– II функциональный класс (ФК II) – отмечается небольшое ограничение обычной физической активности, приступы боли возникают при ходьбе в среднем темпе по ровной местности на расстояние более 500 м и при подъеме по лестнице выше одного этажа;
– III функциональный класс (ФК III) – характеризуется выраженным ограничением обычной физической активности, болевые приступы возникают при ходьбе в среднем темпе по ровной местности на расстояние от 100 до 500 м и при подъеме по лестнице на один этаж;
– IV функциональный класс (ФК IV) – значительное ограничение физической активности, болевые приступы возникают при ходьбе в среднем темпе по ровной местности на расстояние до 100 м и в случаях минимальных бытовых и эмоциональных нагрузок (при обслуживании себя). Возможно возникновение приступов боли в покое (без нагрузки).
• Прогрессирующая стенокардия напряжения – характеризуется учащением приступов загрудинной боли, нарастанием их интенсивности и продолжительности, расширением зоны болезненности и распространения боли, резким уменьшением переносимости физических нагрузок, ослаблением обезболивающего эффекта нитроглицерина.
• Особая (спонтанная) стенокардия – приступы боли возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности сердечной мышцы в питании и кислороде. Характерно развитие приступов в одно и то же время суток (например, ночью или в момент пробуждения). Приступ боли состоит из серии в 3–5 периодов, чередующихся безболевыми паузами. Довольно часто сопровождается нарушениями ритма сердца.
• Отдельно выделяется нестабильная стенокардия, к которой относятся:
– прогрессирующая стенокардия;
– возникшая впервые стенокардия с прогрессирующим течением;
– спонтанная стенокардия с неоднократно повторяющимися на протяжении суток приступами боли продолжительностью 10–15 мин и более, не исчезающими даже после приема нитроглицерина.
Стенокардия проявляется болью в области сердца (слева от грудины) или за грудиной сжимающего, жгучего или давящего характера. Боль возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке, длится от2-3 до 15 мин и исчезает в состоянии покоя. Может распространяться на левую руку к мизинцу, левую лопатку, в область нижней челюсти. Прекращается чаще всего через 3–5 мин после приема нитроглицерина (но не более чем через 10 мин). Характерна зависимость переносимости физической нагрузки от погоды и времени суток: нагрузка переносится хуже в холодную ветреную погоду и в утренние часы.
Возможно атипичное течение приступа стенокардии, когда вместо боли возникают следующие симптомы:
• одышка или удушье;
• изжога;
• слабость в левой руке.
Эти ощущения возникают также при физической или психоэмоциональной нагрузке и проходят в состоянии покоя или после приема нитроглицерина.
Обследование включает в себя электрокардиографию (в том числе Холтеровское мониторирование), биохимический анализ крови, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест), коронарографию.
Поскольку ведущей причиной стенокардии является атеросклероз, то лечебные мероприятия следует начинать с борьбы именно с ним. Необходимо уменьшить шияние факторов риска возникновения атеросклероза:
• отказаться от курения;
• нормализовать массу тела;
• поддерживать оптимальный уровень артериального давления;
• контролировать уровень сахара в крови;
• повысить физическую активность;
• ограничить поступление холестерина в организм (диета с ограничением животных жиров, увеличение растительных жиров, уменьшение калорийности пищи, увеличение в рационе овощей, зелени, фруктов);
• использовать лекарственную терапию (статины – ловастатин, симвастатин, флювастатин, правастатин).
Препаратами для медикаментозного лечения приступов стенокардии являются нитраты (тринитрат глицерина– нитроглицерин, депонит, нитроминт; динитрат изосорбида– изокет, кардикет; изосорбида-мононитрат – моночинкве, моносан, оликард, эфокс), сиднонимины (сиднофарм, молсидамин, диласидом), бета-адреноблокаторы (пропранолол – атенолол, обзидан; бетаксолол – локрен; надолол – коргард; окспренолол – тразикор; бисопролол – бисокард, конкор; карведилол – карведил, карведигамма; метопролол – беталок, метокард, эгилок; небиволол – небилет) и антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, амлодипин, адалат, калчек, норваск, корвадил, нормодипин, тенокс, алтиазем, дилтиазем, кордафлекс, коринфар, изоптин, финоптин).
