В историях Брайана и Эрика мы видим множество поступков, которые могут навести на мысль о расстройствах, указывающих, что к зрелости из них сформируются психопаты. Брайан устраивал поджоги и жестоко обращался с животными. Еще он писался в кровати. Эти три симптома входят в так называемую триаду Макдональда, и несколько десятков лет назад считалось, что они свидетельствуют о предрасположенности к убийствам, может быть даже серийным убийствам. Однако последующие исследования не показали статистически значимой корреляции между триадой Макдональда и будущей склонностью к убийству. Да, у многих, кто совершил убийства в зрелом возрасте, были эти симптомы в детстве, но подавляющее большинство детей с этими симптомами, повзрослев, не становятся убийцами.
С 1960-х годов проведено множество исследований энуреза. Как оказалось, у него могут быть разные причины.
Во-первых, у большинства детей, страдающих энурезом, – около 85 процентов – он проходит к пятилетнему возрасту. Однако небольшой процент продолжает мочиться в кровать до десяти и более лет. Исследователи установили, что за недержание мочи отвечает как минимум четыре разных нейронных пути. Аномалии развития или задержка в одной из этих нейронных цепей могут привести к хроническому энурезу. Один из четырех путей проходит через область мозга, называемую миндалевидным телом. Как я говорил в главе 5, миндалевидное тело действует в мозге как усилитель и помогает доводить до сознания любой необычный стимул. Миндалевидное тело усиливает некоторые стимулы, которые мы воспринимаем автоматически, например злые лица и змеи. Также оно может усиливать то, что мы начинаем считать важным с опытом, например эмоционально заряженные слова или мрачно одетые люди.
Моя гипотеза состоит в том, что у тех детей, которые затем в зрелости совершат убийства, аномален именно путь, проходящий через миндалевидное тело. Если это так, то следует пересмотреть триаду Макдональда и показать, что вероятность будущего насилия присутствует у детей, страда ющих хроническим энурезом, только в том случае, если отвечает за него нейронная цепь, проходящая через миндалевидное тело, а это можно проверить при помощи современных методов изучения мозга. Возможно, что исправленная триада Макдональда сможет увеличить прогностическую способность наличия трех симптомов (энуреза из-за нарушенной нейронной цепи, проходящей через миндалевидное тело, склонности к поджогам и жестокости к животным) и помочь распознать ребенка, который совершит тяжкие антисоциальные деяния в подростковые и зрелые годы.
У Брайана мы также видим признаки насилия и агрессии во многих сферах жизни: жестокое отношение к животным, даже пытки. Мы видим насилие по отношению к сестре и братьям. Антисоциальное поведение Брайана начинается в очень раннем возрасте. Кроме того, на взломы и другие преступления он идет в одиночку. В подростковый период ему не нужно такое мощное влияние, как поддержка сверстников, чтобы совершать антиобщественные поступки. Мы не видим признаков того, что поведение Брайана становится менее антисоциальным после наказания или коротких сроков заключения. Мы видим преждевременно раннее сексуальное развитие; Брайан неразборчив в связях, все они кратковременные. Брайан проявляет необузданность во многих аспектах жизни. Его эмоциональное отчуждение – отсутствие близких друзей, неучастие в групповых занятиях, например командных играх, трудности в общении с братьями и родителями, агрессия в межличностных отношениях – все это позволяет предположить, что Брайан стоит на пути к психопатии.
У Эрика многие схожие проблемы с Брайаном. Он часто ввязывается в драки с учениками своей школы, не участвует в командных видах спорта. Эрик бродяжничает, действует в одиночку в большинстве своих антисоциальных поступков. Он проворачивает темные делишки – использует мошеннические схемы, чтобы добывать деньги, когда убегает из дома. Он также очень рано начинает заниматься сексом и чрезвычайно неразборчив в связях. Кажется, ему трудно поддерживать длительные отношения. Он участвует во многих довольно серьезных преступлениях с самого раннего детства. Однако картина взросления Эрика схематична, поскольку у нас мало источников информации об этом периоде его жизни. Хотя он признает, что нарушал закон, у нас нет сведений о его участии в других неблаговидных занятиях, например, что он проявлял жестокость к животным или избивал окружающих.
