Факторы и пути передачи инфекции при сальмонеллезе многообразны. Дети старшего возраста заражаются преимущественно пищевым путем (не только при употреблении продуктов животного происхождения – мяса, молока и др., но и растительных продуктов – салатов из капусты, огурцов, помидоров, фруктов, соков, заражение которых возможно во время хранения, транспортировки и реализации).
Контактно-бытовой путь заражения имеет место главным образом у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, недоношенных и ослабленных другими заболеваниями детей. Инфицирование нередко происходит в стационарах через предметы ухода, руки персонала, полотенца, пыль, пеленальные столики, горшки.
Описаны водные вспышки сальмонеллеза в связи с употреблением инфицированной воды колодцев, водоемов и нехлорированной водопроводной воды. Возможно инфицирование ребенка во время родов, допускается и передача инфекции через плаценту.
Возрастные отличия в течение сальмонеллезной инфекции определяются особенностями реактивности организма ребенка. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни.
Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Развитие инфекционного процесса во многом зависит от механизма заражения (пищевой, контактный и др.), величины инфицирующей дозы и степени патогенности возбудителя, состояния иммунологической защиты организма, возраста больного и др. Поэтому в одних случаях возникает клиническая картина бурно протекающей кишечной инфекции с развитием токсинового шока, выраженного токсикоза с обезвоживанием или генерализованного инфекционного процесса, а в других – стертые формы или бактерионосительство. Но независимо от формы болезни основной патологический процесс развивается в желудочно-кишечном тракте и главным образом в тонком отделе кишечника.
Массовое поступление живых бактерий сопровождается разрушением их в верхних отделах пищеварительного тракта (желудке, тонком кишечнике), в результате чего высвобождается большое количество токсинов, которые, всасываясь в кровь, обусловливают развитие токсического синдрома, определяющего клиническую картину начального периода болезни.
Если интенсивность разрушения бактерий недостаточна, а факторы защиты желудочно-кишечного тракта несовершенны (дети раннего возраста, новорожденные, ослабленные и др.), сальмонеллы беспрепятственно поступают в тонкий кишечник, затем – в толстый, где и локализуется первичный патологический процесс.
Колонизация сальмонеллами слизистой оболочки как тонкого, так и толстого кишечника приводит к ее разрушению и развитию выраженного воспаления, являющегося основным механизмом развития диарейного синдрома.
В зависимости от состояния иммунной системы организма и других факторов защиты возникает либо только местный воспалительный процесс, либо прорыв кишечного барьера с развитием генерализованных форм заболевания. При этом с током крови сальмонеллы проникают в различные органы и ткани, где также может происходить их размножение с формированием инфекционных очагов (менингит, эндокардит, остеомиелит, перитонит и др.).
Ведущим фактором в развитии диарейного синдрома при сальмонеллезе является воспалительный процесс, приводящий к нарушению перистальтики кишечника, процессов пищеварения и всасывания, накоплению в просвете кишечника веществ, препятствующих всасыванию воды и минеральных солей. Следствием выраженного диарейного синдрома, повторной рвоты и других факторов является развитие синдрома токсикоза с обезвоживанием, протекающего с нарушениями внутрисосудистой динамики крови, деятельности сердечно-сосудистой, нервной систем, обмена веществ, угнетением функции почек, печени и нередко – коры надпочечников. Развитие токсикоза с обезвоживанием утяжеляет течение основного инфекционного процесса и нередко может служить причиной неблагоприятного исхода.
Инкубационный (скрытый) период при сальмонеллезе колеблется от нескольких часов (при массивном, пищевом пути инфицирования) до 5–6 дней (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя). Характер клинических симптомов, степень их выраженности, последовательность появления и длительность течения заболевания зависят от клинической формы. Различают желудочно-кишечную, тифоподобную и септическую клинические формы сальмонеллеза.
Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей является наиболее распространенной. В зависимости от локализации патологического процесса в том или ином отдела пищеварительного тракта ведущими синдромами в клинических проявлениях заболевания могут быть синдромы поражения желудка, толстого, тонкого кишечника или их сочетание.
Патологические изменения со стороны желудка или желудка и тонкого кишечника (синдром гастрита, гастроэнтерита) встречаются преимущественно у детей старшего возраста и, как правило, при пищевом пути инфицирования (массивная инвазия). Инкубационный (скрытый) период короткий – до суток. Заболевание начинается остро, с болей в области желудка, повторной рвоты, повышения температуры тела до 38–40 °C, общей слабости. Язык густо обложен, суховат, живот умеренно вздут газами. Заболевание может закончиться в течение 2–3 дней, без появления жидкого стула (при изолированном поражении желудка). В ряде случаев при этом могут отмечаться резкая слабость, снижение температуры тела ниже нормы, похолодение конечностей и падение артериального давления.
