Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ХССН).
Под ХССН понимают неспособность сердечно-сосудистой системы полноценно обеспечить ткани организма кровью и кислородом в количестве, достаточном для поддержания нормальной жизнедеятельности. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ХССН) является следствием всех заболеваний сердечнососудистой системы. Это состояние развивается при поражении сердца и нарушении его насосной функции, которые достаточно разнообразны. Это могут быть:
1) поражения мышц сердца:
а) первичные (миокардиты, длительные кардиомиопатии);
б) вторичные (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипо– или гипертиреоз, поражение сердца при заболеваниях соединительной ткани, токсико-аллергические поражения миокарда);
2) гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:
а) повышение давления в полостях сердца (нарушение работы клапанов сердца);
б) изменение объема сердечных камер (недостаточность клапанов сердца);
в) комбинированные нарушения (пороки сердца, сочетание патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объемом).
Это очень тяжелое состояние, проявляющееся учащением и усилением дыхания не соответствующих состоянию и условиям, в которых находится человек (появление функции при различной физической нагрузке или в покое). Больных также может беспокоить кашель – сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, иногда с примесью крови (кровохарканье).
Иногда тяжелая одышка возникает приступообразно. Эти приступы называются сердечной астмой. Иногда больные могут ощущать усиленное сердцебиение, возникающее после физической нагрузи, еды, в горизонтальном положении, т. е. при условиях, способствующих усилению работы сердца.
Помимо этого, появляются также урежение мочеиспускания и преимущественное выделение мочи в ночное время. Застой крови в большой круге кровообращения вызывает нарушение функции пищеварительного тракта, что проявляется в снижении аппетита, тошноте, рвоте, газах, склонности к запорам. Не остается не затронутой также и центральная нервная система: характерны быстрая умственная утомляемость, повышенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние.
Для этого заболевания характерно также появление отеков. Задержка жидкости в организме вначале может быть скрытой и выражаться лишь в быстром увеличении массы тела больного и уменьшении количества выделяемой мочи. Отеки появляются сначала на стопах и голенях, а затем могут развиться более распространенные отеки подкожной жировой клетчатки, и появляются водянка полостей, асцит, гидроторакс (накопление жидкости в окололегочной полости), гидроперикард (накопление жидкости в оболочках сердца). Лечение таких больных должно быть направлено прежде всего на повышение у них сократимости сердечной мышцы и на борьбу с отеком тканей. При сердечнососудистой недостаточности происходит нарушение выведения натрия из организма. Поэтому немаловажным в лечении сердечной недостаточности является исключение из рациона поваренной соли. Кроме того, отмечается нарушение обмена калия, дефицит которого в организме приводит к значительным нарушениям в сердечной мышце. У больных с расстройствами кровообращения часто также отмечается нарушение обмена кальция. Оптимальное содержание кальция в организме обеспечивается потреблением молока и молочных продуктов (особенно сыра и творога).
Очень хороший лечебный эффект достигается сочетанием применения лечебного питания с сердечными и мочегонными препаратами. Следовательно, лечебная диета играет далеко не последнюю роль в терапии больных хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. Требования к диете больных, страдающих ХССН, следующие:
1) оптимальное количество калорий (энергетическая ценность); 2) сбалансированное соотношение основных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов);
3) достаточное количество в рационе витаминов и минеральных солей.
Важно также включение в рацион больных с недостаточностью кровообращения пищевых компонентов, имеющих щелочную природу. К таким пищевым продуктам относятся молоко, фрукты (яблоки, апельсины, персики, изюм), овощи (свекла, капуста, морковь, дыня, картофель, горох), а также хлеб из муки грубого помола.
Питание таких больных должно обеспечить организм оптимальным количеством белков, но уменьшенным количеством жиров и углеводов. Вследствие того что в организме больных ХССН происходит задержка натрия, следовательно, и воды, необходимо ограничить их потребление до 1 – 1,2 л воды и 5 – 8 г поваренной соли в сутки.
Выше перечисленным требованиям соответствуют следующие диеты: калиевая диета (см. выше), стол № 10 по Певзнеру и усовершенствование диеты стола № 10.
Диета № 10 по певзнеру
Из рациона необходимо исключить экстрактивные вещества, продукты, богатые холестерином (внутренние органы животных, мозги, яичный желток, икру). Кроме того, диета должна содержать ограниченное количество животных жиров, свободной жидкости и поваренной соли.
Для людей с избыточным весом калорийность пищи не должна превышать 2250 ккал, а для людей с нормальным весом – 2750 ккал. Больным с избыточным весом рекомендуются делать фруктовые и овощные разгрузочные дни (по рекомендации врача). Количество жидкости следует ограничить до 1,2 – 1,5 л в день, считая жидкость, входящую в состав блюд. Свободной жидкости – не более 0,8 л. Пища потребляется небольшими порциями 5 – 6 раз в день, последний прием не позднее чем за 2 часа до сна.
