БРЮШНОЙ ТИФ
Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, вызываемое брюшнотифозными палочками и характеризующееся преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, сыпью, увеличением печени и селезенки, нередко – волнообразным течением.
Возбудитель брюшного тифа устойчив во внешней среде – в воде он сохраняется до 90 дней, в почве – около 2 недель, на овощах и фруктах – 5-10 дней, в мясе, сыре, молоке, масле – 1–3 месяца, во льду – до 60 дней. В водной среде при температуре 50 °C он выживает до 1 ч, при кипячении погибает мгновенно. Обычные дезинфицирующие растворы убивают их в течение нескольких секунд.
Источником инфекции является больной или бактериовыделитель, от которого возбудитель попадает во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Наибольшую опасность представляют больные в разгар заболевания (на 2-3-й неделе болезни), так как именно в этот период начинается массовое выделение возбудителя с испражнениями.
Передача возбудителя осуществляется контактным, водным, пищевым путем, а также мухами. Основное значение для детей раннего возраста имеет контактно-бытовой путь передачи инфекции. Заражение при этом может происходить как при прямом контакте с больным, так и посредством общения с инфицированными предметами обихода, игрушками, бельем, посудой и др. Факторами передачи инфекции у детей как раннего возраста, так и в старших возрастных группах могут быть вода и пищевые продукты (в том числе молочные).
Водный путь инфицирования при брюшном тифе сохраняет значение главным образом в сельской местности. Заражение детей может произойти при купании в загрязненных водоемах, при употреблении недоброкачественной питьевой воды, особенно если имеются нарушения в системе водоснабжения и канализации (попадание сточных вод в реки, закрытые водоемы, колодцы и др.).
Пищевые вспышки брюшного тифа возникают главным образом при употреблении инфицированного молока и молочных продуктов – в пищевых продуктах возбудитель тифа способен размножаться и накапливаться в больших количествах (особенно в молоке в жаркое время года или при хранении вне холодильника). Иногда вспышки брюшного тифа возникают при употреблении в пищу кондитерских изделий, мороженого, салатов, паштетов, морских моллюсков. Овощи, хлеб, фрукты редко являются факторами передачи брюшного тифа у детей.
Дети болеют брюшным тифом гораздо реже, чем взрослые (особенно дети раннего возраста, что объясняется условиями их жизни – большая изоляция, более строгий гигиенический режим, характер питания и др.). Основная заболеваемость в последние годы в Российской Федерации падает на детей в возрасте 7-14 лет. Заболевание характеризуется выраженной сезонностью в летне-осенний период.
Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Через рот, минуя желудок и двенадцатиперстную кишку, возбудитель попадает в нижний отдел тонкой кишки, где и происходит его колонизация и размножение, что соответствует инкубационному (скрытому) периоду. В конце инкубационного периода палочки брюшного тифа в большом количестве прорываются в кровеносную систему, что является началом клинических проявлений заболевания: появляются лихорадка и признаки интоксикации. При этом возможен занос возбудителя с током крови в разные органы, в первую очередь в печень, селезенку, костный мозг, где возникают очаги воспаления.
Массовая гибель брюшнотифозных бактерий в организме приводит к развитию общетоксического синдрома. Токсины воздействуют в первую очередь на сердечно-сосудистую и нервную системы, что проявляется нарушением динамики крови в различных органах и тканях. Токсическое действие на кишечник выражается в угнетении его двигательной функции и выработке ферментов пищеварительного тракта, вследствие чего развивается вздутие живота и запор или же, напротив, диарейный синдром.
В результате занесения брюшнотифозных бактерий с током крови в лимфатические сосуды кожного покрова на 8-10-й день болезни появляется характерная для брюшного тифа сыпь. Продолжительное и неравномерное поступление микробов и их токсинов из кишечника в кровь обусловливает длительный и волнообразный характер лихорадки. Токсическое воздействие на костный мозг сопровождается характерными изменениями в общем анализе крови.
В развитии диарейного синдрома, возникающего с первых дней болезни у детей раннего возраста, определенное значение имеет местный воспалительный процесс в кишечнике, нарушение движения крови, токсическое поражение нервов, что ведет к нарушению моторики кишечника, процессов пищеварения и всасывания не только пищевых ингредиентов, но и воды, минеральных веществ.
Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период колеблется от 3 до 30 дней, в редких случаях – до 50 дней (в среднем 10–14 дней). В клиническом течении болезни условно можно выделить несколько периодов: период нарастания клинических симптомов (5–7 дней), период разгара (7-14 дней), угасания (14–21 день) и период выздоровления (после 21–28 дня болезни).
Начало заболевания может быть острым, когда температура тела достигает максимальных значений не позднее 3-го дня болезни, и постепенным (после 3-го дня). У детей брюшной тиф чаще начинается остро. Динамика развития клинических проявлений существенно зависит от возраста детей. У детей старшего возраста клиника брюшного тифа практически не отличается от таковой у взрослых, в то время как у детей раннего возраста течение болезни имеет некоторые особенности.
В типичных случаях у детей старшего возраста (7-14 лет) брюшной тиф может иметь как острое, так и постепенное начало с повышения температуры тела, которая достигает максимальных цифр (38–40 оС) в течение 3–5 дней и имеет характерные для этого заболевания утренние снижения до практически нормальных цифр. Общая продолжительность лихорадочного периода (при лечении антибиотиками) не превышает 2–3 недель (в среднем 14 дней).
С первых дней болезни характерны общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, снижение аппетита. Затем развивается специфическая тифозная интоксикация – оглушенность, сонливость, заторможенность, нередко – галлюцинации и бред, а в тяжелых случаях – и потеря сознания. В этом периоде состояние больного наиболее тяжелое – максимально выражены симптомы интоксикации, кожный покров бледен, суховат, горяч на ощупь, лицо одутловатое. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушенностью или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений. В разгар болезни характерен внешний вид больного: безучастный взгляд, бледность и одутловатость лица, сухие губы, иногда отмечается герпес на губах.
На высоте заболевания (8-10-й день болезни) на коже появляются характерные для брюшного тифа высыпания – розеолезная сыпь. Сыпь имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета, диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне и появляется на коже живота, реже – на коже груди и плечах. В последние годы сыпь при брюшном тифе у детей (как и у взрослых) обычно скудная. Обнаруживаются лишь единичные элементы (5-20), реже сыпь бывает обильной или отмечаются подсыпания в течение нескольких дней. Сыпь сохраняется на коже, не вызывая жалоб больного, обычно 3–5 дней, а иногда до 7-14 и более. Характерным признаком для брюшного тифа является желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича), а также повышенная болевая чувствительность кожи живота и внутренней поверхности бедер.
На высоте заболевания язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым (или коричневым) налетом. Кончик языка и его края остаются чистыми, имеют красный цвет. Нередко язык по краям имеет отпечатки зубов из-за его отечности. У большинства больных живот умеренно вздут газами, болезненный в правой нижней части. В ряде случаев (до 20 %) у детей старшего возраста уже на первой неделе заболевания может иметь место диарейный синдром (испражнения принимают вид "горохового супа"). Частота стула не превышает 8-10 раз в сутки, испражнения не содержат патологических примесей. Тошнота, рвота, боли в подложечной области не характерны для брюшного тифа и встречаются редко. На высоте заболевания начиная с 4-5-го дня увеличиваются размеры печени и селезенки.
У детей раннего возраста (до 3–5 лет) брюшной тиф в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до 39–40 °C. С первых часов заболевания ярко выражены симптомы интоксикации. Дети становятся раздражительными, вялыми, бледными, отказываются от груди, вскрикивают, плачут. Характерны беспокойство, сонливость, адинамия, так называемая инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью). В тяжелых случаях с первых дней отмечаются повторная рвота, судороги, нарушение сознания. Наблюдается сухость слизистых оболочек полости рта, губ. В большинстве случаев уже с первых дней болезни имеет место диарейный синдром. Стул становится жидким, обильным, непереваренным, с примесью прозрачной слизи и зелени, с частотой до 10–15 и более раз в сутки, реже бывает запор. Вследствие выраженных желудочно-кишечных расстройств (рвота и жидкий стул) легко развивается обезвоживание организма с характерными клиническими проявлениями, что утяжеляет состояние больного.
Со стороны сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста (особенно 1-го года жизни) наблюдаются увеличение частоты сердечных сокращений, падение артериального давления, приглушение тонов сердца. В отличие от детей старшего возраста более выражено увеличение печени и селезенки. Сыпь отмечается редко и более скудная.
