Что же касается согревающих ингредиентов, то они как раз могут оказать терапевтическое действие. Ведь разогрев кожи, который не сопровождается сильным разогревом глубоко залегающих тканей, стимулирует местный кровоток, ускоряя его. Правда, к этим компонентам следует относиться с осторожностью. Во-первых, потому, что повышение температуры тканей и самой крови может вызывать ускорение коагуляции. В данном случае речь идет о несколько ином типе разогрева, но тем не менее. Во-вторых, потому, что ускорение циркуляции крови в ряде случаев может способствовать отрыву тромба от свернувшейся в узле массы.
В-третьих же, по этим веществам заметен их самый большой недостаток – сильная раздражающая способность. Компресс с таким ингредиентами, как горчичный порошок или тем более красный перец выдержит не всякая здоровая кожа. А если учесть, что даже без трофических язв кожа ног у больных варикозом часто находится не в лучшей форме… Словом, препараты с согревающим эффектом не следует использовать ни долго, ни чаще двух раз в неделю. Плюс их нельзя наносить на участки изъязвлений, сыпи, активного шелушения, зуда.
Компрессионная терапия
Она применяется всегда в сочетании с местными процедурами – в том числе лечением с помощью препаратов для поверхностного нанесения, о которых мы рассказали только что. Речь идет о специальном белье – гольфах, колготах, носках и пр. Кроме того, в понятие компрессионной терапии входит ношение специальных приспособлений (эластичный бинт, другие ограничители давящего типа). А также ряд специальных видов массажа – например, лимфодренажный и др.
К чему все эти меры, мы понимаем: давящие повязки позволяют заметно снизить наполняемость вен кровью по всей их длине, включая места узлового поражения. Это дает возможность отдохнуть и клапанам, и стенкам сосудов, сдерживает рост узлов. Однако это и ухудшает функциональность мышц конечности, ограничивая их движение и снижая качество их снабжения кровью. Специализированные модели нижнего белья (обычно – плотного, но без резинок) позволяют свести на нет характерные недостатки таких предметов одежды. В частности, свойство создавать участки явного сдавливания, словно кольцом.
Что до специализированного массажа, то в случае с варикозным расширением он должен быть именно таковым. Мы имеем в виду, что профилактика варикозного расширения еще может включать универсальный или спортивный массаж ног. Его регулярное проведение позволяет быстро снять усталость и отечность мышц ног, добиться их расслабления, нормализовать кровоток в системе их сосудов.
Однако при наличии явных очагов тромбоза применение большинства подходящих для профилактики методик становится смертельно опасным. Ведь усилия массажиста свободно могут привести к разрыву ослабевшей, и так растянутой стенки узла. Или к расщеплению, а также отрыву тромба от стенки – естественно, с последующей отправкой в "свободное плавание", которое может закончиться в сердце, в легком, в артериях головного мозга… Так что массаж при варикозном расширении, тромбофилии и пр. должен быть либо специальным, учитывающим все особенности заболевания, либо никаким – то есть не применяться вообще.
Хирургическое вмешательство
Как мы уже сказали, чем раньше стадия заболевания, тем меньше в нем необходимости. Многим из нас кажется, что врачи вообще больше всего на свете любят отправлять пациента "под нож". Дескать, а что им, если это быстро и эффективно – куда быстрее, чем долгое консервативное лечение с неясным результатом. Заодно и ответственность за последствия с плеч терапевта плавно перекладывается на плечи хирурга… На самом деле такой взгляд полностью противоположен реальности. Хирургическое вмешательство тоже имеет ряд побочных эффектов, главный из которых – редкость случаев, когда работу прооперированного органа удается восстановить или хотя бы заменить.
И потом, в ряде случаев операция, по сути, бесполезна либо противопоказана. Наконец, риск летального исхода на операционном столе или в палате интенсивной терапии всегда имеется. Ведь он не всегда зависит от скорости развития хирургии или качества фармакологической и технической поддержки. А по каждому случаю внезапного летального исхода назначается внутреннее расследование. Историю болезни изучают специальные комиссии, и такие ситуации заканчиваются лишением врача лицензии куда чаще, чем нам кажется.
Словом, в медицине хирургическое вмешательство "почем зря" никто и никогда не назначает. Мы убеждены в обратном совершенно безосновательно. Прежде чем принять решение об операции врач обязательно попытается выяснить, насколько оно целесообразно. То есть насколько оно будет способствовать реальному улучшению нынешней картины и дальнейшего прогноза. Основной вопрос здесь – насколько функциональны венозные клапаны конечности в целом. То есть в тех местах, где видимых поражений пока не наблюдается.