Химический состав (на 1 день): белков – 90 – 100 г, жиров – 20 – 80 г, углеводов – 400 – 450 г, поваренной соли – 5 – 8 г. Калорийность рациона – 2500 – 3000 кал. Витаминов L – 100 – 150 мг, В1 – 3 – 4 мг, кальция – 0,5 – 0,8 г, железа – 15 – 20 мг.
В диете рекомендованы следующие блюда и продукты:
Напитки – чай с молоком, с лимоном, кофе суррогатный, овощные, фруктовые и ягодные соки, настой шиповника, отвар из отрубей с медом и лимонным соком.
Хлеб – черствый белый и серый.
Жиры – масло сливочное несоленое, топленое, растительное (не менее 20 – 25 г на день).
Первые блюда – борщи, щи, супы овощные, из круп, вегетарианские, фруктовые (1 раз в неделю разрешаются супы на мясном или курином бульоне).
Вторые блюда – из нежирных сортов говядины, баранины, свинины, птицы и рыбы (1 раз в день до 150 г) куском, а также в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделек, каши и блюда из макаронных изделий, овощные (за исключением бобовых).
Блюда из яиц – в ограниченном количестве не более 1 – 2 штук в день, лучше использовать только белки.
Молочнокислые продукты – натуральные продукты из сои, неострый сыр, сметана, сливки, кефир и др.
Соусы – молочные, сметанные, кисло-сладкие (на овощном отваре).
Закуски – салаты, особенно лиственные и фруктовые, винегреты, отварная рыба в вегетарианском желе, икра из овощей домашнего приготовления, паштет из отварного мяса, икра малосоленая (по 20 г не чаще 1 – 2 раз в неделю), сыр неострый.
Сладкие блюда – компоты, кисели, кремы, муссы, фрукты в сыром, печеном и вареном виде.
Запрещаются: мясные и рыбные бульоны и соусы, жареные мясо, рыба, птица без предварительного отваривания, сало, гуси, утки, острые и соленые блюда из сдобного теста, мягкий белый и серый хлеб, алкогольные напитки, специи, хрен, горчица, перец.
Примерное меню на 1 день.
1. Первый завтрак: салат из сырой тертой моркови с медом или вареньем, каша геркулесовая на молоке с маслом. Чай с лимоном, или слабый кофе (ненатуральный) с молоком, масло сливочное или сыр, хлеб белый или серый.
2. Второй завтрак: творог со сметаной, фрукты свежие, настой шиповника или чай с молоком.
3. Обед: щи из свежей капусты с помидорами или суп молочный манный с тыквой, зразы мясные паровые с отварным рисом или судак по-польски с картофельным пюре, груши и яблоки в сиропе или кисель молочный.
4. Ужин: голубцы с вареным мясом и рисом или вареники ленивые со сметаной, кукуруза с морковью и яблоками или джем ягодный, чай с лимоном или молоком.
5. За час до сна простокваша с корицей и сахаром или виноградом.
6. На ночь напиток из пшеничных отрубей.
Усовершенствованная диета № 10 по Певзнеру имеет ряд преимуществ:
1) ограничение жидкости (заменяется молоком);
2) молоко вводится малыми порциями, что усиливает его мочегонный эффект;
3) вся диета разделена на 4 рациона, что обеспечивает постепенное добавление твердой пищи и повышение питательной ценности рациона.
Эта диета способствует развитию хорошего мочегонного эффекта даже в случае безуспешности действия медикаментозных препаратов.
Рахит
Это заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей. Причинные возникновения рахита достаточно разнообразны, к ним относятся:
1) дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90 % витамина Д в организме образуется в коже под влиянием солнечного света;
2) пищевые факторы:
а) при неадекватном искусственном вскармливании детей смесями (в которых отсутствует витамин Д);
б) длительное нахождение ребенка на молочном вскармливании, с поздним введением докормов и прикормов;
в) дети, получающие преимущественно вегетарианскую пищу (каши, овощи) без достаточного количества животного белка (желток куриного яйца, мяса, рыба, творог), масла.