Назначаются также ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, полокард), метаболическая терапия (рибоксин, милдронат, триметазидин – предуктал, римекор, медарум, депренорм), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, берлиприл, энап, энам, ренитек, диротон).
Столбняк
Острое инфекционное заболевание. Столбнячный токсин является сильнейшим бактериальным ядом, который по токсичности уступает только токсину ботулизма. Болеют столбняком преимущественно жители сельской местности. Подъем заболеваемости регистрируется в летнее время.
Возбудителями являются клостридии.
Источник инфекции – больные люди и животные.
Механизм заражения. Попадая вместе с испражнениями животных и человека в почву, возбудители столбняка могут накапливаться в больших количествах. Заражение происходит при загрязнении ссадин, царапин, проколов и размозженных ран землей, пылью, фекалиями животных. Возможно также инфицирование при родах на дому, криминальных абортах (внебольничных), ожогах, отморожениях, укусах животных.
Время от момента заражения до начала заболевания (инкубационный период) составляет 5-14 дней с возможными колебаниями от 2 дней до 1 мес.
Для заболевания характерно наличие симптомов:
• тянущих болей в ране;
• подергивания мышц вокруг раны;
• беспокойства;
• судорожного сокращения жевательной мускулатуры (тризм), вследствие чего заболевший не может открыть рот, жевать, разговаривать;
• спазматического сокращения мышц лица – рот растягивается в сардонической улыбке, брови приподнимаются, на лбу образуются глубокие морщины, лицо застывает в неподвижной иронической улыбке;
• судорог остальных групп мышц (шеи, спины, живота, конечностей), вследствие чего заболевший выгибается дугой в положении лежа, опираясь при этом только затылком и пятками;
• профузного потоотделения;
• расстройства дыхания (одышки) вследствие судорог дыхательной мускулатуры;
• возможно, небольшого повышения температуры тела.
Судорожные сокращения длятся от нескольких секунд до нескольких минут и могут усиливаться под действием внешних раздражителей – прикосновения, яркого света, шума, движения воздуха. Приступы болезни протекают мучительно. Пациенты страдают от болей, бессонницы, чувства страха, нарушения питания и обезвоживания (невозможен акт глотания из-за судорог), а также расстройства мочеиспускания и опорожнения кишечника.
Обследование. Общий и биохимический анализы крови.
Лечение. При лечении столбняка необходимо:
• обеспечить покой и индивидуальный уход;
• принимать жидкую высококалорийную пищу (при невозможности проглатывания она вводится через зонд на фоне медикаментозного сна).
Специфическое лечение заключается во введении антитоксической противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина, человеческого противостолбнячного иммуноглобулина. Обязательна хирургическая обработка ран, в том числе и заживших к моменту болезни.
В качестве симптоматической терапии применяются успокаивающие и обезболивающие средства (аминазин, промедол, димедрол), антибактериальные препараты, искусственная вентиляция легких.
Профилактика. Наиболее эффективным методом является активная иммунизация столбнячным анатоксином в плановом или экстренном порядке.
Терминальные (пограничные) состояния
Это состояния жизнедеятельности организма, граничащие со смертью. В такие периоды невозможна самостоятельная коррекция организмом нарушений основных жизненных функций. Терминальными состояниями являются следующие.
• Преагония – в этой стадии основные функции организма еще в какой-то мере регулируются. Характеризуется симптомами:
– выраженным снижением артериального давления;
– вначале учащением сердечного ритма, затем его урежением;
– учащением дыхания, затем его урежением;
– угнетением и нарушением сознания.
