Источником инфекции при паратифах является человек – больной или бактерионоситель. Больной паратифом, в отличие от больного брюшным тифом, начинает выделять во внешнюю среду возбудителя с калом и мочой уже с первых дней заболевания. Так же как и при брюшном тифе, формируется длительное (или даже хроническое) бактерионосительство. Такие лица становятся постоянными источниками инфекции и представляют высокую эпидемиологическую опасность для окружающих, особенно, если они работают на пищеблоках в детских учреждениях, обслуживают источники водоснабжения.
Передача инфекции при паратифах осуществляется исключительно фекально-оральным путем, а факторами передачи инфекции являются вода, пищевые продукты, предметы обихода, зараженные больными или бактериовыделителями, а также мухи.
Водные вспышки паратифа В встречаются редко, в то время как при паратифе А они составляют 60–70 % всех заболеваний. Пищевые вспышки и пищевой путь распространения, особенно паратифа В, связаны главным образом с употреблением инфицированного молока и молочных продуктов, а также продуктов, не подвергающихся термической обработке – салатов, студня, мороженого, фруктов, овощей. При скученности детей и нарушении санитарно-гигиенического режима ведущее значение может приобрести контактно-бытовой путь инфицирования. Такой путь чаще всего наблюдается у детей раннего возраста, а основными источниками в этих случаях являются бактериовыделители.
Механизм возникновения и развития паратифов и брюшного тифа во многом имеет сходные черты. Основные отличия заключаются в характере патологических изменений в кишечнике. Минимальная инфицирующая доза возбудителей при паратифах в десятки раз выше, чем при брюшном тифе.
По характеру развития патологического процесса различают три формы паратифов: тифоподобную, желудочно-кишечную, септическую. Тифоподобная форма по механизму развития и по характеру патологических изменений не отличается от классического брюшного тифа. При желудочно-кишечной форме патологический процесс имеет сходство с поражением желудка и кишечника при сальмонеллезе с характерной клинической картиной. Септическая форма развивается у ослабленных детей, преимущественно у детей раннего возраста. Эта форма характеризуется отсутствием или слабо выраженными изменениями в кишечнике и множественными гнойными очагами во внутренних органах.
При паратифах, в отличие от брюшного тифа, чаще поражается толстый кишечник. Изменения в других органах (печени, селезенке, костном мозге и др.) соответствуют брюшнотифозным, но менее выражены. При паратифе А чаще отмечается тифоподобная форма, а при паратифе В – желудочно-кишечная.
Основные симптомы развития заболевания. В общих чертах клинические проявления паратифов сходны с клиническими проявлениями брюшного тифа, но имеются некоторые особенности, зависящие от вида возбудителя (А, В или С) и условий инфицирования.
Паратифы чаще всего начинаются остро, с повышения температуры тела до высоких цифр (39–40 °C), появления головной боли, озноба, герпетических высыпаний на губах. У ряда больных с первых дней болезни появляются боли, вздутие, урчание в животе, тошнота, рвота, жидкий стул. Часто у детей имеют место кашель, насморк, конъюнктивит. Длительность лихорадочного периода не превышает 2–3 недель. Высыпания на коже появляются уже на 1-й неделе болезни.
Паратиф А чаще встречается у детей старшего возраста и обычно протекает в тифоподобной форме. Инкубационный (скрытый) период продолжается 5-20 дней (в среднем 7-10 дней). Заболевание начинается остро с подъема температуры тела, головной боли, адинамии, нередко – озноба и болей в животе. У большинства детей с первых дней болезни имеет место диарейный синдром, вздутие живота, урчание и болезненность по ходу кишечника. У части больных могут отмечаться легкий кашель, небольшой насморк, покраснение лица, воспаление сосудов глаз, конъюнктивит, герпетические высыпания на губах, крыльях носа. Симптомы интоксикации умеренно выражены, характерна потливость. В тяжелых случаях уже с первых дней болезни могут возникать бред, резкое беспокойство, галлюцинации. Заболевание в целом протекает легче, чем брюшной тиф. Длительность лихорадочного периода в зависимости от тяжести заболевания колеблется от 3 до 30 дней. При тяжелых формах паратифа А возможны осложнения в виде кишечного кровотечения и перфорации (разрыва) кишечника, поражения печени. Возможны как ранние, так и поздние рецидивы заболевания.
