Чаще всего анализ семенной жидкости доставляет пациенту не больше хлопот, чем любое другое клиническое исследование. Оптимальным вариантом считается, если пациент сдаст три анализа собранной спермы. Результаты такого анализа включают данные об объеме, рН (водородный показатель, характеризующий степень кислотности или щелочности среды), цвете, наличии или отсутствии в сперме фруктозы, бактерий, лейкоцитов и т. д. Все эти показатели могут понадобиться для выяснения причин бесплодия, хотя наиболее важным из них является число активных сперматозоидов, содержащихся в единице объема спермы. Среднее количество семенной жидкости в норме составляет 3–3,5 мл. Однако у некоторых мужчин эякулят составляет 1–2 или 5–6 мл и характеризуется нормальной плодовитостью сперматозоидов. Большой объем эякулята обладает высокой оплодотворяющей способностью только в случае высокой концентрации в нем сперматозоидов. При большом количестве эякулята (более 10 мл) и малой концентрации сперматозоидов (мультисемени) оплодотворение обычно не происходит. Причина этого заболевания не установлена.
При двусторонней непроходимости семявыносящих путей сперматозоиды в эякуляте отсутствуют (азооспермия), а количество семенной жидкости не уменьшается, так как гормональная (андрогенная) функция яичка не нарушена. При азооспермии, обусловленной атрофией (сморщиванием) яичек (недостаточное образование гормона тестостерона), количество эякулята очень мало (0,5–1 мл). Образование секрета предстательной железы и семенных пузырьков регулируется тестостероном, поэтому нарушение функции яичек сопровождается уменьшением объема их секрета, а следовательно, и эякулята в целом. Таким образом, при азооспермии можно по объему эякулята судить о ее гормональном или механическом происхождении.
Свежая семенная жидкость в норме имеет серовато-беловатый цвет с молочно-белой опалесценцией. Патологические примеси могут изменять цвет эякулята. При длительном воздержании она имеет желтоватый оттенок, розоватый или коричневый - при примеси крови, а при наличии гноя - интенсивно-желтый. Мутность зависит от количества сперматозоидов. Стекловидно-прозрачная семенная жидкость обычно бедна спермиями, а молочно-белая - богата. Запах нормальной свежевыпущенной спермы обусловлен наличием в ней секрета предстательной железы и напоминает запах цветов каштана. При закупорке выводных протоков простаты специфический запах уменьшается или отсутствует. Иногда он становится гнилостным, что указывает на наличие воспалительного гнойного процесса в половых органах. Нормальный эякулят во время выделения из уретры жидкий, на воздухе приобретает студенистую консистенцию, а затем при комнатной температуре разжижается. Для диагностики важное значение имеет реакция спермы (pH). Свежий эякулят имеет pH - 7,0–7,6, но затем при наличии большого количества сперматозоидов pH снижается. Значительная щелочность спермы указывает на уменьшение или отсутствие в ней сперматозоидов. Кислая реакция спермы (при одновременном отсутствии фермента фруктозы) свидетельствует о непопадании сперматозоидов в эякулят, что обычно встречается при врожденном отсутствии или нарушении проходимости выводных проходов семенных пузырьков.
Важнейшим этапом обследования является подсчет и изучение качества сперматозоидов. В 1 мл спермы мужчины число активных сперматозоидов очень велико - от 50 до 200 миллионов. Более 60 % сперматозоидов имеет нормальную форму (при которой головка сперматозоида не расщеплена на две части, не слишком маленькая, но и не слишком большая). Большая их часть активно плавает в объеме спермы преимущественно по прямой линии. В 1 мл спермы мужчин, страдающих бесплодием, содержится менее 20 миллионов сперматозоидов, причем многие из них являются мертвыми или имеют аномальную форму; большинство сперматозоидов вяло плавает в объеме спермы по кругу.
Если анализ семенной жидкости не позволяет выявить никаких аномалий и у пациента отсутствуют какие-либо явные пороки развития мочеполовой системы, обследование мужчины на этом заканчивается. Если во время анализа семенной жидкости будет установлено, что содержание в ней сперматозоидов снижено или они недостаточно жизнеспособны, пациент направляется на анализ крови, позволяющий определить уровень различных гормонов в организме. К ним относятся прежде всего лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и тестостерон, а в некоторых случаях и пролактин.