Чаще всего вслед за симптомами гастрита (боли в области желудка, рвота) появляется диарейный синдром (при поражении желудка и тонкого кишечника). Стул при этом обычно не частый (до 3–5 раз в сутки), кашицеобразный или жидкий, обильный, не переваренный, иногда водянистый или пенистый с примесью небольшого количества прозрачной слизи и зелени. В различной степени выражены симптомы интоксикации или токсикоза с обезвоживанием (недомогание, вялость, адинамия, бледность кожного покрова, густо обложенный язык, головная боль, жажда, сухость слизистых оболочек и др.). В тяжелых случаях может развиться клиническая картина токсического поражения нервной системы (повышение температуры, судорожный синдром и др.) или токсиновый шок (падение артериального давления, похолодение конечностей, снижение температуры и др.).
При своевременно проводимой и адекватной терапии состояние больного быстро улучшается – на 2-4-е сутки снижается температура тела, прекращается рвота, уменьшается частота дефекаций. В тяжелых случаях при неадекватной терапии заболевание может принять холероподобное течение: появляется неукротимая рвота, диарея и как следствие развивается резкое обезвоживание организма с падением сердечной деятельности, нарушением циркуляции крови в микрососудах (резкая слабость, адинамия, бледность кожного покрова с мраморностью, сухость слизистых оболочек и др.), неврологическими расстройствами (потеря сознания, судороги и др.).
Поражение тонкого кишечника (энтеритная форма сальмонеллеза) чаще развивается при контактном пути инфицирования у детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Заболевание начинается с болей в животе. Возможны тошнота, однократная рвота, стул учащается до 5-10 раз в сутки, бывает кашицеобразным или жидким, водянистым, обильным, не переваренным с белыми комочками, небольшой примесью прозрачной слизи, зелени и резким кислым запахом. Живот умеренно вздут газами, при пальпации отмечается урчание по всему животу. Температура тела повышается до 37–37,5 оС. Течение болезни более длительное, диарейный синдром может сохраняться до 2–3 недель.
Колитная форма сальмонеллеза (поражение толстого кишечника) встречается изолированно, редко и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Как и при шигеллезе, имеет место острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов интоксикации и симптомов со стороны толстого кишечника (боли в животе, жидкий, необильный, каловый стул с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и прожилок крови).
Сочетанное поражение желудка, тонкого и толстого кишечника – наиболее частая форма проявления местного синдрома при сальмонеллезной инфекции у детей во всех возрастных группах. Заболевание начинается остро, но характеризуется постепенным нарастанием выраженности основных симптомов в течение 3–5 дней. С первых дней болезни появляется учащенный, обильный, жидкий стул, содержащий каловые массы, перемешанные с водой, нередко стул зловонный, с большим количеством мутной слизи и зелени. Цвет и консистенция испражнений нередко напоминают "болотную тину" или "лягушачью икру" (темно-зеленая масса, пенистая, состоящая из сгустков слизи и большого количества зелени).
Рвота при такой форме не частая, но упорная, появляется периодически, не каждый день, не связанная с приемом пищи, воды и лекарств ("немотивированная"). Рвота сохраняется на протяжении всего острого периода заболевания.
При осмотре детей обращает на себя внимание густо обложенный, иногда утолщенный, со следами зубов язык, умеренно вздутый живот ("полный живот"), у детей раннего возраста – увеличение печени и селезенки. Дети при сальмонеллезной инфекции, как правило, вялые, сонливые, заторможенные, адинамичные, аппетит у них значительно снижен.
Температура тела повышается с первого дня болезни, достигает максимума к 3-4-му дню и держится в среднем 5–7 дней. Иногда лихорадочный период затягивается до 2–3 недель и более. Несмотря на проводимую, казалось бы, адекватную терапию, явления интоксикации сохраняются, нормализация частоты и характера стула наступает медленно (к 7-10-му дню и позднее).
