Для развития алкогольного панкреатита должно пройти некоторое время. Если поджелудочная железа прежде была неизменена (здорова), то однократный прием алкоголя даже в большом количестве не приведет к развитию острого панкреатита. Установлено, что от начала регулярного приема алкоголя и до появления выраженной клинической картины хронического панкреатита проходит обычно от 5 до 17 лет. При этом у женщин симптомы панкреатита становятся отчетливыми через 10–12 лет, у мужчин – через 17–18 лет. В то же время минимальный срок злоупотребления алкоголем, необходимый для проявления отчетливых симптомов панкреатита, составляет 2 года. Изменения в тканях поджелудочной железы появляются раньше, чем симптомы панкреатита, что было установлено специальными исследованиями лиц, регулярно употребляющих алкоголь.
Всех пациентов с алкогольным панкреатитом подразделяют на две группы:
– больные, регулярно употребляющие средние дозы алкоголя и обильную жирную пищу;
– больные, употребляющие избыточное количество алкоголя и на фоне бедной белками и жирами пищи.
Алкогольный панкреатит относится к первичным формам заболевания, так как развивающийся воспалительный процесс затрагивает прежде всего поджелудочную железу и лишь затем по мере прогрессирования заболевания распространяется на соседние органы. Алкогольный панкреатит нередко протекает тяжело и может заканчиваться летально.
После алкоголя наиболее часто выявляют панкреатит, обусловленный заболеваниями желчевыводящих путей: желчнокаменной болезнью, реже бескаменным холециститом (воспаление желчного пузыря), холангитом (воспаление желчевыводящих путей). Болезни желчевыводящей системы как причина панкреатита нередко регистрируются в Российской Федерации (наряду с алкогольным панкреатитом), странах Западной Европы и Азии.
Среди других причин, способных вызвать развитие панкреатита, отмечают:
– воздействие вирусов гепатита и эпидемического паротита (свинка);
– гельминтозы (аскаридоз, описторхоз);
– травмы поджелудочной железы при несчастных случаях, при оперативных вмешательствах и во время инструментального обследования;
– воздействие свинца, ртути, мышьяка, фосфора;
– заболевания двенадцатиперстной кишки и желудка, в том числе язвенная болезнь;
– воздействия некоторых лекарственных препаратов – сульфаниламидов, фуросемида, контрацептивов (противозачаточных), антибиотиков;
– нарушения обмена веществ – ожирение, атеросклероз, недостаток белковой пищи;
– эндокринные нарушения – сахарный диабет, беременность;
– аллергические факторы;
– наследственные факторы (семейный панкреатит).
Таким образом, ведущими причинами первичного хронического панкреатита служат алкоголизм и неправильное питание. Эти же факторы в большинстве случаев вызывают рецидив заболевания.
Классификация панкреатита
В клинической практике принято различать две основные формы заболевания: острый и хронический панкреатит. При остром панкреатите в поджелудочной железе развивается острый воспалительный процесс, который вызывает отек органа, увеличение размера железы, повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Воспаление поджелудочной железы проявляется болью и симптомами интоксикации. Острый панкреатит заканчивается полным выздоровлением и восстановлением как структуры, так и функции поджелудочной железы.
При хроническом панкреатите происходит прогрессирующая атрофия ткани поджелудочной железы, в ней выявляют воспалительно-дегенеративные (от фр. degeneration – "вырождение") процессы. Все эти изменения протекает медленно, по мере прогрессирования заболевания клетки железы заменяются соединительной тканью (рубцом).
При хроническом панкреатите изменения ткани поджелудочной железы сохраняются после окончания воздействия фактора, вызвавшего заболевание. Основным проявлением хронической формы болезни являются постоянные боли в животе и снижение функций поджелудочной железы. Течение хронического панкреатита характеризуется чередованием периодов обострения (периодов максимальной выраженности симптомов) и периодов ремиссии, когда симптомы или отсутствуют, или выражены минимально.