Брюшной тиф у детей раннего возраста часто протекает с поражением органов дыхания (бронхит, пневмония), главным образом за счет наслоения бактериальной инфекции. У детей первых месяцев жизни заболевание имеет острое, бурное начало с резкого повышения температуры.
По тяжести клинических проявлений различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы брюшного тифа.
При легкой форме симптомы интоксикации выражены слабо, температура тела не превышает 38 °C. Характерны повышенная утомляемость, быстро проходящая головная боль, снижение аппетита. Сыпь на коже скудная, единичная, слабо заметная или отсутствует. Размеры печени и селезенки не увеличены или увеличены незначительно. Течение болезни обычно гладкое, лихорадочный период непродолжительный (до 7-10 дней). Рецидивы и обострения редки.
При среднетяжелой форме все симптомы, свойственные брюшному тифу, отчетливо выражены. Характерны высокая лихорадка (до 39–40 °C) в течение 2–4 недель. Имеются симптомы интоксикации – мучительная головная боль, бессонница, заторможенность, отсутствие аппетита, имеют место увеличение печени и селезенки, типичные изменения языка, выраженное вздутие живота или диарейный синдром. Сыпь присутствует чаще. Возможны рецидивы и обострения.
Тяжелые формы брюшного тифа характеризуются поражением нервной системы, частыми кровотечениями. Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, надпочечников. Течение болезни продолжительное, часто развиваются специфические осложнения и рецидивы.
Течение и прогноз . Течение брюшного тифа у детей бывает острым, гладким, с обострениями, рецидивами, осложнениями и формированием брюшнотифозного носительства.
При остром течении стадия полного развития болезни продолжается 7-14 дней, а затем все симптомы начинают постепенно ослабевать: проясняется сознание, восстанавливается сон, улучшается аппетит, нормализуется температура тела, исчезают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Полное восстановление физического состояния ребенка после перенесенного брюшного тифа наступает на 4-6-й неделе от начала заболевания.
При негладком течении (у 5-10 % больных) имеют место рецидивы или обострения. Обострения брюшного тифа наступают на спаде болезни, но еще до полной нормализации температуры тела и характеризуются нарастанием лихорадки и интоксикации, появлением свежей сыпи на коже и другими проявлениями болезни.
Рецидивы возникают после нормализации температуры тела на 2-3-й неделе заболевания, а иногда и в более поздние сроки.
Клинически рецидив проявляется такими же симптомами, что и первоначальная фаза болезни и, как правило, протекает легче и короче.
Прогноз при своевременно начатом лечении и адекватно проводимой терапии благоприятный.
Осложнения . Наиболее типичными осложнениями для брюшного тифа являются кишечное кровотечение и перфорация (разрыв) кишечника.
Кишечное кровотечение возникает в результате образования язв стенки тонкой кишки с повреждением расположенных здесь кровеносных сосудов. Обычно кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни у детей старшего возраста и очень редко у детей раннего возраста. При обильном кровотечении появляются общая слабость, бледность кожного покрова, головокружение, нередко – падение температуры тела до нормы и ниже. Пульс учащается, артериальное давление падает. Через несколько часов, иногда через сутки, кал становится дегтеобразным.
Перфорация (прорыв) кишечника может возникнуть на 2-4-й неделе болезни, когда образуются глубокие язвы. Клинически перфорация сопровождается появлением резких болей в животе, повторной рвотой и ухудшением общего состояния больного.
Более редкими осложнениями брюшного тифа у детей являются: развитие инфекционно-токсического шока, инфекционно-аллергического поражения сердца, сосудов, головного мозга, легких, почек, костей.
Лечение . Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации. На протяжении всего лихорадочного периода болезни необходимо соблюдать постельный режим, проводить тщательный уход за полостью рта и кожным покровом. Диета должна быть полноценной по калорийности, качественной и соответствовать возрасту ребенка. Следует избегать перегрузки желудочно-кишечного тракта пищей, содержащей грубую клетчатку, исключить из рациона острые, раздражающие продукты питания, а также картофель и цельное молоко, которые провоцируют или усиливают диарейный синдром. Переход на обычную диету можно осуществить на 15-20-й день после установления нормальной температуры тела. При наличии диареи диета должна строиться на тех же принципах, что и при других кишечных инфекциях. При наличии токсикоза с обезвоживанием проводится оральная регидратация (восстановление потерь жидкости через рот), а при тяжелых степенях обезвоживания – внутривенная регидратационная терапия.