Тифоподобная форма составляет в последние годы не более 1–2 % от всех форм сальмонеллеза и встречается преимущественно у детей старших возрастных групп. По клиническим проявлениям эта форма напоминает паратиф. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до высоких значений (39–40 °C), головной боли, рвоты, потери аппетита, адинамии, оглушенности. Ранним и довольно постоянным симптомом является бред, помрачение сознания. Язык густо обложен налетом, утолщен (нередко со следами зубов), суховат ("тифозный язык"). Живот умеренно вздут газами, при пальпации определяются урчание и разлитая болезненность в правом нижнем отделе. С 4-6-го дня болезни у большинства больных увеличиваются размеры печени и селезенки. На высоте заболевания возможно появление необильной сыпи. Кишечных расстройств может не быть, однако у большинства детей с первых дней болезни наблюдается жидкий, водянистый стул. У детей раннего возраста часто присоединяется пневмония, отит.
Продолжительность лихорадочного периода обычно до 2 недель. В отдельных случаях возникают рецидивы болезни.
Септическая форма сальмонеллеза встречается у новорожденных, недоношенных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, ослабленных предшествующими заболеваниями, эта форма сальмонеллезной инфекции может развиться вследствие генерализации процесса при желудочно-кишечных формах или же без предшествующего поражения пищеварительного тракта. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, которая держится на высоких цифрах до 3–4 недель с большими размахами в течение суток. Появляются гнойные очаги в различных органах с формированием клинической картины гнойного менингита, отита, пневмонии, пиелонефрита и др.
Специфических симптомов, свойственных сальмонеллезному сепсису, нет, но все же заболевание чаще протекает на фоне учащенного стула с патологическими примесями.
По тяжести заболевания типичные формы сальмонеллеза в зависимости от степени выраженности симптомов инфекционного токсикоза и кишечных расстройств делят на легкие, средние и тяжелые.
Легкая форма сальмонеллеза характеризуется отсутствием или незначительной выраженностью симптомов интоксикации. Температура тела остается в пределах 37–37,5 °C, рвота – 1–2 раза в сутки, частота стула – до 3–5 раз в сутки, с отсутствием или небольшим количеством патологических примесей, кашицеобразный, реже – жидкий, необильный, непереваренный.
При среднетяжелых формах симптомы интоксикации умеренно выражены (отмечаются вялость, снижение аппетита, сухость слизистых оболочек). Температура тела повышается до 38–39 °C, рвота – 2–5 раз в сутки и более, стул – до 10–15 раз, жидкий, обильный, с большим количеством патологических примесей (при поражении толстого кишечника) или жидкий, непереваренный, водянистый, обильный, нередко пенистый (при вовлечении в патологический процесс тонкого отдела кишечника).
Тяжелые формы сальмонеллеза характеризуются наличием выраженных симптомов интоксикации, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, частой, иногда неукротимой, рвотой и учащением стула до 15 и более раз в сутки. К тяжелым формам сальмонеллеза относятся тифоподобная и септическая формы.
Особенности сальмонеллеза у новорожденных и детей грудного возраста. Сальмонеллезная инфекция в этой возрастной группе чаще всего имеет тяжелое течение, по типу генерализованной инфекции с частыми летальными исходами. Основным источником заражения являются взрослые (матери, персонал стационаров и др.). Путь распространения преимущественно контактный, через предметы ухода (соски, белье, пеленальные столики и т. д.), однако заражение нередко происходит и через сцеженное молоко, питательные смеси для детского питания и продукты, инфицированные руками персонала или матери.
Сальмонеллез у новорожденных обычно начинается остро, но дальнейшее его течение зависит от фонового состояния ребенка (недоношенность, гипотрофия и др.). При благоприятном исходном фоне клинические проявления могут быть ограничены только желудочно-кишечным трактом. Почти у всех детей выражены симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, снижение аппетита, адинамия) и очень быстро развивается обезвоживание организма с потерей минеральных веществ, что резко ухудшает состояние больного. У новорожденных местный воспалительный процесс в кишечнике более выражен, в испражнениях очень часто обнаруживается кровь.
В ряде случаев сальмонеллез у новорожденных начинается постепенно. В начале заболевания отмечаются только вялость, нечастые срыгивания, снижение аппетита и только через несколько дней происходит резкое нарушение общего состояния с бурным развитием токсикоза с обезвоживанием. Рвота или срыгивания усиливаются, ребенок отказывается от пищи, происходит падение массы тела. Испражнения становятся частыми, жидкими, оранжевого или ярко-зеленого цвета. Наслоение ОРВИ или другой бактериальной инфекции ведет к генерализации процесса и развитию септической формы сальмонеллеза.
