Исследование мочи . Суточную мочу следует предварительно взболтать, чтобы в нее попал осадок. Если моча, собираемая за сутки, быстро разлагается, то рекомендуется послать на исследование и порцию свежей мочи. В некоторых случаях отсылаются на анализ две порции мочи – утренняя и вечерняя, так как качество мочи ночью меняется. О прозрачности можно судить по свежей моче в связи с тем, что прозрачность мочи после долгого стояния меняется из-за осаждения из ее раствора мочевых солей. Если моча мутная, то это предполагает наличие в ней патологических примесей. Мутность моче придают кровь, белок, гной, соли мочевой кислоты. Гнилостный запах свежевыпущенной мочи говорит о далеко зашедшем ее разложении, которое вызвано заболеванием мочевого пузыря. Реакция нормальной мочи слабокислая. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи говорит о процессе брожения, происходящем в самом мочевом пузыре. В отсутствие специальной лаборатории реакцию мочи можно выявить при помощи синей и красной лакмусовых бумаг, используемых одновременно. При кислой реакции мочи синяя лакмусовая бумага начинает краснеть, а красная не изменяет цвета. При щелочной реакции мочи красная лакмусовая бумага становится синей, а синяя не изменяет своего цвета. Если одновременно и синяя, и красная лакмусовые бумаги не меняют своего цвета, то реакция мочи определяется как нейтральная. В лабораторных условиях pH мочи выявляют с помощью индикатора бромтимолового синего, белок в моче определяют посредством унифицированной пробы с сульфосалициловой кислотой либо нагреванием мочи в уксуснокислой среде. К количественным методам определения белка в моче принадлежат унифицированный метод Брантберга – Робертса – Стольникова, пробы с сульфосалициловой кислотой, биуретовый метод. Наличие крови в моче, которая видна визуально, говорит о тяжелой патологии мочевых путей: геморрагическом воспалении почек, туберкулезе, раке. При этом моча принимает вид настоящей крови. Гематурией не следует называть выделение гемоглобина в отсутствие форменных элементов крови при внутрисосудистом гемолизе. Ложная гематурия встречается при загрязнении мочи менструальной кровью или при метрорагиях. Если капли кровянистого экссудата появляются из уретры помимо мочеиспускания, то это говорит о появлении крови из мочеиспускательного канала. Кровь из мочевого пузыря в основном оседает на дно и поэтому выделяется с последней порцией мочи. Кровь из почек окрашивает все порции мочи. Пиурия, или выделение гнойной и мутной мочи, является признаком очень многих заболеваний, так как гной и лейкоциты подобно крови могут поступать в мочу в самых разных отделах мочевого тракта. После центрифугирования в организованном остатке мочи обнаруживаются форменные элементы и эпителий мочевого пузыря. В щелочной моче при бактериях лейкоциты быстро разрушаются. Но при циститах лейкоцитурия достигает 45 % и более. Клетки переходного эпителия мочевого пузыря могут иметь различную форму и величину. В цитоплазме клеток переходного эпителия при расстройстве слизистой оболочки мочевого пузыря наблюдаются патологические изменения, которые выглядят как вакуолизация и крупная зернистость цитоплазмы. При циститах данных клеток наблюдается много. Для изучения белкового состава мочи в более оснащенных лабораторных условиях используют информативные методы: аналитическое ультрацентифугирование, лазерную нефелометрию, гельхроматографию и др. Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. В случае острого цистита часто выделяются монокультуры кишечной палочки, протея, стрептококков и стафилококков. Ассоциация микроорганизмов чаще встречается при хронических процессах.
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит – иммуноаллергическое заболевание с основным поражением сосудов клубочков; может протекать в виде острого и хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями. Иногда встречается подострый гломерулонефрит, который характеризуется быстрым прогрессирующим течением, приводящим к почечной недостаточности. Гломерулонефрит – одно из частых заболевание почек. Острый гломерулонефрит может развиваться в любом возрасте, но подавляющее большинство пациентов составляют лица до 40 лет. Заболевание возникает чаще всего после ангин, скарлатины, инфекций верхних дыхательных путей. Важную роль в причине развития гломерулонефрита имеет стрептококк, особенно тип 12 β-гемолитического стрептококка группы А. Кроме этого, гломерулонефрит может развиваться после дифтерии, пневмоний, сыпного и брюшного тифа, бруцеллеза и других инфекций. Большое значение играет охлаждение организма в среде с высокой влажностью ("окопный" нефрит). Охлаждение вызывает снижение кровоснабжения почек и соответственно влияет на ход иммунологических реакций. На настоящий момент общепринятым считается, что острый гломерулонефрит – это в основном иммунокомплексная патология, о чем свидетельствует длительный латентный период, который предшествует развитию симптомов гломерулонефрита после перенесенного инфекционного заболевания, в течение которого изменяется реактивность организма и образуются антитела. Комплекс антиген-антитело начинает взаимодействовать с комплементом и остается на поверхности базальной мембраны капилляров, главным образом клубочков. Развивается генерализованный васкулит с поражением почек. Острый гломерулонефрит обусловливается тремя синдромами – мочевым, отечным и гипертоническим.