Брайан и Эрик дали нам немало оснований предполагать, что это антисоциальное поведение продлится всю их жизнь. Пожалуй, некоторые психопатические черты у них можно назвать образцовыми. Их поведение в детские и подростковые годы похоже на истории сотен взрослых психопатов, с которыми я разговаривал. Но отвечали ли они детьми тем критериям, которые позволяют поставить им психиатрический диагноз?
Диагноз расстройства поведения у детей
Расстройства личности – это по определению постоянные модели мышления, переживания и поведения, сравнительно стабильные в течение длительного времени. У детей и подростков симптомы личностных расстройств должны присутствовать в течение значительного периода (как правило, более шести месяцев), а не просто быть реакцией на социальное окружение. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) Американской психиатрической ассоциации использует такие термины, как "расстройство поведения" и "оппозиционно-вызывающее расстройство", для описания детей и подростков с серьезными деструктивными проблемами поведения. Симптомы этих расстройств по DSM-IV-TR перечислены во вставке 3.
ВСТАВКА 3
Расстройство поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство основаны на следующих критериях:
РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ
А. Повторяющаяся и устойчивая схема поведения, при которой нарушаются базовые права других людей или основные для данного возраста нормы и правила поведения, при этом три (или более) следующих критерия наблюдались в последние 12 месяцев и не менее одного критерия наблюдается в последние 6 месяцев:
Агрессия по отношению к людям и животным
1) ребенок часто третирует, запугивает окружающих или угрожает им
2) часто провоцирует драки
3) применяет орудия, способные причинить серьезный физический ущерб (например, бейсбольную биту, камень, разбитую бутылку, нож, пистолет)
4) проявляет физическую жестокость к людям
5) проявляет физическую жестокость к животным
6) совершает хищения при личном контакте с жертвой (то есть занимался грабежами или разбоем, вырывал сумки, вымогал деньги)
7) принуждает кого-либо к сексу
Вандализм
8) сознательно участвует в поджоге с намерением причинить серьезный ущерб
9) сознательно уничтожает чужую собственность (помимо поджогов)
Обман или кража
10) влезает в чужие дома или машины
11) часто лжет ради получения вещей или услуг либо ради избежания ответственности (то есть манипулирует другими)
12) ворует сравнительно дорогие вещи без личного контакта с жертвой (например, кража из магазина, но без взлома; подделка)
Серьезные правонарушения
13) часто допоздна оставался на улице, несмотря на родительский запрет, начиная с возраста младше 13 лет
14) ночевал вне дома не менее двух раз, когда жил с родителями или в приемной семье (или один раз, но несколько ночей)
15) часто прогуливал школу в возрасте до 13 лет
Б. Расстройство поведения приводит к клинически значимым нарушениям социального, учебного или профессионального функционирования.
В. Если индивиду 18 и более лет, к нему неприменимы критерии антисоциального расстройства личности.
Код расстройства в зависимости от возраста начала
312.81 Расстройство поведения, начало в детском возрасте: не менее одного критерия, характерного для расстройства поведения, проявляется в возрасте до 10 лет
312.82 Расстройство поведения, начало в подростковом возрасте: какие-либо критерии, характерные для расстройства поведения, отсутствуют до возраста 10 лет
312.83 Расстройство поведения, начало не определено: возраст начала неизвестен
Тяжесть расстройства
Слабое: поведенческие проблемы сверх тех, которые требуются для установления диагноза, малочисленны либо отсутствуют; поведенческие проблемы причиняют лишь мелкий вред другим (то есть ложь, прогулы, пребывание на улице допоздна без разрешения)
Умеренное: количество поведенческих проблем и их воздействие на окружающих варьируется между слабым и тяжелым (то есть кража без личного контакта с жертвой, вандализм)
Тяжелое: множество поведенческих проблем сверх тех, которые требуются для установления диагноза, либо поведенческие проблемы причиняют значительный вред окружающим (то есть изнасилование, физическая жестокость, применение оружия, грабеж, взлом с проникновением)
ОППОЗИЦИОННО-ВЫЗЫВАЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО
А. Схема негативистского, враждебного и вызывающего поведения, продолжающаяся не менее 6 месяцев, в течение которых наблюдаются четыре (и более) следующих критериев:
1) ребенок часто выходит из себя
2) часто спорит со взрослыми
3) часто ведет себя вызывающе или отказывается выполнять указания взрослых и установленные ими правила
4) часто намеренно раздражает окружающих
5) часто упрекает других в собственных проступках и ошибках
6) часто обидчив и легко раздражается
7) часто злится и возмущается
8) часто злобен или мстителен
Примечание: ребенок соответствует критерию только в том случае, если данное поведение встречается чаще, чем обычно у детей и подростков аналогичного возраста и уровня развития.