Прогноз . Длительность сальмонеллезной инфекции зависит от клинической формы болезни, возраста ребенка, наличия сопутствующей патологии, вида сальмонелл, проводимой терапии и, главным образом от состояния иммунной системы организма. По продолжительности течение может быть острым (до 1 месяца), затяжным (до 3 месяцев) и хроническим.
Прогноз при своевременно начатой и адекватной терапии благоприятный.
Осложнения . У детей раннего возраста, леченных в условиях стационара, нередко на сальмонеллез наслаивается ОРВИ с частым развитием гнойно-воспалительных осложнений (пневмония, отит, инфекция мочевыводящих путей и др.). В тяжелых случаях сальмонеллеза возможно развитие токсинового шока, миокардита, гепатита, дисбактериоза кишечника и др.
Лечение больных сальмонеллезом, как и другими ОКИ, должно быть комплексным, с обеспечением рационального питания. При этом должны учитываться клиническая форма заболевания, локализация поражения желудочно-кишечного тракта, тяжесть и период болезни, возраст, фоновая и сопутствующая патология.
Госпитализация больных сальмонеллезом проводится по клиническим (тяжелые формы независимо от возраста ребенка, новорожденные и дети первого года жизни, ослабленные сопутствующей патологией) и эпидемиологическим показаниям (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, коммунальных квартир и т. д.). Дети с легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться дома, поскольку они, как правило, не нуждаются в инфузионной терапии и внутривенном введении антибиотиков.
В острый период болезни назначается постельный режим. Диета при сальмонеллезе строится по тем же принципам, что и при других ОКИ.
При легких и среднетяжелых формах сальмонеллеза при наличии обезвоживания, проводится оральная регидратация (восполнение потерь жидкости через желудочно-кишечный тракт) глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан и др.), назначаются ферменты (абомин, фестал, панцитрат, креон, панзинорм и др.). Детям раннего возраста целесообразно с первых дней болезни назначать бактерийные препараты (бифидумбактерин по 10–20 доз в сутки, лактобактерин, ацепол, линекс, энтерол и др.) или же включать в питание бифидокефир ("Бифидок") по 200–400 мл в сутки дробно. Кроме того, назначаются витамины и, если есть необходимость, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен и др.). При наличии "водянистой диареи" с частотой стула более 3–5 раз показано назначение антидиарейного препарата имодиум (лоперамида гидрохлорид). При выраженном болевом синдроме назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.), при частой рвоте и срыгиваниях – дробное питание, промывание желудка, из медикаментозных средств назначается церукал (реглан).
При тяжелых формах, особенно при наличии выраженного токсикоза, проводится инфузионная, противосудорожная, гипотермическая терапия.
Назначение антибиотиков показано при тяжелых и генерализованных формах сальмонеллеза независимо от возраста ребенка, а также всем детям первого года жизни с отягощенным фоном. В этих случаях антибиотики назначаются внутримышечно или внутривенно. Препаратами выбора при сальмонеллезе являются амикацин, рифампицин, невиграмон, амоксиклав, амоксициллин, гентамицин. Важно учитывать чувствительность к антибиотикам циркулирующих в данной местности типов сальмонелл.
При лечении сальмонеллеза, особенно в домашних условиях, можно использовать фитотерапию, оказывающую положительное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, противовоспалительное и обезболивающее действие (настои из ромашки, шалфея, зверобоя, мяты перечной и др.). Рекомендуется курс в 1 месяц (по 1 ч. или дес. л. 5–6 раз в день). Каждые 10 дней травы можно менять. Ослабленным детям, часто болеющим, с наличием сопутствующих заболеваний, а также при затягивании острого периода болезни показано назначение препаратов, стимулирующих иммунитет (пентоксил, метилурацил, лизоцим и др.).
При лечении детей, особенно раннего возраста, в домашних условиях, кроме диетотерапии и комплекса медикаментозной терапии, которую должен назначить врач с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма и других факторов, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия (с хорошей вентиляцией помещения и оптимальной температурой воздуха). Большое значение имеет хорошо организованный индивидуальный (желательно – материнский) уход, создающий у ребенка хорошее настроение, а также создание условий, исключающих возможность перекрестного инфицирования.
Мероприятия по предупреждению заболевания включают оздоровление домашних животных, раннее выявление и изоляцию источника инфекции.
Карантин при сальмонеллезе не накладывается, ведется лишь медицинское наблюдение за контактными в течение 7 дней с момента изоляции больного.