Анализ крови, позволяющий определить уровень различных гормонов в мужском организме
Если причиной бесплодия является аномальное изменение содержания лютеинизирующего гормона или тестостерона, то возникшая проблема может быть решена путем назначения пациенту соответствующей заместительной терапии. В случае аномального изменения уровня пролактина врач может заподозрить нарушение функции гипофиза у пациента. Однако чаще всего результаты анализа показывают крайне высокое содержание фолликулостимулирующего гормона, свидетельствующее о необратимом повреждении яичек. В зависимости от количества и жизнеспособности образующихся в яичках сперматозоидов гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон. При нормальном образовании сперматозоидов уровень этого гормона в организме также находится в пределах нормы. Если сперматозоиды не образуются или образуются в недостаточном количестве, уровень фолликулостимулирующего гормона значительно повышается. Поэтому, обнаружив завышенный в 2,5–3 раза по сравнению с нормой уровень этого гормона, прекращают дальнейшее обследование и сообщают пациенту, что в настоящее время медицина не может помочь ему решить имеющуюся проблему. Если уровень фолликулостимулирующего гормона находится в пределах нормы, а сперматозоиды в семенной жидкости отсутствуют, вводят тончайшую туберкулиновую иглу в область, расположенную позади яичка, и отсасывают оттуда капельку жидкости в шприц, заполненный физиологическим раствором. Ткань, по которой сперма поступает из яичка, называется эпидидимисом, или придатком яичка. Полученная жидкость затем подвергается микроскопическому исследованию, во время которого врач определяет, присутствуют ли в ней сперматозоиды. Если их наличие во взятой на анализ сперме подтверждается, то необходимо начинать искать в половых органах мужчины участок с нарушенной проходимостью. Сохранение уровня фолликулостимулирующего гормона в пределах нормы означает, что существуют реальные надежды на устранение имеющихся проблем.
Таким образом, в зависимости от результатов исследований определяется необходимость дополнительных тестов для уточнения диагноза: микробиологические, гормональные, иммунологические и генетические исследования, ультразвуковая и рентгеновская диагностика, биопсия яичка и т. п.
Лечебные возможности и шансы на успех
Итак, мы попытались представить все условия, необходимые для зачатия ребенка. Давайте теперь кратко пройдем весь путь половых клеток до их слияния и благополучного закрепления в матке.
Сперматозоиды должны образоваться в яичках (то есть необходимы нормальные яички) под влиянием половых гормонов (необходимо достаточное количество гормонов). При этом они должны быть генетически нормальными и подвижными (отсутствие нарушений, вредных факторов окружающей среды, воспаления мочеполовой системы), попасть из яичек в простату (требуется проходимость семяпроводящих путей, то есть не должно быть воспаления яичек и травм семявыносящих путей) и смешаться с простатическим соком (не должно быть воспаления простаты). И лишь самые здоровые и подвижные сперматозоиды, имеющие возможность прорвать оборону яйцеклетки, сливаются с ней.
Каждому из нас ясно, что основным и главным критерием эффективности лечения бесплодия у мужчины должно быть наступление беременности у партнерши. С практической точки зрения "женский" фактор имеет столь выраженное влияние, что происходит размывание критериев достоверности эффективности лечебных методик применительно к мужчинам. Именно поэтому обычно принято оценивать эффективность лечения по результатам лабораторных показателей (в первую очередь спермограммы) и оздоровления патологических изменений в организме.
В зависимости от результата исследования эякулята в лечении бесплодия у мужчин существуют три известных направления. При легком нарушении оплодотворяющей способности можно попробовать улучшить семяобразование и качество сперматозоидов. Вторая возможность заключается в том, чтобы при сниженной оплодотворяющей способности мужчины создать оптимальные условия для овуляции у женщины. И наконец, при очень плохой сперматограмме используют методы искусственного приближения сперматозоидов, чтобы облегчить зачатие. К ним относятся внесение сперматозоидов в матку (внутриматочное искусственное оплодотворение) или в яичник, зачатие в пробирке, микроинъекции сперматозоида в яйцеклетку.
В практике специалистов используются консервативные методы лечения:
• противовоспалительная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний органов половой системы: простатита, эпидидимита, везикулита, инфекций, передаваемых половым путем;
• гормональная терапия эндокринных причин бесплодия (в том числе нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет и др.);
• иммунотерапия.
В необходимых случаях используют хирургические методы (как правило, это микрохирургические технологии):
• операция по восстановлению проходимости семявыносящего протока;
• устранение варикоцеле;
• пластика полового члена при врожденной патологии (гипоспадия, эписпадия, фимоз);
• устранение стриктур (сужений) мочеиспускательного канала.
