Течение холеры всегда острое. Исход при своевременной диагностике и рано начатой адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный – очень быстро наступают улучшение в состоянии больного и выздоровление. Основная масса больных освобождается от возбудителя в течение 7-10 дней, и лишь в единичных случаях возможно длительное вибрионосительство (от 3–4 месяцев до нескольких лет). При тяжелых формах холеры и значительной степени обезвоживания, особенно у детей раннего возраста и новорожденных, несмотря на своевременную терапию, может наступить летальный исход уже в начальном периоде заболевания. Его причиной может быть и наслоение вторичной бактериальной инфекции (чаще всего – пневмонии).
Лечение. Больной холерой (или при подозрении на холеру) изолируется и госпитализируется специальной бригадой в специально оборудованные отделения или боксы. Уход за ним осуществляется обученным медицинским персоналом, одетым в специальные защитные костюмы и шлемы.
Лечение холеры у детей должно быть направленно в первую очередь на возмещение существующего дефицита массы тела, коррекцию продолжающихся потерь воды и солей со стулом и рвотой.
Для возмещения потерь жидкости при лечении холеры используют глюкозо-солевые растворы (регидрон, глюкосолан и др.), которые принимают перорально (через рот), а для внутривенного введения – растворы "квартасоль" и "трисоль". Растворы для орального использования готовятся перед употреблением, а для внутривенного введения подогреваются до 37–38 °C.
Общий суточный объем жидкости, необходимый для проведения регидратационной терапии, рассчитывается, как и при других ОКИ, по специальным таблицам или формулам.
Коррекция продолжающихся потерь жидкости проводится с учетом количества испражнений, рвотных масс и мочи, а также путем взвешивания ребенка каждые 4 ч.
Помимо регидратационной терапии проводится коррекция минеральных веществ, а также антибактериальная и посиндромная терапия. Из антибиотиков при холере используют тетрациклин, левомицетин, невиграмон, фуразолидон в возрастных дозах 5-дневным курсом.
Питание детей при холере не отличается от такового при кишечных инфекциях, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта. Ребенок должен получать физиологическую для возраста пищу, дробно, малыми порциями (не менее 50 % от нормы), водно-чайная пауза начинается только при неукротимой рвоте.
После выписки из стационара для скорейшего восстановления организма в домашних условиях возможно проведение фитотерапии. При этом используют отвары трав (ромашки, зверобоя, лапчатки), коры дуба, граната и др. Рекомендуется курс в 1 месяц (по 1 ч. или дес. ложке 5–6 раз в день). Через каждые 10 дней травы рекомендуется менять. В этот период показана также витаминотерапия с целью восстановления функционального состояния кишечника – витамины группы С и В (юникап, центрум, супрадин, поливит и др.) курсом 10–14 дней.
Переболевших холерой выписывают из стационара при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-кратном отрицательном результате исследований испражнений на вибрионосительство.
РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Ротавирусная инфекция – острое заразное заболевание человека и животных, вызываемое ротавирусами, относится к группе кишечных инфекций и характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта.
Ротавирусы являются одним из ведущих причин развития ОКИ у детей. Особенно часто болеют дети первых лет жизни, однако при этом у детей первых шести месяцев такая инфекция встречается относительно редко, а наибольшее число заболеваний регистрируется у детей в возрасте от 9 до 12 месяцев. Высокая контагиозность ротавирусной инфекции обусловливает ее вспышки в группах лиц с ослабленным здоровьем, например у находящихся на стационарном лечении.
Ротавирусная инфекция имеет выраженную сезонность. Заболеваемость повышается в осенние месяцы, сохраняясь на высоком уровне в декабре-феврале. Зимнюю сезонность связывают с лучшей выживаемостью ротавирусов в окружающей среде при низкой температуре.
Ротавирусы устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вирус выдерживает действие эфира, хлороформа, ультразвука; его не разрушает многократное замораживание, однако утрачивает инфекционность при кипячении, обработке 95 %-ным этанолом.
Основным источником инфекции является больной человек. Вирус обнаруживается в фекалиях с первых дней развития клинических симптомов, сохраняясь до 10-16-го дня с максимумом выделения в первые 3–6 дней.
Самым частым путем передачи считается фекально-оральный. Заражение возможно и при употреблении инфицированной воды вследствие длительной сохранности ротавируса в речной, водопроводной, грунтовой и сточных водах.
Ротавирусная инфекция высококонтагиозна.