Б. Поведенческие проблемы приводят к клинически значимым нарушениям социального, учебного или профессионального функционирования.
В. Поведение наблюдается не исключительно при психозе или аффективном расстройстве.
Г. Пациент не соответствует критериям расстройства поведения или, если пациенту 18 и более лет, критерии антисоциального расстройства личности неприменимы.
Впервые действующее определение расстройства поведения было включено в DSM-III, и с тех пор критерии расстройства существенно варьировались. Сначала расстройство поведения определялось как тенденции поведения, при которых нарушаются права других лиц, в том числе проявляется физическая агрессия в отношении людей и вещей. На DSM-III значительно повлияла бихевиористская теория, и в силу этого воздействие окружающей среды приобрело большую роль в определении двух подтипов: социализированного и несоциализированного.
К несоциализированному типу относятся дети, неспособные к привязанности, эмпатии, социальным и романтическим связям с окружающими обычной степени и качества. Социализированный тип, напротив, может испытывать обычную привязанность к другим лицам, но все равно постоянно попадает в неприятности. В основе этого разделения лежит учет всех симптомов проблемных детей и так называемый факторный анализ, который статистически разводит симптомы по двум категориям.
В DSM-IV отказались от разграничения между несоциализированным и социализированным подтипами. Сейчас несоциализированная группа – это группа начала в раннем возрасте. Слабый родительский контроль также стал играть важную роль в оценке расстройства поведения. Исследования показывают, что для детей и подростков с серьезными межличностными проблемами в раннем возрасте, а также другими психологическими факторами риска (то есть плохими родителями) характерны более стабильные антисоциальные черты в зрелости.
DSM-IV перечисляет четыре общие категории расстройства поведения: агрессия по отношению к людям и животным, вандализм, лживость и воровство, серьезное нарушение правил. Чтобы поставить данный диагноз ребенку или подростку, у него должны наблюдаться не менее трех из пятнадцати симптомов в течение как минимум 12 месяцев.
Рассматривая известные нам факты жизни Брайана и Эрика, мы видим, что Брайан и Эрик соответствуют критериям тяжелого расстройства поведения с началом в детском возрасте. А так как они соответствуют критериям этого более тяжелого расстройства, психологи не поставят им более мягкий диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства (даже если они отвечают всем критериям).
Что означает диагноз "расстройство поведения"? Станет ли пациент психопатом, когда вырастет? Что ж, на самом деле все не так уж однозначно. Диагноз "расстройство поведения" основан исключительно на наблюдаемом поведении; он не оценивает эмоциональные, межличностные и аффективные черты, связанные с психопатией. Фактически в диагнозе "расстройство" поведения по DSM-IV не упоминаются отсутствие эмпатии, вины и раскаяния или скудость эмоций. Многие ученые полагают, что невключение в диагноз таких черт, как бессердечие и безразличие, значительно ограничивает его полезность. Есть и другая критика диагноза "расстройство поведения". Почти у 80 процентов детей, получивших такой диагноз, не развивается личностное расстройство или психопатия в зрелом возрасте. То есть можно предположить, что расстройство поведения на самом деле не расстройство. Иными словами, диагноз не позволяет предсказать, какие дети будут всю последующую жизнь испытывать личностные проблемы и у каких проявится антисоциальное поведение или психопатия.