Важно отметить, что причинное значение в возникновении рахита имеет не дефицит витамина Д в пище, а питание, не обеспечивающее оптимальных условий для поступления кальция и фосфора из пищи. В частности, в злаковых много фолиевой кислоты, связывающей кальций в кишечнике, а также лигнина, обладающего таким эффектом на витамин Д, т. е. избыток каш тормозит всасывание и циркуляцию кальция и витамина Д. Большинство овощей (особенно картофель) и коровье молоко в настоящее время содержат избыток фосфатов (изза широкого использования фосфорных удобрений), которые тормозят всасывание кальция (оптимальное для всасывания соотношение кальция и фосфора в пище равно 1 : 1,5 – 2). Таким образом, в возникновении рахита у детей второго полугодия – второго года жизни могут иметь решающее значение традиции питания в семье;
3) перинатальный фактор. Недоношенность ребенка предрасполагает к развитию у него рахита. Это обусловлено тем, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности (на 26-й неделе развития прирост кальция в организме плода составляет 100 – 120 мг/кг в сутки, фосфора – 60 мг/кг в сутки, а в 36 недель – кальция 120 – 150 мг/кг в сутки, фосфора – 85 мг/кг в сутки), и ребенок, родившийся раньше чем через 30 недель внутриутробного развития, уже при рождении часто имеет осложнение – более низкое содержание минеральных веществ в костях. В то же время при более высоких темпах роста после рождения, чем у доношенных детей, им требуются большие количества кальция и фосфора в пище. Так, если суточная потребность кальция у взрослых составляет 8 мг/кг, детей дошкольного возраста и школьного возраста – 25 мг/кг, грудного возраста – 50 – 55 мг/кг, доношенных новорожденных – 70 – 75 мг/кг, то у детей глубоко недоношенных она может составить 200 – 225 мг/кг в сутки. Потребность в фосфоре у доношенных новорожденных около 40 мг/кг, а у недоношенных может доходить до 110 – 150 мг/кг в сутки. Женское молоко содержит 24 – 34 мг кальция и 11 – 16 мг фосфора в 100 мл (независимо от того, молоко это матери, родившей доношенного или недоношенного ребенка).
Для профилактики и лечения рахита важно не только достаточное количество витамина Д в организме, но и восполнение недостатка кальция. Для этой цели были разработаны специальные кальциевые диеты. Основным в рационе таких больных является молоко. Суточную потребность организма в кальции (800 мл) могут покрыть 500 мл молока или 100 г сыра.
Примерное меню кальциевой диеты.
1. 1 завтрак: 100 мл молока, 150 г хлеба, 1 яйцо.
2. 2 завтрак: 100 мл молока.
3. Обед: 100 мл молока, 200 – 250 г пюре из картофеля, 5 г сливочного масла.
4. Полдник: 100 мл молока, 100 г мясного суфле, 5 г сливочного масла.
5. Ужин: 100 мл молока, 1 яйцо.
6. На ночь: 100 мл молока.
Хроническая почечная недостаточность.
Это состояние, развивающееся вследствие длительного течения почечных заболеваний, осложненных изменением структуры ткани органа, что приводит к нарушению выделительной функции почек. По мере нарастания хронической почечной недостаточности почки теряют способность сохранять в организме натрий – наблюдается так называемое солевое истощение. Однако у некоторых больных отмечается тенденция к задержке натрия. В ранней стадии хронической почечной недостаточности (в эту стадию отмечается усиленное мочевыделение) выявляется понижение количества калия в крови, тогда как в почечную стадию болезни, напротив, отмечается повышенное количество калия в крови.
При этом заболевании отмечается нарушение кислотно-основного равновесия (со смещением в сторону кислого компонента), чему способствует выраженная потеря солей натрия с мочой.
Изменяется фосфорно-кальциевый обмен – развиваются гипокальциемия (снижение уровня кальция в крови) вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике, а также гиперфосфатемия (повышение уровня фосфора в крови).
Внешне у таких больных прежде всего проявляются признаки неврологического поражения: слабость, сонливость, быстрая утомляемость, апатия. Желудочно-кишечные нарушения выражаются тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до полного отвращения к пище, поносом (реже запором). Иногда больные могут есть только утром.
Задержкой мочевых шлаков в крови объясняются кожный зуд, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, подкожные мелкоточечные кровоизлияния. При длительной задержке мочевой кислоты в организме могут появиться боли в суставах. Артериальная гипертония приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии (заболевания сетчатки глаз). У больных с хронической почечной недостаточности отмечается склонность к инфекционным болезням. Часто возникают пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние почек. Часто отмечается понижение температуры тела, при инфекциях (пневмониях) температура тела иногда не повышается.
Вследствие развивающегося нарушения структуры костей (за счет недостатка кальция) могут наблюдаться патологические переломы. Нарушение функции почек приводит к серьезным нарушениям водного и солевого обмена. Поэтому основными задачами в лечении хронической почечной недостаточности являются восстановление водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, а также лечение осложнений хронической почечной недостаточности: сердечнососудистой недостаточности, артериальной гипертонии и других расстройств со стороны внутренних органов. Лечение путем назначения специальной диеты является обязательным, а иногда и основным компонентам в лечении.