Паратиф В чаще встречается у детей раннего возраста и протекает как желудочно-кишечная форма сальмонеллеза. Инкубационный (скрытый) период колеблется от 1–2 до 14 дней. Особенностью паратифа В является ранняя и выраженная специфическая интоксикация с характерными клиническими проявлениями поражения желудка и кишечника. Начало заболевания острое, с повышения температуры тела до 38–39 °C, головной боли, тошноты, рвоты (или срыгиваний) и диарейного синдрома. При тифоподобной форме на первый план выступают симптомы интоксикации (вялость, сонливость, заторможенность, снижение аппетита, адинамия и др.) и поражения нервной системы (возможно развитие менингита). У всех детей раннего возраста отмечается выраженная бледность кожного покрова на фоне высокой лихорадки. Почти у половины больных на 3-5-й день болезни появляется сыпь, нередко обильная, которая захватывает не только туловище, но даже конечности и лицо. Иногда сыпь напоминает коревую. Примерно у половины больных наблюдается увеличение печени и селезенки.
Продолжительность лихорадочного периода составляет 1–4 недели, а у детей раннего возраста может укорачиваться до 1–7 дней.
Формы тяжести заболевания различны – от легких, стертых форм до тяжелых, тифоподобных и септических, протекающих с рецидивами и обострениями. Однако у большинства детей паратиф В протекает значительно легче, чем брюшной тиф. Наиболее частое осложнение – пневмония.
Паратиф С регистрируется в нашей стране довольно редко и может протекать как желудочно-кишечная, тифоподобная и септическая форма болезни. Тифоподобная форма практически не отличается от брюшного тифа. Желудочно-кишечная форма возникает при пищевом пути инфицирования и имеет короткий инкубационный период (от нескольких часов). Заболевание начинается с многократной рвоты, болей в животе и диарейного синдрома (жидкий, обильный, с резким запахом, нередко с примесью мутной слизи, зелени стул – вид "болотной тины"). Септическая форма характеризуется лихорадкой, тяжелым общим состоянием, кожными высыпаниями, наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием гепатита, менингита, остеомиелита.
Лечение и профилактика паратифов А, В и С такие же, как и при брюшном тифе. Следует отметить, что, несмотря на более легкое течение заболевания, госпитализироваться должны все случаи паратифов.
ХОЛЕРА
Холера – острая кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери воды и минеральных веществ с рвотными массами и жидким стулом.
Особая тяжесть заболевания, высокая смертность, способность к эпидемическому и даже пандемическому распространению послужили основанием для включения холеры в группу опасных карантинных инфекций.
Возбудители холеры размножаются в тонком кишечнике человека, однако некоторое время они способны переживать, а при благоприятных условиях даже размножаться во внешней среде. Холерные вибрионы высокочувствительны к повышению температуры (при температуре 56 °C они погибают через 30 мин, а при 100 °C – мгновенно), выслушиванию, солнечному свету и дезинфицирующим веществам. При низких температурах (1–4 °C) могут сохраняться 4–6 недель и долее и даже перезимовать. Холерный вибрион высокочувствителен к большинству антибиотиков – тетрациклину, левомицетину, рифампицину, пенициллинам.
Источником инфекции при холере является только больной человек или носитель холерного вибриона (вибрионоситель). Больной холерой, выделяющий в остром периоде заболевания колоссальное количество вибрионов с испражнениями, наиболее опасен, если они попадают в открытые водоемы, используемые для питьевого водоснабжения.
Передача инфекции осуществляется главным образом через внешнюю среду. Наибольшее значение имеет водный путь инфицирования и в меньшей степени пищевой и контактно-бытовой.
Водный путь распространения холеры характеризуется взрывным характером, быстрым подъемом заболеваемости в течение нескольких дней. Заражение человека при водном пути инфицирования чаще всего происходит во время купания или при употреблении зараженной воды открытых водоемов (особенно загрязненных канализационными сбросами) для питья и других бытовых нужд.
Не менее важное значение при холере имеет и пищевой путь инфицирования. Заражение может произойти при употреблении молока, рыбы, креветок, мяса и других продуктов, содержащих холерные вибрионы.
Контактно-бытовой путь передачи инфекции возможен в случае пренебрежения санитарно-гигиеническими нормами и в настоящее время не имеет решающего значения в распространении холеры. Однако возбудитель может быть занесен руками в рот или через предметы, окружающие больного (белье, посуду, игрушки и др.).
Заболеваемость холерой в странах с умеренным климатом характеризуется, как и при других острых кишечных инфекциях, выраженной летне-осенней сезонностью.