Таким образом, арсенал современной медицины в лечении мужского бесплодия чрезвычайно богат, а значит, и шансы на успех весьма велики. Часто эти виды лечения комбинируются. В некоторых центрах 70 % бесплодных мужчин успешно лечатся без использования искусственного оплодотворения.
Лечение нарушенного семяобразования
Нередко, несмотря на активное обследование, установить причины плохой сперматограммы не удается. Врач может лишь предполагать о них, поэтому назначается симптоматическое лечение. У некоторых мужчин при исследовании семенной жидкости выявляют нормальное или сниженное количество сперматозоидов, при этом снижено количество подвижных и увеличивается число поврежденных спермиев. Уровень гормонов в крови при этом вполне достаточный, что говорит о хорошей функциональной способности яичек. В таких случаях пациенту предстоит оперативное или медикаментозное лечение. Последнее требует достаточного терпения. Так, при воспалительных заболеваниях (хронический простатовезикулит) назначается комбинированное, в том числе антибактериальное, лечение в течение определенного периода. Не менее трех месяцев следует подождать с повторным исследованием эякулята, так как необходимо время для созревания здоровых сперматозоидов. Мужчинам, в сперме которых выявлено очень мало сперматозоидов (или их совсем нет), назначается медикаментозная (в том числе гормональная) терапия или операция. Улучшение микроциркуляции достигается назначением трентала в умеренных дозировках и аналогичных ему препаратов.
В последние годы активно применяется "Тестаген" - пептидный комплекс, содержащий аминокислоты, способствующие поддержанию функции мужской половой системы. Он назначается для комплексного восстановления функций половой системы у мужчин после перенесенных заболеваний различного происхождения, воздействия различных токсических факторов, ионизирующего излучения, при бесплодии, проявлениях мужского климактерического периода, а также у мужчин пожилого и старческого возраста для поддержания функций половой системы на оптимальном уровне. "Тестаген" рекомендуется принимать по 1–2 капсулы или таблетки 1–2 раза в день во время еды. Длительность приема - 20–30 дней. Целесообразно проводить повторный курс через 4–6 месяцев.
Лечение гормональных нарушений
Нарушение оплодотворяющей способности у мужчин и значительно реже у женщин, обусловленное гормональными нарушениями, чаще всего тяжело поддается лечению. Исключение составляют случаи, когда яички из-за недостатка в организме лютеинезирующего и фолликулостимулирующего гормонов недостаточно продуцируют сперматозоиды. Таким мужчинам вполне успешно назначают гормоны гипофиза.
Лечение воспалительных заболеваний предстательной железы, яичек и придатков
Представлено в соответствующих главах.
Лечение недостаточной подвижности сперматозоидов
Нередко при исследовании семенной жидкости находят значительно уменьшенное количество, к тому же плохо подвижных, сперматозоидов, а выявить причину отклонения от нормы не удается. В таких случаях пытаются стимулировать образование сперматозоидов. Назначаются антиэстрогенные (кломифен) и гонадотропные препараты. При необходимости дополняют лечение мужскими половыми гормонами. Полезно подкрепить терапию витаминами и препаратами цинка. Заметим, что лечение гормонами осуществляет только врач при соответствующем контроле.
Лечение варикоцеле
Многие врачи и пациенты связывают свои надежды с предстоящей операцией по удалению варикозно расширенной вены семенного канатика. Операция довольно проста. И действительно, у 25–55 % женщин, чьи мужья прооперированы, наступает беременность, а у 40–80 % этих пациентов значительно улучшается сперматограмма.
Восстановление проходимости семявыносящего протока
При выявлении препятствия по ходу семявыносящих путей, независимо от причины, его вызвавшей, можно попытаться восстановить его проходимость с помощью микрохирургической операции. Однако это удается едва ли у половины пациентов. И только у 15 % пар возможно наступление беременности (лучше результат у пациентов, перенесших прежде оперативную стерилизацию). При длительном и стойком повреждении протока можно вшить искусственный резервуар в области придатка и в периоде между 3-й и 28-й неделями отсосать сперматозоиды для искусственного оплодотворения. Современные методы позволяют с этой целью использовать микроинъекции непосредственно яичка или придатка.