Состояние клапанов проверяют с помощью нескольких специальных тестов – так называемых жгутовых проб. Их результаты позволяют врачу сделать вывод об истинной стадии нашей патологии. К слову, нередко эти результаты дают совсем не ту картину, которую можно было бы заподозрить на основании внешнего осмотра. Так что пройти их имеет очень даже определенный смысл, ведь она может оказаться как худшей, так и лучшей, чем нам представлялось. Основных жгутовых проб используется три:
1. Маршевая проба Пертеса. Ее методология довольно проста: пациенту, пребывающему в стоячем положении, накладывают на середину бедра резиновый жгут. Затем в течение 5–7 мин он ходит со жгутом по кабинету или марширует на месте – как полагается, с высоким подъемом колен при каждом шаге. Врач наблюдает за поведением вен его конечности. Если состояние венозных клапанов за пределами пораженных участков хорошее, вены под действием активной работы мышц и без притока крови извне спадут, сузятся.
Чуть меньше оптимизма флеболог испытает при отсутствии видимых изменений объема крови в задетых участках. В случае, если "сеточка", узлы или "черви" под кожей начнут разбухать, а пациент пожалуется на распирающие боли, жгут придется немедленно снять, а пробу – прекратить. Как мы понимаем, последний сценарий считается одним из самых неблагоприятных, так как говорит он о полной несостоятельности клапанов по всей длине сетки – не только в местах образования тромбов.
2. Трехжгутовая проба. Она позволяет определить участки наиболее сильного поражения клапанов точнее предыдущей. Сперва вены исследуемой конечности необходимо опорожнить от крови. Для этого конечность нужно поднять в вертикальное положение, устойчиво опереть о любую поверхность (скажем, о стену возле кровати) и полежать так 10–15 минут. Если узлов и трофических язв пока нет, допустим легкий массаж в положении конечности чуть выше уровня тела (на подушке или низкой скамеечке).
Когда кожные покровы явно побледнеют вместе с "сеточками" и полосками сосудов, больному накладывают три жгута. Первый – по линии паховой складки (там, где в сидячем положении образуется прямой угол между бедром и туловищем), второй – чуть ниже середины бедра, третий – под коленным суставом, непосредственно там, где сзади заканчиваются "струны" его сухожилий. Затем пациент встает на ноги и ходит по кабинету в течение 30–40 сек. Врач наблюдает за каждым отделенным жгутом сектором – насколько далеко вниз распространится наполнение вен кровью. Очень хорошо, если "сдутые" массажем и естественным оттоком участки такими и останутся. Удовлетворительно, если далее второго жгута (выше колена) наполнение не пойдет. Наконец, операция явно не даст устойчивого результата, если волну хлынувшей в конечность крови не остановил даже жгут под коленом.
3. Проба Пратта. Для нее потребуется один резиновый жгут и два эластичных бинта длины, достаточной для того, чтобы забинтовать ими всю ногу от стопы до паха. Как и в предыдущем случае, сосуды конечности необходимо предварительно освободить от лишней крови. Например, уложив конечность на небольшое возвышение или вообще вертикально, на стену, минут на пятнадцать. Если не было эпизодов острого тромбоза, нет узлов и изъязвлений, допустимо провести легкий, растирающий массаж ее тканей. Когда конечность побледнеет вместе со всеми участками варикозного расширения, пациенту на область паховой складки накладывают жгут. А затем туго бинтуют первым эластичным бинтом область от пальцев стопы до верхней трети (чуть выше середины) бедра.
Бинтовать необходимо в указанном направлении – снизу вверх. После этого пациенту предлагается подняться на ноги, но без ходьбы. И врач начинает снимать бинт виток за витком, действуя на сей раз в обратном направлении – от середины бедра к стопе. По мере разматывания уже наложенного бинта сверху, от самой линии жгута и вниз, к стопе начинается наложение второго бинта. Расстояние от накладываемого бинта до снимаемого должно составлять 5–7 см. В этом промежутке врач осматривает все набухающие участки и отмечает их, как правило, раствором бриллиантовой зелени или марганца.