Исследование мочи . Один из первых симптомов острого гломерулонефрита – олигурия (до 700 мл мочи в сутки). Иногда может наблюдаться анурия в течение нескольких дней. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в основном колеблется в пределах 1-10 г/л, но может достигать 20 г/л. Однако высокое количество белка в моче выявляется только в первые 7-10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия оказывается незначительной (менее 1 г/л). Несущественная протеинурия может быть и с самого начала болезни, а иногда она даже может отсутствовать. Небольшое содержание белка в моче у пациентов, перенесших острый нефрит, наблюдается долго и полностью исчезает только через 6, а в ряде случаев – через 12 месяцев от начала заболевания.
Гематурия – самый частый признак острого гломерулонефрита; в 15 % случаев встречается макрогематурия, а в остальных – микрогематурия. Иногда количество эритроцитов может не превышать 10–15 в поле зрения. Цилиндрурия – необязательный симптом острого гломерулонефрита. В 75 % случаев обнаруживают единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, могут встречаться эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия бывает незначительной, но могут обнаруживаться 30 и более лейкоцитов в поле зрения. Надо отметить, что чаще наблюдается преобладание количества эритроцитов над лейкоцитами, что выявляется при подсчете форменных элементов осадка мочи с помощью методов Каковского – Аддиса, Де Альмейда – Нечипоренко.
Исследование крови . Часто определяется повышение СОЭ. Число лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, зависит от сопутствующей инфекции (чаще лейкоцитоза нет). У большинства пациентов в течение первых дней заболевания наблюдается несущественная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите определяется низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в крови, что чаще связано с гидремией, а также бывает вызвано истинной анемией в результате инфекционного процесса, который привел к развитию гломерулонефрита (к примеру, при септическом эндокардите).
Обследование сердечно-сосудистой системы . Одним из важных симптомов острого гломерулонефрита является артериальная гипертония, которая наблюдается у 90 % пациентов. В подавляющем большинстве случаев АД не превышает уровня 180/120 мм рт. ст. У детей повышение АД определяется реже, чем у взрослых. Острое возникновение АД может привести к развитию острой сердечной недостаточности.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением межуточной ткани почек с вовлечением лоханки и чашечек. Непосредственной причиной заболевания могут быть грампозитивные и грамнегативные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто возбудителями бывают кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в лоханки являются: первичный и вторичный везикоуретеральный рефлюксы из-за обструкции мочевого пузыря и беременности, внутрипочечный рефлюкс, обструкция почечной лоханки конкрементом, воспаление или отек мочевого пузыря в месте впадения мочеточников. Характер течения хронического пиелонефрита говорит об участии иммунных механизмов. К примеру, подтверждена связь с HLA-A3 антигеном гистосовместимости. Также необходимо отметить способность адгезии возбудителя заболевания к слизистой оболочке. На эпителии верхних отделов мочевого тракта находятся рецепторы к кишечной палочке и другим антигенам. При пиелонефрите число рецепторов в десятки раз больше. Это обусловливает предрасположенность к развитию аутоиммунных реакций. Заболевание протекает длительно, с ремиссиями и рецидивами. Позже присоединяется поражение других систем: повышается артериальное давление, развиваются анемия, почечная недостаточность.
Исследование крови в фазе обострения заболевания может выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическую зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании отмечаются увеличение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.