Помощь при бесплодии, связанной с влиянием окружающей среды
Если есть убедительные данные о том, что человек подвергался вредному воздействию извне, обычно проводится лечение всего организма, так как токсическому воздействию были подвержены многие органы. Прежде всего, желательно найти повреждающий фактор. Если это связано с амальгамными пломбами, имеющими в своем составе ртуть, то лучше эти пломбы удалить, заменив современными материалами. Целесообразно воспользоваться комбинацией витаминов C и E, кальция, селена и цинка, вытесняющей ртуть из организма. Иногда приходится менять квартиру или место работы. Выведению токсических веществ из организма способствуют витамины, минералы, микроэлементы. При отравлении тяжелыми металлами назначаются препараты, способствующие выведению их через почки. Помогут организму избавиться от токсинов сауна, лечебное голодание, физические упражнения.
Желательно принимать меры безопасности при применении спецсредств для покрытия изделий из дерева, растворителей, клеев, лаков, моющих и дезинфицирующих средств. Полезно больше находиться на свежем воздухе в движении. Важную роль играет питание, которое должно быть богато витаминами и балластными веществами, минеральными веществами и микроэлементами. Следует сократить употребление свиного сала, рафинированного сахара, муки мелкого помола. Учитывается и вредное воздействие никотина и алкоголя. И конечно, рекомендуется употреблять больше жидкостей (2,5–3 л), желательно минеральной воды без газа.
Несколько общих замечаний
Довольно часто встречаются ситуации, когда супруги, жаждущие иметь ребенка, вели чрезвычайно активную половую жизнь. А беременность все не наступала. При этом речь идет о совершенно здоровых партнерах (по крайней мере, об отклонениях в половой сфере у себя они еще не знают). Во многих случаях временное воздержание (хотя бы от контакта спермы мужа с организмом женщины) или, возможно, отпуск, командировка одного из супругов на несколько недель позволяет добиться после перерыва желаемой беременности.
Важно соблюдать и целесообразный ритм половой жизни. Можно воспользоваться следующими рекомендациями, основанными на врачебном опыте. Желательно, чтобы половые контакты между супругами проходили через каждые 3–4 дня. Не чаще, но и не реже. В результате проведенных исследований выявлено, что наибольшее количество сперматозоидов было у тех мужчин, у которых эякуляция проходила через каждые 4 дня, а максимальная жизнеспособность сперматозоидов отмечалась при эякуляции через каждые 3 дня. В середине менструального цикла, когда наступление беременности становится наиболее вероятным (необходимо учитывать день наступления овуляции у жены по срокам, базальной температуре, данным УЗИ-мониторинга), мужчине следует удалять половой член из влагалища сразу после первой эякуляции. Повторные эякуляции не только излишни, но и нецелесообразны. Следует подчеркнуть, что женщина после акта не менее получаса должна оставаться лежать на подушке в той же позе с приподнятым тазом, чтобы не дать вылиться семени и помочь шейке матки углубиться в озерко спермы. Второй позой, способствующей оплодотворению, является коленно-локтевая поза (a la vache), при которой женщина опирается на локти и колени, причем колени должны быть под прямым углом по отношению к телу, а локти согнуты так, чтобы грудная клетка оказалась как можно ниже. Мужчина при этой позе стоит на коленях, держа женщину за бедра.
Очень важно также научиться определять благополучные дни для зачатия, о чем довольно подробно мы выше писали. Известно, что на Востоке, особенно в Индии, время зачатия и даже начала интимной жизни супружеской пары определяли астрологи. Естественно, эти советы даются по личным гороскопам. Поскольку процесс овуляции (созревания яйцеклетки) больше всего связан с Луной, то именно по Луне определяют наиболее благоприятные и неблагоприятные дни лунного месяца.
Лучшим временем зачатия считается период, когда транзитное Солнце и транзитная Луна повторяют свое взаиморасположение в радиксе. В этот и три предыдущих дня наибольшая вероятность зачатия (70–85 %). Второй период возможного зачатия - это 15-й день после начала месячных, а также 3 дня до и 3 дня после, то есть с 13-го до 18-го дня индивидуального цикла (вероятность зачатия 15–30 %). В другие дни цикла существует в среднем 2 % вероятности зачатия. Но далеко не у всех женщин устойчивый цикл, поэтому при бесплодии следует вычислить индивидуальный календарь фертильности. Эту проблему поможет решить наблюдающий женщину врач-гинеколог.
Совершенно серьезно надо отнестись к вопросу питания, ибо недостаточный или излишний вес может привести к гормональным нарушениям, влияющим на процесс оплодотворения. В ряде случаев временное ослабление общего состояния организма в результате переутомления или перенесенных заболеваний снижает оплодотворяющую способность сперматозоидов у мужчин. В подобных случаях рекомендуется провести витаминно-белковое лечение с добавлением биостимуляторов, а также общеукрепляющую оздоровительную терапию.