Кашель
А. П. Чехов писал: "Когда он, кашляя, вдыхал в себя воздух, то в груди его что-то свистело и пело на разные голоса". Действительно, кашель – очень яркий и показательный симптом. С одной стороны, это самый распространенный среди детей признак заболевания, с другой – это не само заболевание, а защитная реакция организма, средство борьбы с заболеванием.
Кашель может быть вызван любым раздражением дыхательных путей. Так же как в носу, слизистые оболочки глотки, трахеи, бронхов вырабатывают защитную слизь, а реснички бронхов способствуют выведению слизи наружу. При скоплении слизи происходит раздражение бронхов – возникает рефлекторное толчкообразное сокращение мышц туловища, диафрагмы – ребенок откашливается. Каждый здоровый ребенок обязательно откашливается 3–4 раза в день.
Раздражение рецепторов дыхательных путей может быть вызвано разными причинами. Кашель возникает, если ребенок поперхнулся и в его дыхательное горло попали кусочки пищи или какая-либо мелкая игрушка (см. с. 110). Кашель может возникать при затекании слизи из носа и глотки. Кашель может быть вызван дыхательной аллергией (см. гл. 4). Особое место занимает кашель при коклюше (см. с. 116). И кашель является характерным проявлением простуды.
Кашель при простудах
В случае простуды кашель бывает вызван воспалением дыхательных путей. При этом воспалительный процесс может быть локализован на разных уровнях. Причиной кашля может быть воспаление верхних отделов дыхательных путей – фарингит (в глотке), ларингит (в гортани), трахеит (в трахее). В более тяжелых случаях инфекция спускается в нижерасположенные отделы: развивается бронхит, воспаление легких. Судить об уровне поражения дыхательных путей только на основании оценки характера кашля невозможно.
Кашель при простуде не является симптомом, требующим немедленных действий. Диагноз заболевания должен установить врач с учетом совокупности данных опроса и результатов осмотра ребенка.
В зависимости от возбудителя, вызвавшего заболевание, в одних случаях кашель является сухим, навязчивым, в других – влажным с отхождением мокроты. Соответственно, и лечение должно различаться. Правовед и публицист Равиль Алеев иронизирует: "Болезнь, в сущности, пустяк. А вот симптомы. ." В самом деле, прежде чем приниматься за лечение кашля, нужно разобраться с его причиной. При сухом навязчивом кашле ребенку будет легче, если ему будут назначены средства, смягчающие слизистые оболочки. Теплый и сухой воздух подсушивает слизь, скапливающуюся в дыхательных путях ребенка. Вы можете заметить, что ребенок гораздо легче кашляет, когда находится в помещении с увлажненным воздухом. Целесообразно включить в доме увлажнитель воздуха или вывешивать на отопительных батареях влажные махровые полотенца, периодически смачивая их по мере высыхания. По возможности в этот период нужно стараться оберегать ребенка от резких перепадов температур воздуха.
Если причина кашля – воспаление верхних отделов дыхательных путей, хорошо помогает частое дробное (небольшими порциями) теплое питье (чай, морс, компот, кисель), а также полоскание горла ребенка (после 5-летнего возраста) смягчающими отварами трав (например, ромашки, шалфея, эвкалипта) либо орошение противовоспалительными спреями (ингалипт, тантум верде и др.).
При влажном кашле необходимо всячески способствовать откашливанию из дыхательных путей. Влажный кашель появляется тогда, когда в дыхательных путях ребенка скапливается мокрота. Мокрота представляет собой скопления слизи, гноя, образующиеся в процессе воспаления. Мокрота содержит микробы, и если ребенок своевременно ее не откашливает, то затекание мокроты в более глубокие отделы дыхательных путей приводит к распространению инфекции.
Средства "от кашля" в большинстве своем помогают откашливанию мокроты и только таким образом в конечном итоге способствуют прекращению кашля, то есть предназначены "для кашля".
К таким средствам относят отхаркивающие микстуры (экстракт корня солодки, отвар корня алтея, настой термопсиса, пертуссин и др.), которые усиливают кашлевой рефлекс. Но, как всякое лекарство, отхаркивающие микстуры в случае избыточного их употребления способны вызвать нежелательную реакцию, в частности рвоту. Отхаркивающим действием обладают отвары ряда трав: аира, аниса, первоцвета, фиалки, солодки, мать-и-мачехи.