• Терминальная (пограничная) пауза – продолжается 3–4 мин и характеризуется резко выраженным угнетением дыхания вплоть до его прекращения, а также урежением частоты сердечных сокращений.
• Агония – последняя стадия умирания. На короткое время состояние как будто улучшается:
– может восстановиться сознание;
– учащаются сердечные сокращения;
– повышается артериальное давление;
– улучшается дыхание.
Однако через некоторое время наступает полное угасание всех жизненных функций. Возникает следующее состояние:
– полная стойкая потеря сознания;
– нерегулярное неполноценное дыхание;
– урежение сердечного ритма вплоть до полной остановки сердца;
– судороги;
– резкое падение артериального давления.
• Клиническая смерть – фаза умирания, являющаяся обратимой. При своевременном проведении реанимационных мероприятий существует возможность оживления пациента с полноценной последующей психоневрологической реабилитацией. Продолжительность этой фазы составляет около 4 мин. Однако в условиях пониженной температуры, при отсутствии судорог, у детей длительность ее может несколько увеличиваться.
Признаками клинической смерти являются:
– отсутствие сознания (нет реакции на окрик, встряхивание, боль) и дыхания (поднесенное ко рту и носу зеркало не запотевает);
– остановка кровообращения (нет пульса на сонных артериях, сердцебиение не прослушивается);
– бледные или мраморно-синюшные кожные покровы;
– расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет (при поднесении к глазам включенного фонарика зрачки не уменьшаются в диаметре).
• Биологическая смерть – наступает через 10–15 мин после клинической смерти при отсутствии или неэффективности реанимационных мероприятий. Состояние необра тимое, то есть оживление организма невозможно.
Признаками биологической смерти, наряду с проявлениями клинической, являются:
– помутнение и высыхание роговицы глаз;
– появление трупных пятен и окоченения.
Неотложная помощь. При наступлении клинической смерти необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление сердечной и дыхательной деятельности, – сердечно-легочная реанимация. Она заключается в осуществлении следующих мероприятий.
• Человека укладывают на ровную твердую поверхность. Обе ноги поднимают вертикально и удерживают их в таком положении 5-15 с.
• Обеспечивают проходимость дыхательных путей. Для этого полость рта очищается пальцем или тампоном от слизи и рвотных масс, инородных тел, съемных зубных протезов. Голова запрокидывается с поднятием шеи и подбородка таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних или в одной плоскости с ними.
• Далее необходимо начать проведение искусственного дыхания "изо рта в рот" или с помощью специальных масок с самораздувающимися мешками.
• Одновременно производится непрямой массаж сердца. Целесообразно начинать его с нанесения одного резкого удара кулаком или ребром ладони в область сердца. Это может восстановить сердечную деятельность. Однако следует помнить, что второй удар может вызвать остановку сердца.
Если же после этого деятельность сердца не восстановилась, то начинают проводить закрытый массаж сердца путем ритмичного сжатия его между передней стенкой грудной клетки и позвоночником. Руки реаниматора располагаются одна над другой таким образом, чтобы основание ладони, лежащей на грудной клетке, находилось строго по средней линии. При этом надавливания осуществляются плавно и ритмично за счет массы реаниматора, не сгибая рук. Глубина вдавливания грудины должна быть примерно 4–5 см, а частота надавливаний 80–90 раз в минуту.
Таким образом, если реанимационные мероприятия проводит одинчеловек, на 15 надавливаний должно производиться 2 вдоха. Если же реанимацию осуществляют 2 человека, то на 5 надавливаний приходится 1 вдох.
Эффективность реанимационных мероприятий контролируют по исчезновению бледности кожных покровов, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, появлению самостоятельного дыхания и пульса на сонных артериях.
Далее должна быть проведена врачебная реанимация.
Туберкулез легких
Это одна из самых распространенных инфекций в мире. Заболевание представляет собой сложную социально-экономическую проблему.