Цель диеты – резкое ограничение содержания экстрактивных веществ, чтобы уменьшить раздражение почек, повысить выведение из организма недоокисленных продуктов обмена веществ и восполнить недостаток калия и кальция в организме.
Питание при болезнях почек должно быть разнообразным, полноценным и содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов (А, С, В1, В2, В12, РР). Следует употреблять продукты, обладающие свойствами легко и быстро усваиваться организмом: творог, молоко и молочнокислые продукты (кефир, простоквашу и др.). В меню почечных больных рекомендуется вводить продукты, обладающие мочегонным действием: тыкву, кабачки, огурцы, свеклу, лиственные салаты, салаты из сырых овощей, свежие фрукты, изюм, урюк, курагу, чернослив, свежие абрикосы, арбуз и дыню.
Пища должна готовиться без соли, последняя с разрешения врача выдается больному на руки (2 – 4 г на день), а в период обострения временно исключается совсем.
Для улучшения вкуса в блюда, приготовленные без соли, рекомендуется добавлять лимонный сок, винный уксус, клюкву. Помимо ограничения соли, диета при заболеваниях почек характеризуется резким ограничением экстрактивных веществ, содержащихся в мясе, рыбе, грибах и других продуктах, а также ограничением жидкости до 0,8 л в сутки и продуктов, богатых холестерином. Из диеты должны быть исключены вещества, содержащие эфирные масла: лук, петрушка, сельдерей, укроп, хрен, горчица, чеснок.
Прием пищи 4 – 5 раз в день. Общее количество жидкости в дневном рационе, включая и жидкость, содержащуюся в продуктах, не должно превышать 1,5 л.
Химический состав диеты (на день): белков – 70 – 80 г, жиров – 70 – 80 г, углеводов – 400 – 500 г, из витаминов: С – 268,5 мг, В – 0,7 мг, провитамина А – 5,5 мг, витамина В – 0,45 мг, В2 – 0,47 мг, РР – 4,5 мг, из минеральных веществ: кальция – 230 мг, калия – 1630 мг, магния – 100 мг, фосфора – 390 мг, железа – 16 мг.
Калорийность рациона – 2800 – 3000 ккал.
В питании рекомендуют использовать следующие блюда и напитки: хлеб – белый, серый, из отрубей, бессолевой, печенье бессолевое. Напитки – чай слабый, чай с молоком. Молочнокислые продукты: молоко, сливки, сметана, кефир, простокваша, творог. Жиры – масло сливочное несоленое, топленое, растительное.
Первые блюда – супы овощные, крупяные, с макаронными изделиями, борщи, щи, вегетарианские, молочные, фруктовые супы.
Вторые блюда – из нежирного мяса, рыба, птица куском в отварном, а затем в обжаренном или запеченном видах, паровые котлеты, кисели, фрикадельки.
Различные блюда из круп и макаронных изделий, овощей, творога, яиц, последние в любом виде, но в ограниченном количестве, не более 1 – 2 штук в день.
Соусы – вегетарианские, молочные, сметанные, из томатного сока. Сладкие блюда – яблочки печеные, изюм, урюк, курага или чернослив, в сиропе, кисели и желе из свежих фруктов и ягод, арбузы, дыни, сахар, варенье, мед, соки из фруктов и ягод, настой шиповника, отвар пшеничных отрубей с медом и лимоном.
Запрещаются: супы на мясных, рыбных и грибных бульонах, мясные и рыбные соусы, специи и острые приправы, жирные мясо, гуси, утки, колбасы, сосиски, консервы, копчености, соленые продукты, морская рыба, бобовые (горох, фасоль, соя), щавель, шпинат, редис, спаржа, грибы, лук, петрушка, чеснок, перец, горчица, какао, шоколад, кофе натуральный, алкоголь, пирожные с кремом.
Примерное меню (на 1 день) для больных с заболеваниями почек.
1. 1-й завтрак: салат из сырой тертой моркови, кураги и лимона, пудинг творожный с изюмом и яблоками, оладьи из кабачков или тыквы со сметаной, чай с лимоном или молоком, масло сливочное, несоленое, хлеб белый без соли 300 – 350 г на весь день.
2. 2-й завтрак: каша рисовая с тыквой, яблоки печеные, чай.
3. Обед: суп овощной с пшеном вегетарианский или суп из кураги с рисом, говядина отварная с жареным луком или голубцы с вареным мясом и рисом, урюк в сиропе или яблоки печеные с вареньем.
4. Ужин: пудинг из моркови с рисом и творогом или голубцы с овощами, плов из риса с фруктами или кабачками, чай с молоком и фрукты.
5. За час до сна: напиток из отрубей или шиповника.