Другую группу средств, применяемых при затрудненном отхождении мокроты, составляют разжижающие средства. К ним относят 2 % раствор йодистого калия, который дают по 1–2 чайные ложки 3–4 раза в день после еды в стакане молока (так как возможно раздражение желудка), а также ряд лекарственных препаратов (мукалтин, бромгексин, флуимуцил, лазолван и др.). Способностью разжижать мокроту обладают отвары некоторых трав: алтея, багульника, валерианы, донника, льна, мха исландского, сосновых почек.
С целью уменьшения вязкости и улучшения эвакуации мокроты при ларингитах, трахеитах и бронхитах проводят ингаляции. Самый простой вариант ингаляции заключается в том, что мама с ребенком закрываются в ванной комнате и, включив горячий душ, вдыхают горячий влажный воздух.
В домашних условиях также доступными являются паровые содовые ингаляции. Ребенка дошкольного возраста усаживают и крепко удерживают на коленях кого-нибудь из взрослых. Это делается для того, чтобы уберечь ребенка от ожога, возможного в случае опрокидывания на себя ингалируемого раствора. На пол между ног взрослого устанавливают кастрюлю с заранее вскипяченным 2 % раствором соды (соду добавляют из расчета 5 чайных ложек на 1 литр воды). Взрослого вместе с ребенком закрывают одеялом, и они в течение 5–10 минут вдыхают пар. Если ребенок школьного возраста, необходимость в его фиксации отпадает. Ребенок дышит непосредственно над кастрюлей либо (лучше) через бумажную воронку, приставленную к кастрюле.
Вместо содового раствора в кастрюлю может быть налит отвар трав, например фиалки, эвкалипта, ромашки, мать-и-мачехи. Для приготовления отвара 1 столовую ложку высушенной травы в эмалированной посуде заливают 200 мл охлажденной кипяченой воды. Закрыв крышкой, помещают на 15–20 минут на водяную баню (в кастрюлю с кипящей водой). Затем 40–50 минут охлаждают при комнатной температуре, процеживают и отжимают через чистую марлю. Доливают до 200 мл кипяченой водой. Для ингаляции отвар нагревают до 57–60 °C. Ингаляции предпочтительно делать через 1 час после еды, а после ингаляции в течение 1 часа стараться не разговаривать, не пить и не есть.
При наличии в доме ингалятора или небулайзера для разжижения мокроты оптимальным являются ежедневные 2–3-кратные ингаляции физиологического раствора с добавлением (на усмотрение врача) откашливающего средства (например, лазолвана) либо настоя трав. Для приготовления настоя 1 столовую ложку высушенной травы заливают 200 мл (1 стаканом) кипятка на 1 час, затем процеживают и используют по 10 мл на ингаляцию.
Откашливанию также способствует вибрационный массаж грудной клетки. Ребенка укладывают на живот на твердой поверхности и ребром ладони производят легкие короткие поколачивания по всей задней поверхности грудной клетки. После этого ребенку предлагают откашляться. Такую процедуру целесообразно проводить, если ребенок кашляет вяло, несмотря на наличие хриплого дыхания.
Исключительно редко у детей используют препараты, подавляющие кашель!
Для назначения таких средств нужно быть уверенным, что в трахее и бронхах нет мокроты. Неоправданное назначение таких лекарств приведет к ухудшению состояния больного и развитию осложнений. Поэтому – только по рекомендации врача. В случае простудных заболеваний эти препараты иногда применяют при гриппе, протекающем с сухим навязчивым приступообразным кашлем. Другим поводом для назначения противокашлевых средств является коклюш.
Коклюшный кашель
Опытный врач нередко, услышав кашель ребенка, на расстоянии способен предположить характер заболевания: "лающий" кашель – ложный круп, двухтональный – инородное тело бронха, кашель с крепитацией – пневмония, а кашель с репризами – коклюш.
Кашель является главным и довольно специфическим проявлением коклюша, распространенной инфекции. Заразиться коклюшем ребенок может от больного ребенка либо от длительно кашляющего взрослого (у взрослых нередко коклюш протекает без явных симптомов, например как бронхит курильщика). Распространенность коклюша в значительной мере зависит от того, как много детей в вашем регионе не привиты. Кроме того, заболеть коклюшем в части случаев могут и привитые дети. У них коклюш протекает легко, как обычное ОРЗ, но они могут послужить источником распространения инфекции. То есть заразиться коклюшем есть от кого.