Возбудителем является микобактерия туберкулеза (палочка Коха), устойчивая к воздействию различных факторов внешней среды. Однако прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают ее в течение нескольких минут.
Чаще всего туберкулезом поражаются легкие.
Заболевание проявляется следующими симптомами:
• малозвучным, слабым и коротким покашливанием в течение долгого времени;
• иногда кровохарканьем;
• слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью;
• снижением аппетита;
• ночными потами;
• повышением температуры тела;
• нарушением сна;
• болями в груди;
• похуданием.
Обследование. Рентгенография органов грудной клетки, исследование мокроты.
Лечение. Основной метод – длительная химиотерапия четырьмя препаратами одновременно (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, феназид, изокомб, фтизоэтам, изокомб, рифакомб, фтизо пирам, протиокомб, пирафат). Схема лечения подбирается строго индивидуально, и продолжается оно в течение нескольких месяцев.
Возможно применение хирургических методов лечения, а также витаминотерапия и санаторно-курортное лечение.
Удушение (странгуляционная асфиксия)
Это одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами дыхания, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения и кровоизлияниями в вещество мозга. Наиболее часто возникает при повешении.
Признаками удушения являются симптомы:
• наличие на шее следа от удушающего предмета (странгуляционной борозды);
• отсутствие сознания;
• резкое дыхательное возбуждение;
• напряжение всей мускулатуры;
• иногда почти непрерывные судороги;
• кожные покровы синие, имеются мелкие кровоизлияния в склеры и слизистые;
• дыхание учащенное, аритмичное;
• артериальное давление повышено;
• увеличение частоты сокращений сердца.
Неотложная помощь. В случае удушения первая помощь включает следующие мероприятия.
• Прежде всего, необходимо освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли.
• Провести срочную дыхательную или, при необходимости, базовую сердечно-легочную реанимацию (при отсутствии признаков биологической смерти).
• Обеспечить искусственную вентиляцию легких 100 %-м кислородом.
• Ввести внутривенно жидкости и лекарственные препараты для восстановления деятельности основных жизненно-важных органов.
• Транспортировка пострадавшего в стационар.
Утопление
Причиной утопления служит попадание жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. Утопления различают по виду и причинам.
• Истинное (первичное, "мокрое") – в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10–12 мл на 1 кг массы тела). Выделяют истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Через несколько минут после поступления воды в легкие происходит (независимо от типа воды) крайняя степень гипоксии.
• Асфиксическое ("сухое") характеризуется стойким спазмом голосовых связок вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. Ложные вдохи при спазмированной голосовой щели препятствуют попаданию воды в дыхательныепути. Данное состояние развивается чаще всего у женщин и детей, а также при попадании пострадавшего в сильно хлорированную или загрязненную воду.
• Синкопальное – смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.
• Вторичное – возникает во время транспортировки на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.
В начальном периоде истинного утопления состояние людей, извлеченных из воды, характеризуется признаками:
• возбужденностью или заторможенностью;
• неадекватной реакцией на обстановку (пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи);
• кожные покровы и видимые слизистые синюшны;
• дыхание шумное, с приступами кашля;
• повышение артериального давления быстро сменяется пзнижением, а учащение сердечного ритма – урежением;
• часто возникает рвота проглоченной водой и содержимым желудка.
В агональном периоде истинного утопления картина состояния пострадавшего следующая:
• сознание утрачено;
• сердечный ритм сохранен;
• кожные покровы синюшные, холодные;
• изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета;
• подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие;
• присутствует спастическое сокращение жевательной мускулатуры;
• реакция зрачков на свет вялая.
В период клинической смерти при истинном утоплении дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют.
Для асфиксического и синкопального утопления характерно раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.
Неотложная помощь пострадавшему в случае утопления.
• При сохраненном сознании ему дают вдыхать пары нашатырного спирта, тщательно растирают кожные покровы и укутывают в теплое одеяло.