебои (экстрасистолы), и просто учащенное сердцебиение (синусовая тахикардия). Если растяжение одного или обоих предсердий достаточно велико, может развиться мерцательная аритмия. Она осложняет течение заболевания, так как ухудшает наполнение кровью желудочков.
Кроме того, особенно в случаях клапанных стенозов, мерцательная аритмия способствует образованию тромбов, которое происходит из-за скопления и склеивания между собой клеток крови, прежде всего тромбоцитов.
Приобретенные пороки
Пороки клапанов сердца бывают врожденными и приобретенными.
При врожденном стенозе створки одного или всех клапанов из-за патологий развития не успевают разделиться к моменту рождения ребенка, что приводит либо к стенозу, либо к клапанной недостаточности. Наиболее часто встречающимся врожденным пороком является митральная недостаточность.
Главная причина приобретенных пороков сердца – ревматизм, возникающий в результате ранее перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина и др.). Ревматическое воздействие на створки клапанов сердца вызывает их уплотнение, между ними возникают спайки. Ревматизм может вызвать как частичное, так и полное разрушение одной или нескольких створок, то есть порождать как стеноз, так и недостаточность клапанов. Ревматическое поражение клапанов ведет к их обызвествлению – кальцинозу, который способен изменять сердечный клапан до неузнаваемости. При старении организма чаще всего развивается кальциноз не только клапанов, но и артерий.
Приобретенная митральная недостаточность может также возникать вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), вызывающей нарушение кровоснабжения. Клапанная недостаточность может стать следствием тяжелейшего инфекционного заболевания сердца – эндокардита. Встречаются также и травматические пороки сердца – в результате проникающего ранения грудной клетки и механического повреждения клапанов.
Доброкачественная опухоль сердца – миксома - может вызывать развитие как стеноза, так и недостаточности клапана. Лечение миксомы сердца – всегда хирургическое.
Жалобы больных с пороками клапанов сердца
Жалобы при пороках сердечных клапанов зависят от особенностей и быстроты развития заболевания. Если пороки развиваются длительное время, то изменения в сердце и в организме в целом нарастают постепенно и малозаметно. Именно так протекает большинство ревматических пороков, врожденный аортальный стеноз и др. Если же порок возникает внезапно, как бывает при инфекционном эндокардите или ранении сердца, эти изменения могут происходить молниеносно. Жалобы у больных с внезапно (остро) возникшими пороками клапанов сердца, как правило, появляются быстро и быстро усугубляются, нарастают. Это связано с тем, что организм не успевает адаптироваться к скорости внутрисердечных изменений. Многие из этих пороков несут угрозу жизни больного и требуют неотложного хирургического вмешательства для его спасения.
Наиболее частыми общими симптомами пороков являются следующие:
• быстрая утомляемость, причина которой – снижение насосной функции сердца;
• тяжесть и чувство распирания в области печени, связанные с ее увеличением;
• отеки ног, застой жидкости в нижней части живота, вызванные застоем крови в сосудах большого круга кровообращения.
При пороках больные также часто жалуются на одышку. На первых порах одышка и утомляемость появляются при значительных нагрузках (бег, быстрый подъем по лестнице). Однако по мере прогрессирования заболевания эти проявления становятся заметными при повседневных нагрузках, а затем и в покое. Эти симптомы в основном являются общими для пороков всех клапанов, возникших и из-за стеноза, и из-за недостаточности. Но есть и некоторые частные симптомы, характерные для пороков конкретного клапана.
Так, при пороках трехстворчатого клапана отмечается выраженная пульсация сосудов, прежде всего вен шеи. Это проявление больной может заметить, просто глядя на себя в зеркало. Оно обусловлено резкими колебаниями потоков крови при данном пороке сердца. К пороку этого клапана может присоединяться мерцательная аритмия. В этом случае больные могут жаловаться на перебои в работе сердца.