Пожалуй, наиболее резко данный диагноз критикует бывший президент Американской психологической ассоциации, директор клиники детского поведения Йельского университета и автор более чем семисот статей в рецензируемых журналах и сорока книг доктора Алана Каздина. Доктор Каздин заметил, что существует 32 647 комбинаций симптомов, которые могут наблюдаться у ребенка или подростка, позволяя поставить ему диагноз "расстройство поведения". Фактически симптомы расстройства не зависят друг от друга; иными словами, есть более 32 тысяч разных типов детей с расстройством поведения. Это настоящий кошмар клинического психолога. Диагноз не обладает чувствительностью и специфичностью. С такими критериями его можно поставить огромному количеству очень разных детей. И он не позволяет сделать никаких выводов. Это не более чем сборная солянка из симптомов с весьма малой практической применимостью.
В рамках исправительных учреждений для несовершеннолетних, где я проводил исследования, врачи зачастую даже не оценивают их на расстройство поведения, поскольку практически любой подросток, юноша соответствует критериям. Диагноз просто не помогает отличить одних несовершеннолетних заключенных от других. Таким образом, у него много тех же недостатков, что и у диагноза "антисоциальное расстройство личности" у взрослых (который мы рассматривали в главе 2).
Но эта картина начинает меняться. Примерно последние двадцать лет ряд ученых упорно разрабатывали способы оценки и измерения черт бессердечия и безразличия у детей и подростков. Психологи считают, что рассмотрение этих двух качеств в дополнение к чертам антисоциальности и импульсивности у детей и подростков поможет установить тех, кто относится к группе самого высокого риска сформироваться в настоящего взрослого психопата.
Черты бессердечия и безразличия у детей
Оценить и предсказать, из каких детей вырастут психопаты, – трудная задача. Некоторые полагают, что ученые не должны даже делать таких попыток, потому что, если поставить подобный диагноз ребенку, это может стать для него клеймом на всю жизнь. Более того, такая стигматизация может оказаться самоисполняющимся пророчеством. По мнению других, если родителям сказать, что их ребенок – психопат, это может еще больше отдалить их от него. И наконец, родителей детей, названных психопатами, общество тоже может счесть запятнанными. Все это очень серьезные вопросы, и мои коллеги, изучающие детей из группы риска, относятся к ним с большой осторожностью. Более того, работающие в этой области ученые идут на всяческие ухищрения, лишь бы не употреблять термин психопатия при обсуждении детей. Чаще всего они говорят о чертах бессердечия и безразличия (БР). Среди психологов к ребенку, которому в большой степени присущи эти черты, а также свойственно деструктивное поведение или расстройство поведения (РП), применяется аббревиатура БР/РП.
Из моего собственного клинического опыта, который типичен для большинства работающих с психопатами специалистов судебно-правовой системы, вполне очевидно, что почти все психопаты в детстве отличались эмоциональными аномалиями. Так что, если мы хотим понять процесс развития этого расстройства и найти ответы на вопросы родителей о том, как справиться и обращаться с такими детьми, ученые должны разобраться, как эмоциональные симптомы проявляются в ранние годы жизни. Игнорирование проблемы или отказ от ее изучения отнюдь не является верным выходом. Тщательное и взвешенное изучение – вот ответ на проблемы психиатрических расстройств и психопатии в частности.
Как я говорил выше, исследователи и врачи, которые пользуются руководством DSM, обучены оценивать описанные там симптомы у своих пациентов. Обычно для этого проводится интервью и рассматривается вся история жизни. На основании этой информации специалисты затем ставят психиатрический диагноз в соответствии с принципами DSM. Однако в психологии используется несколько других методик оценки и измерения психиатрических симптомов.
Психология изучает поведение, но также она изучает и мозг, поскольку мозг управляет любым поведением. Поэтому психологи изобрели методики анализа поведения.