Из средств антибактериальной терапии применяют левомицетин или сукцинат левомицетина. Левомицетин назначают внутрь в разовой дозе 0,01-0,02 г/кг массы тела для детей раннего возраста и по 0,15-0,25 – детям дошкольного и школьного возраста 4 раза в день. Левомицетин применяют на протяжении всего лихорадочного периода и еще 7-10 дней после установления нормальной температуры тела. В тех случаях, когда больной не может применять левомицетин через рот (тяжелое состояние, повторная рвота и др.), назначают левомицетина сукцинат внутримышечно. При неэффективности левомицетина можно использовать ампициллин, бактрим, лидаприм.
Наряду с антибактериальными применяют противогрибковые препараты (нистатин, леворин и др.), десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, пипольфен и др.), витамины (группы С и В). Для ускорения восстановления слизистой оболочки кишечника рекомендуется применение витамина U (метилметионинсульфония хлорид) в течение 2–3 недель.
При тяжелых формах заболевания проводится посиндромная терапия (сердечные, жаропонижающие, мочегонные и другие препараты), а с целью нормализации обменных процессов – внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, альбумина, 10 %-ного раствора глюкозы, солевых растворов и др. При тяжелых формах и развитии инфекционно-токсического шока назначаются гормональные препараты в больших дозировках (преднизолон по 5-10 мг/кг/сутки и более), такие растворы, как трисоль, лактасоль, реополиглюкин, реоглюман и др.
При наличии кишечного кровотечения необходимы строгий постельный режим, ограничение питья и прекращение приема пищи на 10–12 ч. Затем назначают жидкую пищу с постепенным расширением диеты по мере устранения признаков кишечного кровотечения. При этом возможно переливание донорской крови, а также введение 10 %-ного раствора глюконата кальция, плазмы, эритроцитарной массы, викасола по 5-15 мг в течение первых 2–3 дней, аминокапроновой кислоты и др. В случае перфорации кишечника необходимо срочное хирургическое вмешательство.
При первых подозрительных на брюшной тиф симптомах ребенка необходимо срочно госпитализировать, не дожидаясь ухудшения его состояния, так как нередко кишечные инфекции у детей (особенно раннего возраста) протекают молниеносно и имеют опасные для жизни осложнения. Лечение на дому противопоказано.
Профилактика. Для предупреждения брюшного тифа решающее значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических требований: организация правильного водоснабжения, строительство канализации, строгое соблюдение технологии сбора, изготовления, транспортировки и реализации пищевых продуктов, особенно тех, которые перед употреблением не подвергаются термической обработке.
Выписка из стационара перенесших брюшной тиф проводится после полного клинического выздоровления, но не ранее 14-го дня после установления нормальной температуры тела (при лечении антибиотиками – не ранее 21-го дня) и 2 кратного отрицательного бактериологического обследования кала и мочи, проведенных с интервалом в 5 дней.
Контактные по брюшному тифу подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня с момента изоляции больного и обследованию испражнений и мочи 1 раз в 10 дней.
ПАРАТИФЫ А, В, С
Паратифы – острые инфекционные заболевания, клинически сходные с брюшным тифом, но по ряду клинико-эпидемиологических особенностей выделенные в отдельную группу заболеваний.
Возбудители паратифов хорошо сохраняются во внешней среде, особенно при низких температурах. В сыром молоке они сохраняют жизнеспособность до 11 суток, в речной воде – 11–30 суток, в питьевой воде – до 40 суток. В масле, сыре, мясе, хлебе возбудители выживают в течение 1–3 месяцев, в почве – 45–60 дней.
Наибольшее число заболеваний паратифами регистрируется в летне-осенний период, что связано с активацией водного и пищевого путей передачи. В отличие от брюшного тифа паратифы встречаются чаще всего в виде небольших групповых заболеваний, связанных единым источником. Болеют чаще дети, особенно раннего возраста. Наибольшее распространение в нашей стране имеет паратиф В, который встречается в основном у детей в возрасте до 2 лет, в то время как паратиф А встречается чаще в старших возрастных группах (как и брюшной тиф).
Животные как источник заболевания при паратифах не имеют существенного значения.
После перенесенных паратифов формируется стойкий иммунитет, повторные заболевания редки.