Однако часть гастроэнтерологов считает, что разделение панкреатита на острый и хронический весьма условно. По их мнению, хронический панкреатит не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой фазу патологического воспаления поджелудочной железы и является продолжением острой атаки панкреатита. Острые приступы панкреатита рассматриваются как проявление хронического воспаления поджелудочной железы.
Выделяют также первичный и вторичный панкреатит. При первичном (автономном) панкреатите воспалительный процесс возникает в поджелудочной железе, а затем распространяется на другие (соседние) органы. Вторичный панкреатит развивается вследствие первичного поражения желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки.
В зависимости от клинических особенностей заболевания выделяют:
– рецидивирующий (от лат. recidivus – "возвращение") хронический панкреатит, для которого характерны болевые кризы;
– болевой хронический панкреатит, протекающий с постоянными болями;
– латентная (безболевая) форма заболевания;
– псевдотуморозный (от тумор – опухоль) хронический панкреатит проявляется затяжной желтухой.
В зависимости от причин, вызвавших заболевание, различают панкреатит алкогольный, билиарный (обусловленный заболеваниями желчевыводящих путей) и т. д.
Симптомы острого панкреатита
Клинические проявления острого панкреатита довольно разнообразны, они зависят от стадии заболевания, индивидуальной реактивности пациента и других факторов. Острый панкреатит не имеет строго специфических, присущих только данному заболеванию признаков, поэтому установление диагноза нередко затруднительно даже для опытных врачей.
Если симптомы заболевания расположить в порядке убывания их частоты, получим такой ряд: боль в животе, тошнота и рвота, метеоризм, явления кишечной непроходимости, повышение температуры тела, сосудистый коллапс. Лабораторные исследования покажут воспалительную реакцию крови (повышение в крови числа белых кровяных телец – лейкоцитоз), повышение концентрации в крови глюкозы (гипергликемия), повышение уровня амилазы (пищеварительного ферменты) в моче, обнаружение в моче белка и некоторые другие изменения.
Симптомы острого панкреатита развиваются, как правило, после еды (особенно после употребления обильной, жирной, жареной, острой пищи) или после употребления алкоголя. Боль в животе при остром панкреатите обычно интенсивная, по характеру часто бывает сверлящей. Нарастать боль может или очень быстро, в течение нескольких минут, или напротив, достаточно медленно, в течение нескольких часов. Чаще всего (в 75–80 % случаев) острый панкреатит начинается без всяких предвестников с резких болей в верхней части живота. Значительно реже (в 15–20 % случаев) болевому синдрому предшествуют диспептические явления – тошнота, вздутие в животе, ощущение дискомфорта в подложечной области, расстройство аппетита. Период предшественников может продолжаться от одних суток до двух недель.
Локализация боли. Часто в начале приступа боль распространена по всему животу, не имеет четкой локализации, затем боль концентрируется в подложечной области, причем сильнее она ощущается в левом подреберье.
Редко боль может локализоваться в нижней части живота. Считается, что для панкреатита типичны боли опоясывающего характера; однако подобные боли могут отмечаться также у больных во время приступа холецистита и при спастическом колите. И все же если боль "опоясывает", исходит преимущественно из левого подреберья, то следует подозревать острый панкреатит. Достаточно характерна иррадиация боли при панкреатите в спину, при этом при вдохе или кашле боль не усиливается.
Интенсивность боли при остром панкреатите может быть довольно резкой, что проявляется в некоторых случаях двигательным возбуждением, стонами или даже криками больных, агрессивным поведением.
У многих больных (30–75 %) острый панкреатит сочетается с патологией желчевыводящих путей и проявляется в этих случаях типичными для холецистита симптомами.
Крайне редко встречается безболевая форма острого панкреатита, когда на первом плане выступают диспептические явления (тошнота, икота, вздутие живота, нарушение стула).