Заболевание распространяется воздушно-капельным путем. Когда больной кашляет, возбудитель разлетается на 2–3 метра вокруг. А восприимчивость непривитых детей к коклюшу очень высокая (около 100 %). Для заражения вполне достаточно совместной поездки в транспорте.
Коклюшная палочка поселяется на реснитчатой поверхности бронхов и, выделяя особый токсин, раздражает рецепторы. В бронхах выделяется очень вязкая "стекловидная" слизь, а чрезвычайное раздражение рецепторов передается в кашлевой центр, находящийся в головном мозге. Раздражение настолько сильное, что в кашлевом центре формируется стойкий очаг возбуждения, который будет вызывать кашель длительное время (до 6 месяцев) после того, как погибнет сама коклюшная палочка.
Через 5–9 (максимум 14) дней от контакта у ребенка появляется сухой кашель, небольшой насморк, может подняться температура тела. Ничего особенного, и врач обычно констатирует ОРЗ. Но через 2 недели заболевание не заканчивается, и хотя температура тела нормализуется, но кашель становится приступообразным, спастическим и очень специфическим.
Типичный приступ начинается с глубокого вдоха и следующих за ним серией без передышки кашлевых толчков, после которых происходит длинный свистящий вдох (реприз) и новая серия кашлевых толчков. Таких серий за один приступ может быть от 2 до 15. Во время приступа лицо ребенка краснеет, иногда синеет, высовывается язык, нередко происходит надрыв уздечки языка, возникают кровоизлияния в склеры глаз. Заканчивается приступ отхождением густой слизи или рвотой. Ребенок чувствует себя измученным, уставшим, часто засыпает. Приступы возникают по несколько (от 5 до 50) раз в день и продолжаются до 2–3, иногда до 6 месяцев. Между приступами ребенок себя чувствует вполне удовлетворительно.
Особенно тяжело коклюш протекает у детей первого года жизни, у которых приступы могут приводить к остановке дыхания до нескольких минут с развитием нарушений со стороны головного мозга. Кроме того, на фоне коклюша у младенцев нередко развивается пневмония.
Лечение коклюша зависит от периода, в котором установлен диагноз. Детей первого года с учетом возможных осложнений, сопряженных с угрозой для жизни, госпитализируют. Значительно уменьшает частоту и тяжесть приступов холодный влажный воздух. Поэтому при коклюше:
• максимальное время ребенку необходимо проводить на улице (зимой до температуры воздуха –10 °C);
• дома ребенка поместить в затемненной тихой комнате, как можно реже его беспокоить, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать приступ;
• помещения необходимо часто проветривать, при возможности – включать кондиционер или увлажнитель воздуха;
• в начальном (катаральном) периоде применяют антибиотики (сумамед, макропен, кларитромицин) и специальный противококлюшный иммуноглобулин;
• во время приступов кашля дают противокашлевые (синекод) и успокаивающие средства (седуксен, реланиум, сибазон).
У привитых против коклюша детей при контакте с больным заболевание либо не развивается вовсе, либо протекает непродолжительно в легкой форме, как обычный бронхит.
* * *
Таким образом, назначение симптоматического лечения по поводу кашля является непростой задачей, требующей дифференцированного подхода. Откашливающее средство, помогавшее вашему ребенку при одном заболевании, может повредить при стереотипном его применении при последующих болезнях.
Затруднение дыхания
Эпизодическое появление шумного дыхания можно отметить у каждого ребенка. Пробежался с нагрузкой и некоторое время дыхание остается форсированным: грудная клетка ходит ходуном, в дыхании участвуют мышцы брюшной стенки, вдох и выдох слышны на расстоянии. Но прошла 1–2 минуты, и дыхание стало ровным, практически бесшумным. Это естественно. Природой так и задумано: при нагрузках потребность в кислороде возрастает и дыхание становится более интенсивным и потому более шумным. Но шумное дыхание еще не значит затрудненное.
О затруднении дыхания речь заходит в тех случаях, когда на пути воздушного потока в дыхательных путях возникает какое-то препятствие. Это может быть сужение какого-то участка дыхательного тракта, например, за счет воспаления. Это может быть связано с образованием в бронхах густой мокроты и спазмом самих бронхов. Это происходит при попадании в дыхательные пути какой-то мелкой игрушки (часто мозаики). И это возможно при сдавлении бронхов извне, например околобронхиальными лимфоузлами при туберкулезе или опухолью. В каждом случае затруднения дыхания имеются дополнительные признаки, позволяющие предполагать то или иное состояние. Рассмотрим наиболее актуальные из них.