Проба Пратта, в отличие от предыдущих, более сложна в самостоятельном исполнении, поскольку она требует обязательного участия двух помощников. Ведь одному из них придется снимать бинт, второму – синхронно накладывать следующий. А отмечать места набухания вен может сам пациент или любой из его ассистентов. Зато эта проба дает куда более точную картину распределения зон с наиболее пострадавшими клапанами. Собственно, это и есть места, где вены вздувались даже при полном прекращении подачи крови (жгут в начале центральной бедренной артерии), едва исчезало добавочное давление на них со стороны бинта. В большинстве случаев "карта", нанесенная красителем, отличается от "карты" видимых "сеточек" и "червей" даже визуально.
Самостоятельно провести любую из трех проб можно разве что для общего развития. Вернее, для выяснения, насколько нам на самом деле "горит" попасть на прием к специалисту. Несостоятельность венозных клапанов – угроза очень серьезная. Серьезна она тем, что восстановить их работу почти невозможно – тем паче полностью. Упругость стенок – еще можно попытаться, а работоспособность клапанов – едва ли. А между тем их роль в норме венозного кровотока нам уже известна. Венозные клапаны помогают крови течь по венам от пальцев к сердцу, а не наоборот – не так, как велит ей сила земного притяжения.
У артерий с направлением тока крови проблем нет – от груди к пальцам ее проталкивает сердечная мышца. У вен же, кроме клапанов, имеется лишь одна часть системы "обратного осмоса" – усилия тех же сердечных желудочков. Разница здесь в направлении действия силы гравитации. В первом случае она помогает сердцу толкать кровь в нужном направлении, во втором – мешает втянуть ее обратно. Так что несостоятельность венозных клапанов резко увеличивает нагрузку на сердце и сводит все его всасывающие венозную кровь усилия на нет. Как мы понимаем, при таком положении дел восстанавливать структуру стенок бесполезно. Наши усилия не дадут никакого устойчивого результата, потому что на наиболее извилистых, ветвистых, горизонтально расположенных участках венозной сетки кровь все равно будет застаиваться и сворачиваться… Оттого пробы, результат которых оказался отрицательным (вены наполняются кровью даже при полном прекращении артериального кровотока), требуют немедленного обращения к врачу.
Но, увы: варикозное расширение относится к числу тех немногих патологий, в лечении которых хирургические решения и приветствуются, и поддерживаются. Причину мы уже называли: вся система разветвленных сосудов является именно системой, где работа и здравие одного из участков напрямую зависят от здравия участков других. При варикозе происходит более или менее системное поражение отдельных участков сосудистой сетки. Каждый такой эпизод (расширение или закупорка) закономерно повышает нагрузку на прилегающие области. Те самые области, в которых кровь тоже начинает застаиваться, поскольку стенки-то не изменены, но вот путь крови дальше перекрыт растущим ниже тромбом…
Потому медицина уверена, что пострадавшие серьезно, необратимо участки сосудистой сетки удалять не только можно, но и нужно. И делать это желательно вовремя – пока процесс ограничен мелкими капиллярами, проступающими под кожей в виде "синюшной сеточки". Эта простая мера позволяет существенно замедлить растяжение стенок более крупных сосудов, затормозить развитие варикозной болезни в целом. Точно так же она настаивает на полном удалении варикозных узлов. Ведь на такой стадии поражения восстановление стенок сосуда уже явно не наступит. А из-за одного узла, в зависимости от его расположения, иногда может страдать система кровоснабжения всей конечности.
Как видим, у категорических ноток в тоне врача в данном случае имеется научное, логичное обоснование. Нам также не стоит опасаться самой этой идеи – удаления части нашей сосудистой сетки. Как уже было сказано, система кровеносных сосудов очень разветвлена. К абсолютному большинству участков тканей одновременно подводит несколько таких ветвей. Исключение (участки сосудистой сетки, которые невозможно удалить) составляют только коронарные артерии и магистральные артерии/вены конечностей. Вот этих сосудов у каждой конечности – по одному, и обходного пути для них природа не создала. Потому в случае крайней необходимости (обычно она наступает вследствие атеросклероза коронарных артерий) хирургу приходится их протезировать. Но их варикоз не поражает – слишком силен напор крови. А сосуды, которые он "предпочитает", вполне взаимозаменяемы. Тем более, что через заметные с поверхности кожи участки кровеносной системы проходит не более 10 % общего объема крови, циркулирующей в конечности.
Специально для случаев, когда налицо поражения не слишком масштабные, но способные затруднить дальнейшее лечение, хирургия разработала ряд особых методик. Утешение здесь одно, зато большое: они зачастую вовсе не похожи на то, что мы привыкли подразумевать под хирургическим вмешательством. Например, самым распространенным в наше время методом удаления "синюшной сеточки" и относительно небольших "червей" (более крупных сосудов) считается склеротерапия.