Стеноз клапана легочной артерии чаще всего является врожденным, проявляется он преимущественно в детском возрасте. У таких больных часто наблюдаются обмороки, связанные с тем, что организм испытывает постоянный недостаток кислорода, – ведь ткани легких при этом заболевании наполняются кровью и не могут полноценно участвовать в кислородном обмене.
При выраженном митральном стенозе отмечается учащенное сердцебиение, вначале при выполнении нагрузки, а затем и в покое. Когда размеры левого предсердия превысят 5 см, обычно появляется мерцательная аритмия. Большинство больных плохо ее переносят, особенно поначалу, когда она возникает в виде приступов (пароксизмов). Со временем мерцательная аритмия приобретает постоянный характер, и, если частота желудочковых сокращений составляет 60-100 ударов в минуту, больные переносят ее легче. Более высокая частота желудочковых сокращений воспринимается как неприятный трепет в грудной клетке, который ощущается на фоне общей слабости и дурноты. Мерцательная аритмия, как говорилось выше, может способствовать образованию тромбов в левом предсердии, что может быть чревато тромбоэмболиями. У ряда больных митральным стенозом периодически возникает кровохарканье вследствие разрыва мелких сосудов легких, особенно после выполнения нагрузки. Если при митральном стенозе левое предсердие значительно увеличивается, это может привести к сдавливанию нерва, ответственного за работу левой голосовой связки. В этом случае голос больного становится низким и хриплым.
Жалобы у больных с аортальным стенозом обычно нарастают с годами. На первых порах заболевание вообще протекает бессимптомно. При этом виде порока появляются стенокардические боли или неприятные ощущения посредине грудной клетки, а также обмороки и одышка во время выполнения физической нагрузки. Эти симптомы возникают потому, что у больных аортальным стенозом площадь отверстия аортального клапана значительно уменьшена, а объем крови, поступающей из левого желудочка в аорту, остается постоянным. Следовательно, в отличие от здоровых людей, у больных с аортальным стенозом не происходит увеличения выброса крови из левого желудочка в процессе физической нагрузки. А когда коронарные артерии, снабжающие кровью сердце, недополучают необходимого для выполнения физической нагрузки дополнительного количества кислорода, возникает боль. Стенокардия при аортальном стенозе может ничем не отличаться от стенокардии при ИБС. Обмороки у этих больных возникают из-за дефицита кровоснабжения головного мозга при физической нагрузке.
При давнем аортальном стенозе появляются нарушения ритма сердца – экстрасистолия, мерцательная аритмия.
Больные с аортальной недостаточностью тоже долгое время не имеют никаких неприятных ощущений. И только спустя годы и десятилетия у них может возникнуть одышка при физической нагрузке. Иногда одышка становится особенно сильной. В этом случае говорят о сердечной астме, которая появляется из-за резкого снижения насосной функции левого желудочка. Эти приступы возникают чаще ночью, во время сна, по причине переполнения малого круга кровообращения в горизонтальном положении тела.
Врожденные пороки
О врожденных пороках сердца необходимо сказать подробнее. Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения или во время родов. Врожденные пороки сердца – это нарушения развития сердца и крупных сосудов, приводящие к изменению кровотока, перегрузке и недостаточности работы сердца. Многие виды врожденной патологии сердца и кровеносных сосудов встречаются примерно у 1 из каждых 200 новорожденных. По другим оценкам, частота детей с врожденными пороками сердца составляет 0,8–1,2 %. Из числа всех известных пороков развития эти составляют до 30 %.
Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют собой весьма обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят как относительно легкие формы, так и состояния, несовместимые с жизнью. Наиболее опасны пороки на первом году жизни ребенка. После первого года смертность резко снижается, и в период от 1 года до 15 лет погибает не более 5 % детей.
При наличии в семье одного ребенка с пороком сердца риск рождения других детей с такого рода патологией несколько возрастает, но все же остается низким – от 1 до 5 %. В настоящее время многие из этих пороков поддаются хирургической коррекции, что обеспечивает таким детям возможность нормального роста и развития.