В первые сутки болезни ротавирус уже находится в двенадцатиперстной и в верхнем отделе тонкой кишки, где повреждает клетки слизистой оболочки, в результате чего возникает недостаточность ферментов кишечного пищеварения и нарушение всасывания пищевых веществ. В просвет кишки поступает избыточное количество воды и минеральных солей, что приводит к развитию водянистой диареи и обезвоживанию организма.
Основные симптомы развития заболевания . Инкубационный (скрытый) период составляет 1–4 дня. Обычно заболевание имеет острое начало с триады симптомов: подъем температуры тела, рвота и понос. В ряде случаев имеет место постепенное развитие симптоматики с нарастанием тяжести процесса и развитием обезвоживания. Последнее нередко служит основанием для поздней госпитализации.
Рвота является не только одним из первых, но нередко и ведущим признаком ротавирусной инфекции. Обычно она предшествует или появляется одновременно с диареей. Характерна повторная рвота, реже – многократная, но у всех она непродолжительная, в пределах 1–2, реже – 3 дней.
Повышение температуры тела умеренное, ее верхняя граница, как правило, не превышает 39 °C. Лихорадка продолжается 2–4 дня, нередко сопровождается симптомами интоксикации: вялостью, слабостью, снижением аппетита.
Кишечная дисфункция характеризуется жидким кашицеобразным, чаще водянистым, стулом желтого цвета без патологических примесей. Реже регистрируется обесцвеченный или белесовато-мутный стул. В части случаев имеется кратковременное желто-зеленоватое или салатовое окрашивание и примесь слизи, обычно прозрачной, перемешанной с фекалиями. Кратность дефекаций определяется тяжестью заболевания, составляя 2–5 раз в сутки при легкой форме и 20 и более раз – при тяжелой. Продолжительность диареи исчисляется 3–6 днями.
Кишечные нарушения в начальном периоде могут сопровождаться выраженными болями, вздутием и урчанием в животе.
Типичную ротавирусную инфекцию по степени тяжести подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
Легкая форма имеет острое начало. У большинства детей температура тела повышается в пределах 37–37,5 °C в течение одного, реже двух дней. В некоторых случаях заболевание может протекать с нормальной температурой. Рвота возникает в первый день болезни, повторяясь несколько раз. Спустя некоторое время, иногда одновременно, появляется стул жидкой кашицей, учащенный, в пределах 2–3 раз в сутки. Через 1–2 суток симптоматика слабеет и к 4-5-му дню наступает выздоровление.
Среднетяжелая форма. В остром периоде температура тела повышается, как правило, до 37,5·-38 °C. Обычно рвота предшествует появлению жидкого стула, бывает повторной или многократной, сохраняется 1,5–2 дня. Характерны бледность кожного покрова, вялость, жажда. В половине случаев отмечается увеличение числа сердечных сокращений, приглушение тонов сердца. Стул с первого дня болезни учащен до 8-16 раз в сутки, разжиженный, кашицеобразный, затем становится водянистым, обильным. Длительность периода водянистой диареи – 1–3 дня. В период обратного развития симптомов, как правило, в начале исчезает рвота, снижается до нормальных значений температура тела, утрачивается водянистый характер испражнений, появляются каловые массы, и к 6-7-му дню стул становится оформленным.
При тяжелой форме ротавирусной инфекции начало болезни также острое. Однако тяжесть состояния нарастает ко 2-4-му дню в связи со значительными потерями жидкости из организма с многократной рвотой и главным образом водянистым бессчетным стулом (более 25–30 раз в сутки). Обязательно возникает состояние резкой обезвоженности 2-3-й степени. Водянистая диарея сохраняется не менее 2–3 дней. Появление каловых масс в стуле, уменьшение количества жидкости в испражнениях указывают на начало выздоровления. Окончательное выздоровление в благоприятных случаях наступает к 8-10-му дню болезни.
К факторам, способствующим развитию тяжелой формы ротавирусной инфекции, следует отнести ранний возраст детей, искусственное вскармливание, отягощенное фоновое состояние, особенно гипотрофию, сочетанное течение с бактериальной кишечной или респираторной вирусной инфекцией. В пользу возможного развития тяжелой формы болезни свидетельствуют раннее появление вялости, снижения аппетита, бледность кожных покровов, обложенность языка. Тяжесть состояния нарастает к 3-4-му дню и проявляется бескаловым и бессчетным стулом, имеющим водянистый характер.