Исследование мочи выявляет щелочную реакцию, мутную мочу, снижение плотности, умеренную протеинурию, микрогематурию, выраженную лейкоцитурию, возможны цилиндрурия, бактериурия. Если количество микроорганизмов в 1 мл мочи более 100 000, то следует провести идентификацию микробной флоры и посев мочи на питательные среды для определение чувствительности к антибиотикам и уросептикам. Исследование бактериурии информативно лишь до начала антибактериальной терапии. Более важным для диагностики считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи говорит о нарушении ее концентрирования почками, что является последствием отека мозгового слоя и воспаления. Долгое время гипостенурия бывает единственным признаком хронического пиелонефрита. При скрытом течении пиелонефрита следует провести преднизолоновый тест. Тест расценивается как положительный, если после введения 30 мг преднизолона с мочой в течение 1 ч выделяется более 400 тыс. лейкоцитов, из которых значительная часть – "активные". Проба по Нечипоренко выявляет превышение количества лейкоцитов над эритроцитами, проба по Зимницкому – снижение плотности мочи в течение суток.
Цистоскопия . Эндоскопия мочевого пузыря позволяет обнаружить заболевания нижних отделов мочевыводящих путей и половых органов, которые сопровождаются такими же изменениями мочи, как и хронический пиелонефрит. В то же время эти заболевания могут стать причиной вторичного пиелонефрита, являясь источником инфекции или вызывая нарушения уродинамики. Обычно проводят хромоцистоскопию: одновременно с цистоскопией вводят внутривенно раствор индигокармина и оценивают скорость его выведения из мочеточников. Снижение интенсивности окраски мочи и замедленное выведение красителя указывают на нарушение функции почки или пассажа мочи из верхних мочевых путей на соответствующей стороне.
Обзорная рентгенография позволяет определить форму, величину, расположение и контуры почек, сохранность тени поясничной мышцы, выявить тени конкрементов. В начальной инфильтративной стадии ХП размеры почек могут быть увеличены, при развитии нефросклероза – уменьшены, контуры неровные, тени уплотнены.
Экскреторная урография позволяет определить нарушение функции почек или пассажа контрастного вещества по мочевым путям. Изменения тонуса мочевыводящих путей, а также признаки снижения функции почек по накоплению и выведению контрастного вещества характерны и для острого пиелонефрита. При ХП к ним добавляются деформации чашечно-лоханочной системы почек вследствие склеротических изменений почечной паренхимы. Другие признаки – расширение или деформация лоханки, раздвинутые чашечки, сужение и удлинение шеек, изменение размеров почек, их неровные контуры – встречаются значительно реже. При вторичном ХП на ранних стадиях отмечают гипермоторную дисфункцию выводящей системы почек, которая выражается увеличением амплитуды сокращений, а на поздних стадиях, особенно по сравнению с ПХП, часто выявляют пиелоэктазию при наличии механического препятствия для пассажа мочи. Эти изменения являются следствием нарушения уродинамики и в сочетании с другими признаками ХП свидетельствуют в пользу его вторичного характера. Первичному ХП более свойственна гипотония чашечек и лоханки уже на начальных стадиях. Также для пиелонефрита характерна асимметрия рентгенологических изменений.
При необходимости экскреторную урографию дополняют другими видами исследований, такими как инфузионная урография, ретроградная пиелография, восходящая и микционная цистографии, а также катетеризацией мочеточников с целью определения их проходимости и селективного исследования мочи из обеих почек.
Ультразвуковое исследование . При остром пиелонефрите ультразвуковое сканирование выявляет увеличение почки и толщины паренхимы, ореол разряжения вокруг почки и ограничение ее подвижности при форсированном дыхании в связи с отеком околопочечной клетчатки. При ХП УЗИ позволяет установить уменьшение размеров почки при изменении отношения толщины паренхимы к площади чашечно-лоханочного комплекса, которое в норме составляют у лиц молодого и среднего возраста 2: 1, при ХП оно уменьшается до 1,5: 1. Возможны неровные контуры почек, уплотненная паренхима. Характерны уплотнение и деформация чашечно-лоханочной системы, чашечки в виде нечетко различимых структур расширены, деформированы.
Радионуклидная ренография . При пиелонефрите для ренографии используют тубулотропный препарат 131I-гиппуран и аппаратуру, регистрирующую захват и выведение изотопа почками в виде кривых – радиорентгенограмм, на которых выделяют сосудистый, секреторный и экскреторный сегменты, отражающие соответственно кровоснабжение паренхимы почек, секреторную функцию и пассаж препарата через полостную систему почек и мочеточников. Изменения функции почек, отраженные на радиоренограмме, могут свидетельствовать о ХП на ранней стадии, когда еще отсутствует деформация чашечно-лоханочной системы на рентгетгенограммах. Ренографию применяют для дифференцирования первичного и вторичного ХП, при последнем возможен обструктивный тип кривой. Характерная для ХП асимметрия ренографических кривых помогает отличать его от ряда других нефропатий.