Ложный круп
Ночью на станцию неотложной помощи поступил тревожный вызов. "Мальчик двух лет заболел 2 дня назад. Сначала появились небольшой насморк и покашливание, затем температура тела поднялась до 38 °C, ребенок стал капризным. После жаропонижающих самочувствие вроде бы улучшилось. Но вчера к вечеру осип голос, и кашель стал очень грубым. А ночью малыш начал шумно дышать. Складывается впечатление, что ему что-то мешает вдыхать". Нужно срочно выезжать: у ребенка либо воспаление надгортанника (эпиглоттит), либо воспаление гортани с ее сужением (ложный круп). Решить, что именно с ребенком, возможно после его осмотра. Но и то, и другое – состояния, угрожающие жизни ребенка.
В части случаев при простуде воспалительный процесс распространяется ниже: на надгортанник, на гортань. Некоторые вирусы (парагриппа, гриппа, аденовирусы и др.) обладают повышенной склонностью поражать именно эту область, вызывая воспаление голосовых связок и околосвязочных тканей – ларингит. Наряду с изменением голоса при этом появляется характерный грубый "лающий" кашель. Особенно часто такая проблема возникает у детей в возрасте до трех лет. Дело в том, что в этом возрасте просвет гортани еще очень узок, а при воспалении и отеке слизистой оболочки еще более сужается. К тому же в просвете гортани скапливается густая слизь. Все это приводит к нарушению воздуховодности гортани и проявляется появлением шумного хриплого вдоха. И как результат – уменьшение поступления воздуха в легкие. Ларингит, сопровождающийся затруднением дыхания, называют ложным крупом или стенозирующим ларингитом.
Это может представлять серьезную угрозу для жизни ребенка. События могут развиваться катастрофически быстро. В течение нескольких часов при отсутствии адекватного лечения от легкого затруднения вдоха при плаче ребенка дело может дойти до посинения лица и нарушения сознания, когда ребенок перестает вас узнавать. Поэтому при появлении любого из отмеченных симптомов крупа следует немедленно вызвать врача или (при шумном дыхании) неотложную помощь. Возможно, потребуется срочная госпитализация ребенка.
При появлении осиплости голоса до осмотра врачом прежде всего необходимо (это важно!):
• создать условия для того, чтобы ребенок не напрягал голосовые связки. Для этого разговаривать с ребенком следует шепотом, а лучше подбирать занятия, при которых ребенку не нужно говорить, – читать ему книги, играть с конструктором;
• ребенка стараются обильно и дробно поить. Тем самым достигается разжижение и более свободное откашливание скопившейся в трахее и в гортани мокроты;
• для уменьшения отека гортани и облегчения откашливания проводят повторные ингаляции (каждые 2 часа).
Наряду с описанными выше содовыми ингаляциями при осиплости голоса полезны ингаляции теплого физиологического раствора, а также дыхание теплым увлажненным воздухом. Для этого в ванную набирают горячей воды, и мама с ребенком на руках 10 минут, находясь в ванной, вдыхают пар. И так каждые 2 часа.
Эти мероприятия на ранних этапах развития крупа могут замедлить или даже приостановить развитие затруднения дыхания. Но надеяться на это легкомысленно. Очень часто состояние ребенка продолжает ухудшаться. Тогда по согласованию с врачом потребуются ингаляции сальбутамола или пульмикорта, инъекции преднизолона и, возможно, интубация ребенка и управляемое дыхание. И все это следует делать своевременно под контролем врача. И только при этом условии исход крупа будет благоприятным.
Отвлекающие процедуры (натирания, компрессы), по многочисленным наблюдениям, особо на ситуацию не влияют, но если вам становится легче, когда вы что-то предпринимаете, можно поставить горчичники на голени. Однако еще раз хочется подчеркнуть, при ларингите нельзя рассчитывать на русское "авось". Вы можете не заметить ухудшения состояния ребенка, и будет уже поздно оказывать ему помощь. Обязательно наблюдение врача!
После 3-летнего возраста вследствие возрастного увеличения размеров и изменения строения гортани возникновение ложного крупа маловероятно, хотя сходные симптомы, вызванные аллергией, возможны.