Особенности ротавирусной инфекции у новорожденных. При выявлении ротавирусной инфекции у детей родильных отделений обычно обнаруживают вирусоносителей среди медицинского персонала и матерей. В период групповых вспышек возможны два клинических варианта течения инфекции. В одном случае – острое начало болезни, в одночасье, с отказом от груди, появлением рвоты и жидкого стула, что приводит к быстрой потере массы тела ребенка от 300 г до 1 кг. В другом – тяжесть состояния нарастает постепенно, также приводя к резкому обезвоживанию и неблагоприятному исходу. Вместе с тем у большинства новорожденных отмечается довольно быстрая нормализация испражнений при кратковременной и слабовыраженной кишечной дисфункции.
Течение и прогноз. Ротавирусная инфекция обычно характеризуется цикличным течением с выздоровлением большинства больных. Затяжное и хроническое течение ей не свойственно.
Лечение . Анатомо-физиологические особенности ребенка обусловливают быстрое выведение жидкости из организма при патологических состояниях. Это в первую очередь имеет значение при ротавирусной инфекции, когда потеря жидкости возникает резко и может привести к сильному обезвоживанию. Поэтому основной задачей терапии больных ротавирусной инфекцией является компенсация потери жидкости и восстановление водно-солевого баланса. Недостаточно активные мероприятия по ликвидации обезвоживания являются одной из главных причин летальности.
При лечении больных острыми кишечными инфекциями в последние годы применяют метод оральной регидратации с использованием раствора с оптимальным соотношением солей и глюкозы. В домашних условиях этот раствор можно приготовить следующим образом: к литру воды добавить поваренной соли – 3–5 г, питьевой соды – 2,5 г, хлорида калия – 1 г и глюкозы – 20 г. Все необходимые ингредиенты для его приготовления, а также стандартные дозированные порошки или готовый раствор можно приобрести в аптеках. Отечественный препарат подобного состава носит название глюкосолан. Для детской практики более физиологичным считается раствор с несколько иным, более рациональным составом: натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – 2,5 г, натрия цитрата – 2,6 г и глюкозы – 20 г. Заслуживает одобрения по качеству, удобству в применении, продолжительному сроку действия регидрон – дозированный порошок, отличающийся меньшим составом глюкозы (10 г). Включение во все смеси калия, натрия и хлоридов обусловлено необходимостью их возмещения в связи с потерями, возникающими при рвоте и поносе, а глюкоза ускоряет их всасывание в кишечнике.
При приготовлении вышеуказанных растворов в домашних условиях можно вместо глюкозы использовать мед, так как он обладает бактерицидными свойствами и является ценным источником глюкозы и фруктозы. В этом случае 50 г меда заменяют 20 г глюкозы. Однако следует учитывать, что мед может быть применен только у больных, не имеющих аллергических проявлений на этот продукт, а также с большой осторожностью у детей, имеющих указания на какие-либо аллергические реакции на другие пищевые ингредиенты.
Препараты-сорбенты (смекта, энтеродез), зачастую применяемые для лечения больных кишечными инфекциями, при данном заболевании не показаны, так как они способствуют выведению жидкости из организма.
Питание больных детей начинается после 4–6 ч проведения оральной регидратации (возмещения потерь жидкости через рот). Если ребенок находится на грудном вскармливании, назначаются молочнокислые смеси в уменьшенном объеме и с укороченным интервалом между кормлениями. При тяжелых проявлениях ротавирусной инфекции смеси можно развести рисовым отваром или водой. Объем питания быстрее увеличивают у детей на естественном вскармливании. С третьего дня можно добавлять творог, затем каши. В зависимости от возраста, степени тяжести болезни и течения питание восстанавливается к 4-6-му дню. Однако на все время заболевания из рациона следует исключить сладкие и содержащие большое количество углеводов блюда. Питание детей должно быть калорийным, адекватным, легкоусвояемым. Детям, не получавшим до заболевания твердых и полутвердых продуктов, во время болезни их не назначают. Больных со сниженным аппетитом или имеющих исходное состояние гипотрофии можно кормить более часто с меньшими интервалами, добавив еще одно кормление в течение 1–2 недель.
Антибактериальные препараты больным ротавирусной инфекцией не назначаются; исключение составляют случаи, когда присоединяются бактериальные осложнения.
В качестве противодиарейного средства возможно применение препарата имодиум (лоперамид), который способствует нормализации стула. Однако, учитывая возможность развития нежелательных побочных реакций, препарат следует принимать в небольших дозах и в течение короткого срока: по ¼-½ капсулы не более 2–3 раз в сутки в течение 1–2 дней.