Биопсия . В лечебной практике биопсию производят с диагностической целью при изолированном мочевом синдроме, АГ или нефротическом синдроме неясной этиологии. Типичными для хронического пиелонефрита нарушениями являются крупные рубцы, лимфо– и гистиоцитарные инфильтраты, участки расширенных канальцев, часть из которых заполнена коллоидными массами – тиреоидоподобная трансформация канальцев. При обострении ХП в интерстиции можно выявить экссудат, который включает внутриканальцевые и перитубулярные скопления полиморфно-ядерных лимфоцитов.
Амилоидоз
Амилоидоз – системное заболевание, главным проявлением которого является внеклеточное отложение в ткани амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса), вызывающего нарушение функций пораженных органов. Амилоидоз почек – проявление системного амилоидоза. Амилоид в данном органе откладывается на базальной мембране между эндотелием артериол и почечных клубочков и на базальной мембране почечных канальцев. Различают первичный амилоидоз (возникающий без явной причины), вторичный амилоидоз (при хронических инфекциях или при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани, а также при онкологических заболеваниях), семейный (наследственный) амилоидоз (при периодической болезни, португальский вариант, ассоциированный с множественной миеломой и др.), старческий амилоидоз, локальный амилоидоз. Амилоид образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и в связи с этим отлагается чаще всего в тканях и органах, где эта система выражена сильнее всего (в печени, селезенке, кишечнике). В почки значительная часть отложенного амилоида, по всей вероятности, бывает принесена с кровью. Условиями, которые способствуют появлению амилоидоза, являются диспротеинемия, отражающая расстройства белково-синтетической функции РЭС, и иммунные изменения, которые касаются в основном клеточной системы иммунитета (изменения фагоцитоза, угнетение Т-системы и т. п.).
Исследование мочи . Количество мочи понижается уже в ранних стадиях, и появляется тенденция к понижению ее удельного веса. Количество выводимого белка колеблется в широких границах (альбуминурические кризы), усиливается после физических нагрузок и простудных заболеваний. Дневная моча содержит большие количества белка, чем ночная, в основном преобладает глобулинурия, но встречаются случаи и без протеинурии. Характерна ранняя микрогематурия. Исследование почечной функции очень рано показывает угнетение клубочковой фильтрации.
При проведении пробы с метиленовой синью (подкожно вводят 1 мл 1 %-ного раствора метиленовой сини, после чего в течение 5–6 ч каждый час собирают мочу и сравнивают с окраской мочи до пробы) все пробы мочи – обычного цвета, в норме все порции мочи окрашены в синий цвет, наиболее интенсивно – первая и вторая порции.
Исследование крови . Очень рано появляется анемия, часто – с резко ускоренной СОЭ. Величины белков крови показывают характерную констелляцию – уменьшение альбуминов с повышенными γ– и β-глобулинами и фибриногеном. Коагуляционная полоска Вельтмана почти всегда укорочена, флокуляционные пробы чаще положительны. Отмечается повышение холестерина.
Биопсия . Диагностировать амилоидоз возможно при помощи биопсии печени, по данным различных авторов, информативность составляет от 50 до 95 %, а при биопсии почек – 85 % случаев. При генерализованном первичном амилоидозе, когда амилоид выпадает в переколлагеновом пространстве, более информативной может быть биопсия десны или языка. Амилоид отличается сродством конго красному и таким красителям, как тиофлавин. В поляризованном свете при окраске конго красным амилоид имеет двойное преломление и на срезах приобретает зеленое свечение (положительная анизотропия и дихроизм – двойное лучепреломление). Амилоидная анизотропия является следствием его упорядоченной структуры. При окрашивании тиофлавином T– или S-амилоид приобретает характерное свойство флюоресцировать в ультрафиолетовом свете. Для диагностики AA– и AL-амилоидоза гистологические срезы биоптата инкубируют в растворе марганцовокислого калия. При этом АА-белок теряет сродство к конго красному, а AL-белок – нет. Кроме того, AL-амилоид денатурируется после фиксации формалином, тогда как АА-протеин остается прежним и поэтому выявляется иммунопероксидазным методом.
Проба конгорот . Данная методика носит также название проба Беннхольда. Этот метод прижизненной диагностики амилоидоза, основанный на обнаружении амилоида в крови по резкому снижению концентрации введенного внутривенно красителя конгорот (темно-красный или красно-коричневый краситель, который приобретает синюю окраску в кислой среде).