Речь идет о методике инъекционного введения в полость пораженного сосуда специального препарата. Он стимулирует разрастание соединительной ткани внутренней стенки сосуда. И через некоторое время этот участок вены зарастает ею, что называется, наглухо. Иными словами, кровоток в нем прекращается полностью. Даже несмотря на то, что склерозированный сектор никто не удаляет, он из сосуда превращается в веревочку, образованную соединительной тканью. Разумеется, это устраняет угрозу его дальнейшего увеличения и косметический дефект, который этот участок создавал своим багровым цветом.
Вариант методики, появившийся недавно, – foam – склеротерапия. Как видно из названия, препарат, используемый в ней, образует устойчивую пену, которая заполняет участок сосуда, срабатывая так же, как и пробка из соединительной ткани. Foam – склеротерапия считается более подходящей для крупных сосудов. Кроме того, существует ряд успешных попыток лечения с ее помощью узлов, которые ранее рекомендовалось только удалять – крупных, с эпизодами изъязвления в анамнезе.
Впрочем, в ряде случаев остатки пигментации сохраняются – если сосуд не удалось освободить от крови настолько хорошо, как хотелось бы. Ни инъекционная, ни foam – склеротерапия не требует участия скальпеля – только нескольких проколов сосуда в намеченных местах. После инъекции склерозирующего препарата назначается тщательно продуманная компрессионная программа – ведь пока соединительная ткань разрастается, постепенно перекрывая кровоток, этот кровоток следует минимизировать за счет других мер. Например, ношения туго наложенного эластичного бинта, жгутов и пр. Так вот, в зависимости от целого ряда нюансов, достаточную компрессию организовать удается не всегда. Чаще всего частичная пигментация (остатки плазмы или телец крови, "зашитые" в фиброзную капсулу) остается у пациентов с плохим и очень плохим состоянием клапанов. То есть с невозможностью прекратить приток венозной крови никакими мерами, которую мы наблюдали выше, при проведении жгутовых проб.
Склеротерапия является популярным методом удаления варикозных узлов и в других областях тела. В частности, с ее помощью очень часто лечат геморрой. Особенно она показана для борьбы с узлами, которые не выпадают сквозь кольцо анального сфинктера наружу в силу своего расположения, но являются достаточно крупными для угрозы кровотечения, гнойного расплавления и пр. Правда, у процедуры имеются свои риски – несравнимые с операцией, но все же.
Так, попадание склерозирующего препарата в мягкие ткани или подкожную клетчатку может привести к локальному некрозу, а затем – и рубцеванию в этом месте. Разумеется, необходимость его введения через прокол, прямо в кровоток, да еще и на участке, где давление крови выше, чем везде, создает эпизоды частичного выталкивания препарата в окружающие ткани не так уж редко. Оттого склеротерапия, столь широко используемая в борьбе с варикозным расширением ног и геморроем, не применяется для лечения варикоцеле. Она строго противопоказана при индивидуальной непереносимости к компонентам препарата, тромбофлебите (не подходит для лечения поздних стадий варикоза), любых коагулопатиях, патологиях артериальной сетки конечности.
В качестве варианта, лишенного этого недостатка (периодическое выталкивание части препарата из вены), применяется лазерная склеротерапия. Она идеальна только для лечения "сеточки" из капилляров, но мало подходит для удаления вен покрупнее. Дело в том, что лазерный луч фактически выжигает целевой участок тканей – будь то сосуд, варикозный узел, опухоль, очаг пигментации… Кровь из-за высокой температуры сворачивается в месте ожога мгновенно, потому кровотечения такие операции не вызывают. А филигранная точность наведения луча и широкие возможности изменения его длины/температуры позволяют считать его самым тонким, так сказать, паяльником в мире.
Однако в способе воздействия лазера таится и основной его недостаток как хирургического инструмента. Контролируемый ожог любого из слоев кожи (включая глубокие, в которых залегает "сеточка") ускоряет ее регенерацию. На этой реакции кожных покровов на травму построены все операции по улучшению ее вида с помощью лазера – пилинг, шлифовка рубцов и расширенных пор, омоложение и пр. Но высокая способность к обновлению характерна только для кожи – не для мышц. Оттого весь вопрос, можно ли применить лазер к данному конкретному очагу, упирается в глубину его залегания.