При лечении больных ротавирусной инфекцией, особенно тяжелой формой, целесообразно назначение в ранние сроки болезни биологических препаратов: ацилакта, линекса, лактобактерина, бифидумбактерина и др.
Критериями выздоровления являются полное восстановление сна, аппетита, поведения ребенка, существенная прибавка массы тела, стойкая нормализация температуры тела и стула.
Для предупреждения возникновения и распространения ротавирусной инфекции необходимо выполнять комплекс общеизвестных мероприятий: рациональное питание, централизованное водоснабжение, естественное вскармливание детей грудного возраста, своевременная госпитализация больных.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
В настоящее время оптимальной схемой лечения ОКИ следует считать организацию охранительного режима, проведение адекватной оральной регидратации, назначение рациональной диеты и лечебного питания, энтеросорбентов, ферментных препаратов, фитотерапии, высоких доз биопрепаратов или продуктов детского питания, обогащенных лактобактериями и бифидумбактериями, биостимуляторов, витаминных комплексов и антиаллергических средств.
Организация охранительного режима предусматривает: постельный режим в первые 1–3 дня острого периода болезни, а затем полупостельный режим до улучшения состояния; более продолжительный сон (для детей 1–2 лет – двухразовый, старше 2 лет – одноразовый дневной сон); максимальное исключение стрессовых факторов.
Диета и лечебное питание являются постоянным и ведущим компонентом терапии диарей на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных является отказ от проведения водно-чайных пауз.
Объем и состав питания зависят от возраста детей, характера предшествующего вскармливания, тяжести и выраженности диарейного синдрома, фоновых заболеваний (аллергия, диатез и др.).
Грудных детей необходимо кормить чаще, но меньшими порциями: в первый день лечения рекомендуется уменьшение объема пищи не более чем на 30–50 % (среднетяжелая и тяжелая форма) и увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки (через 2–3 ч). В течение 4–5 дней должен быть восстановлен возрастной объем питания.
Детям старше одного года помимо уменьшения объема питания необходимы механически максимально щадящая пища (стол № 4) и исключение продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, ржаной хлеб, кислые фрукты и ягоды), продуктов с аллергизирующими свойствами (шоколад, орехи, цитрусовые, морковь, свекла), введение в рацион кисломолочных продуктов.
При нарушении всасывания углеводов и развития недостаточности ферментов необходимо исключить сладкие молочные смеси, молоко, соки. Вместо этого назначают низколактозные или безлактозные смеси, безмолочные соевые смеси: "Изомил", "Хумана-СЛ", "Нутрисоя", "Алсой", "Алфаре", "Фиталакт" и др. В рацион рекомендуется вводить каши (рисовая, гречневая, овсяная) на половинном молоке, воде или овощных отварах, печеные яблоки (до 50-100 г в сутки), 3 дневный кефир или В-кефир.
Длительность соблюдения такой диеты индивидуальна – от 2–4 недель до 1,5–2 месяцев.
Особое место в питании больных с ОКИ занимают адаптированные питательные смеси, обогащенные бифидумбактериями и лактобактериями ("Биофруктолакт", "Лактофидус" и др.), а также биологические добавки (БАД-1Б, БАД-1Л, БАД-2).
Оральная регидратация . При обезвоживании 1-2-й степени, не вызывающих еще выраженных нарушений в функциях дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, весьма эффективным является пероральное возмещение потерь жидкости. Способ очень простой, может проводиться в домашних условиях, резко снижает необходимость внутривенного введения растворов. Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Ее проводят в два этапа: первый этап – первичная регидратация и второй этап – поддерживающая регидратация.
Первый этап (в течение первых 4–6 ч) – первичная регидратация – направлен на коррекцию начального водно-солевого дефицита. Расчет необходимого объема глюкозо-солевого раствора для этих целей у детей с ОКИ зависит от массы тела ребенка и степени обезвоживания. Жидкость дают дробно, небольшими порциями (чайной, десертной или столовой ложками) каждые 5–7 мин, делая перерыв в 10–15 мин до и после приема пищи. У детей первых 3–6 месяцев жизни солевые растворы чередуют с кипяченой водой в соотношении 1: 1 или 1: 2.
При первой степени обезвоживания (дефицит массы тела не более 3–5 %) на первые 6 часов необходим глюкозо-солевой раствор в объеме 50 мл/кг массы тела ребенка. При второй степени (дефицит массы – 6–8 %) – 60–70 мл/кг. Рассчитанный объем жидкости равномерно распределяют на каждый из 6 ч.