Входными воротами инфекции является только желудочно-кишечный тракт, куда возбудитель попадает через рот с инфицированными водой, пищей или с зараженных рук, предметов обихода и т. д. Основное место размножения вибриона – тонкий кишечник. Процесс размножения сопровождается выделением большого количества токсина, ответственного за наиболее характерный для холеры диарейный синдром.
Продолжающийся выраженный диарейный синдром и частая рвота быстро приводят к токсикозу с обезвоживанием. Тяжесть состояния и клинические проявления заболевания находятся в прямой зависимости от степени обезвоживания.
Основные симптомы развития заболевания . Инкубационный (скрытый) период колеблется от нескольких часов до 5 суток, чаще – 2–3 дня.
Клинические проявления холеры у детей во многом зависят от возраста ребенка. У детей старшего школьного возраста клиника холеры практически не отличается от таковой у взрослых. Заболевание начинается остро, с появления жидкого стула, выраженной слабости и недомогания, иногда – головокружения и легкого познабливания, незначительного повышения температуры тела. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос, который начинается внезапно, чаще в ночные или утренние часы. Дефекации безболезненны, боли в животе отсутствуют или слабо выражены. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но очень быстро становятся водянистыми, обильными, мутновато-белыми, с плавающими хлопьями и по внешнему виду напоминают "рисовый отвар". Патологические примеси (слизь, зелень, кровь) чаще всего отсутствуют. В ряде случаев стул может иметь зеленоватый, желтоватый или даже коричневый оттенок. Частота стула различна – от 3 до 10 и более раз в сутки, а в тяжелых случаях стул не поддается подсчету, и жидкость постоянно вытекает из заднего прохода. Для холеры весьма характерно, что испражнения не имеют калового запаха и очень обильны (иногда до 1 л). Нередко после 3–5 дефекаций развиваются выраженные признаки обезвоживания организма. Рано появляются боли и судорожные подергивания в икроножных и жевательных мышцах, а также выраженная мышечная слабость. Резкая слабость и адинамия – один из наиболее характерных и ранних признаков холеры. Иногда слабость сопровождается головокружением.
Вслед за частым, обильным, водянистым стулом появляется обильная повторная рвота, возникает жажда – больной просит пить, но выпитая жидкость не утоляет жажду, а усиливает рвоту. Рвота чаще всего начинается внезапно, без тошноты. Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, примесь желчи, но очень быстро становятся водянистыми и напоминают по виду "рисовый отвар", реже – "мясные помои".
Самостоятельные боли в животе в начальном периоде заболевания не характерны для холеры. Болевой синдром при холере связан главным образом с судорожным подергиванием мышц живота или с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Живот у больных холерой, как правило, втянут, безболезненный, вздутие наблюдается при нарушении перистальтики кишечника.
Неукротимая рвота и профузная диарея очень быстро (нередко уже в течение первых часов от начала заболевания) приводят к обезвоживанию организма, а затем становятся реже и могут даже прекратиться полностью, в то время как состояние больного прогрессивно ухудшается. В этом случае на первый план выступают симптомы, связанные с обезвоживанием, наиболее характерными проявлениями которого при холере являются сухость кожного покрова и слизистых оболочек, изменение облика больного, снижение упругости тканей, осиплость голоса, судороги, падение температуры, одышка, нарушение мочеиспускания.
При осмотре больного черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз ("симптом очков"), общая синюшность кожного покрова, конечности холодные на ощупь, кожа собирается в складки ("рука прачки"), на животе кожная складка не расправляется.
По мере развития обезвоживания судорожные подергивания жевательных и икроножных мышц становятся более продолжительными.
Несмотря на потерю большого количества жидкости и минеральных солей, сердечно-сосудистая деятельность долгое время остается удовлетворительной. Нарастание обезвоживания приводит к учащению пульса, снижению артериального давления, сгущению крови и развитию шока с необратимыми нарушениями в жизненно важных органах.
Типичные формы холеры в зависимости от степени выраженности токсикоза с обезвоживанием могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.
Легкая форма характеризуется развитием обезвоживания 1-й степени (дефицит массы тела не более 3–5 %). Заболевание в этих случаях чаще начинается постепенно, испражнения имеют кашицеобразный характер, необильные, до 3–5 раз в сутки. Рвота присоединяется не всегда, и частота ее не превышает 2–3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения динамика крови не выражены. Кожные покровы остаются обычной влажности, однако отмечается сухость слизистых оболочек полости рта, беспокоит умеренная жажда, язык обложен. Температура чаще всего в пределах нормы или повышается незначительно. При своевременно начатом лечении выздоровление наступает быстро (на 3-4-й день).