Самые распространенные и тяжелые врожденные пороки можно классифицировать в соответствии с механизмами нарушения функции сердца.
Одна группа пороков – это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся незаращение артериального протока – сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие, дефект межпредсердной перегородки – сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения, дефект межжелудочковой перегородки – щель между левым и правым желудочками.
Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например, сужение аорты или выпускных клапанов сердца – легочного либо аортального.
Один из самых тяжелых врожденных пороков носит название "тетрада Фалло". Он представляет собой сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты. Именно этот порок – самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка. В результате этих четырех "дефектов" бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию – для обогащения кислородом, а в левый желудочек и из него – в большой круг кровообращения.
В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1 % людей аортальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5 % наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).
Что касается профилактики осложнений, то она зависит от характера этих осложнений. Например, при некоторых видах пороков может развиться полицитемия ("сгущение крови"), что обычно становится причиной частых головных болей, а также тромбозов и воспаления периферических сосудов и тромбоэмболии сосудов головного мозга. В этих ситуациях лечение должно быть направлено на снижение уровня протромбина в крови – это и будет действенной профилактикой осложнения ВПС. Нередки осложнения со стороны дыхательных органов – от частых респираторных заболеваний до весьма серьезных осложнений со стороны легочных сосудов и легких.
Нагрузка у больных с врожденным пороком сердца
Сердце у пациентов с врожденным пороком даже в состоянии покоя испытывает увеличенную нагрузку, с которой часто не может справиться, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Прежде по этим причинам физическая активность всех детей с ВПС ограничивалась. Теперь подходы изменились. Не следует ограничивать подвижность детей с ВПС без особых оснований. Детям старшего возраста с не очень серьезным пороком даже не запрещается участие в спортивных играх и активном отдыхе. Ограничение, по сути, только одно: категорически запрещается участие в соревнованиях.
Существует очень небольшое число ВПС, при которых все-таки требуется серьезное ограничение физической нагрузки, – на это конкретно укажет врач. С возможностями и ограничениями физической активности у больных детей с ВПС связан во многом выбор будущей профессии. В этом случае необходимо принимать во внимание все потенциально неблагоприятные факторы, например влияние высокой температуры, при определенных пороках сердца и обязательно учитывать рекомендации кардиолога.
Особого внимания, в силу своей сложности и широкой распространенности, заслуживает проблема физических нагрузок для беременных женщин с ВПС. В целом, за исключением так называемых компенсированных пороков, при всех ВПС беременность связана со значительным риском осложнений. При некоторых ВПС, например при дефекте межжелудочковой перегородки и стенозе аорты, увеличение нагрузки во время беременности может привести к развитию сердечной недостаточности. Кроме того, при беременности повышена склонность к образованию сосудистых повреждений – вплоть до разрывов сосудистой стенки. У женщин с высоким давлением чаще фиксируются выкидыши, тромбозы вен и даже внезапная смерть. Поэтому вопрос в каждом случае решается индивидуально, и лучше решать его заблаговременно.
Глава 4 Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы
Эта глава, посвященная лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы, состоит из двух частей. Первая касается лечения конкретных заболеваний (ГБ, ИБС и стенокардии, аритмии, пороков сердца и сердечной недостаточности) в основном средствами традиционной медицины. Хотя, конечно, она содержит также некоторые рекомендации, связанные с особенностями образа жизни, питания, физической активности людей с этими заболеваниями. Вторая часть дает более общие рекомендации и говорит о возможностях медицины нетрадиционной, например фитотерапии, а также об особенностях образа жизни, связанных с режимом питания, диетами, двигательной активностью, борьбой со стрессом и вредными привычками. Наверное, не стоит спорить о том, какие средства важнее, действеннее, лучше: одно другого не заменяет. Хорошо, когда нетрадиционная и традиционная медицина идут рука об руку, взаимно дополняя и обогащая возможности друг друга.