Среднетяжелую форму холеры с развитием обезвоживания 2-й степени (дефицит массы тела 6–8 %) характеризует острое начало заболевания с появления типичного "холерного" стула, а затем – рвоты. Частота стула сама по себе не определяет степень обезвоживания. Большее значение имеет объем испражнений и обильность рвоты. Выраженное обезвоживание может развиться уже при частоте стула 3–5 раз, если доминирует частая обильная рвота, и наоборот, при частоте стула до 10–15 раз и рвоте до 2–3 раз. Характерным признаком 2-й степени при холере является наличие резкой слабости, головокружения, сухости во рту, выраженной жажды, иногда – обморочного состояния. При этом кожный покров бледен, лицо покрыто потом, отмечается синюшность губ, ладоней, стоп. Судорожные подергивания мышц кратковременны и быстро (через 2–3 ч) исчезают при проведении адекватной терапии. Сухость слизистой оболочки полости рта, гортани и глотки выражена – имеют место осиплость голоса, затрудненное глотание. У детей часто заостряются черты лица, мимика становится бедной, под глазами – легкие тени. Пульс учащен, тоны сердца приглушены. Деятельность почек нарушается несущественно. При правильно проведенной терапии отмечается быстрое обратное развитие начальных симптомов обезвоживания и других клинических проявлений холеры.
Тяжелые формы холеры характеризуются развитием токсикоза с обезвоживанием 3-й степени, когда дефицит массы тела быстро достигает 8-10 % и более. Заболевание начинается остро, бурно, с очень частого (или обильного) стула типа "рисового отвара" и непрекращающейся обильной рвоты, неутолимой жажды, тянущих болей и судорог в икроножных и жевательных мышцах. Сознание сохранено, нередко дети раздражительны, возбуждены. Очень быстро (через 4–8 ч) появляются выраженные клинические признаки обезвоживания: резкая адинамия, заострение черт лица, западение глазных яблок, у детей раннего возраста западает родничок, резко выражена сухость слизистой полости рта, губы пересохшие. При прогрессировании обезвоживания наблюдается сухость глаз, слизистой оболочки гортани (осиплость голоса), пищевода – нарушается акт глотания. Появляются увеличение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления, синюшность кожного покрова, нарушение мочеотделения, выраженная одышка. Температура тела быстро падает ниже нормы, что свидетельствует о крайней степени обезвоживания и переходе заболевания в так называемую алгидную стадию.
Алгидное состояние развивается при холере уже при дефиците массы тела в 10–12 %. При этом наблюдаются все симптомы, свойственные обезвоживанию 3-й степени, но они более выражены, и имеют место изменения функций важнейших систем организма, а именно: падение температуры тела ниже нормы, непрекращающийся судорожный синдром, общая синюшность кожного покрова, выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек не только полости рта, глаз, но и гортани, пищевода, желудка и кишечника, что клинически проявляется отсутствием голоса, затруднением акта глотания, прекращением рвоты и даже диарейного синдрома), патологическое дыхание, отсутствие мочеотделения, падение артериального давления, коматозное состояние. Такая степень обезвоживания у отдельных больных может наступить уже в первые 2–3 ч, а в большинстве случаев – в течение первых 12 ч болезни. Среди изменений, приводящих иногда к необратимому состоянию, особое место занимают острая почечная недостаточность, нарушение перистальтики кишечника и нарушение сознания.
Особенности холеры у детей раннего возраста. Холера у детей первого года жизни встречается редко. Заболевание у них начинается остро, нередко бурно, с подъема температуры тела до 38–39 °C, профузной диареи и неукротимой рвоты, выраженных симптомов интоксикации и быстрого прогрессирования обезвоживания, поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется судорогами практически всех мышц, вынужденным положением тела ребенка. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания.
Наиболее тяжело холера протекает у новорожденных и сопровождается значительным обезвоживанием с быстрым летальным исходом.
Отличительной особенностью у детей раннего возраста является более частое повышение температуры тела до высоких значений. Однако при прогрессировании обезвоживания, как и у детей старшего возраста, температура падает ниже нормы. Неврологические расстройства (вялость, адинамия, апатия и др.) наблюдаются уже в начале болезни, в то время как судорожный синдром нередко отсутствует.
Течение болезни тяжелое, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-солевого обмена.