Рвота при остром панкреатите бывает упорной, мучительной, неукротимой. Тошнота и рвота не приносят облегчения состояния пациента и не уменьшают боли. Рвота развивается обычно после появления боли, однако в ряде случаев случается наоборот – рвота предшествует боли. Несмотря на то что тошнота и рвота относятся к частым симптомам острого панкреатита, их отсутствие не исключает диагноз заболевания. Объем рвотных масс при панкреатите довольно обильный и может достигать 2–4 л. Рвотные массы вначале содержат пищу, затем выходит слизь.
Для острого панкреатита типично значительное вздутие живота, отсутствие стула, задержка газов; могут наблюдаться отрыжка воздухом, икота. Аппетит резко снижен или (чаще всего) полностью отсутствует.
Нередко у больных наблюдается изменение кожного покрова – возможна синюшность лица и конечностей; в других случаях можно отметить наличие синюшных или фиолетовых пятен. Возможно появление на коже вокруг пупка, на боках или на передней поверхности живота очагов желтой или фиолетовой окраски. Может развиваться желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Резкая бледность лица отмечается при тяжелом течении заболевания.
Температура тела может колебаться от нормальной до высокой при тяжелом течении заболевания.
Тяжелое течение острого панкреатита сопровождается выраженными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы: кожные покровы холодные, синюшные, лицо бледное, пульс определяется с трудом (слабого наполнения), артериальное давление снижено, нередко присоединяются боли в области сердца и нарушения сердечного ритма.
Диагностика острого панкреатита . Диагноз заболевания устанавливается на основании комплексного обследования пациента, включающего анализ клинических симптомов заболевания, выполнения методов инструментального и лабораторного исследований.
Инструментальные методы диагностики острого панкреатита.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) считается вполне достоверным при тяжелом течении заболевания. УЗИ позволяет выявить увеличение размеров поджелудочной железы, что закономерно возникает за счет отека органа при воспалении. С помощью УЗИ выявляются также контуры и состояние структуры железы, наличие в ней включений, сдавления извне. К несомненным достоинствам ультразвукового метода исследования относится его безопасность для пациента – исследование проводится без нарушения целостности кожных покровов, а также возможность наблюдать за течением патологического процесса. Среди инструментальных методов исследования поджелудочной железы УЗИ выполняется в первую очередь.
Компьютерная томография (КТ) относится к достаточно современным и высокоинформативным методам исследования, однако на практике используется нечасто, так как относится к дорогим диагностическим процедурам. КТ имеет большое значение в плане прогноза заболевания, а также для определения тактики лечения панкреатита, так как позволяет выявлять, имеется локальное или тотальное поражение поджелудочной железы, а значит, позволяет планировать объем хирургического вмешательства. Кроме того, КТ позволяет отличать панкреатит от других заболеваний.
Рентгенологическое исследование может включать:
– обзорную рентгенографию брюшной полости;
– рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
– рентгенографию тонкой кишки;
– толстой кишки (ирригоскопию);
– холангиографию желчевыводящих путей;
– рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Магнитно-резонансная томография относится к новейшим методам исследования, позволяющим выявлять тонкие изменения органа.
Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости аппаратурой на основе волоконной оптики через переднюю брюшную стенку выполняется при экстренной (хирургической) необходимости подтвердить или опровергнуть диагноз.
Лабораторная диагностика острого панкреатита включает выполнение общего анализа крови, определение скорости оседания эритроцитов (скорости оседания эритроцитов) для оценки интенсивности воспалительного процесса. Одновременно изучаются показатели работы печени. Наиболее информативно определение концентрации в крови и моче пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой (амилазы, липазы, трипсина). Также обязательно исследуется уровень глюкозы в крови и моче.
Осложнения острого панкреатита . Все осложнения острого панкреатита разделяют на местные и общие, а также на ранние и поздние. К местным (и одновременно поздним) осложнениям относятся формирование флегмоны, абсцесса, псевдокисты поджелудочной железы, образование свищей и распространение воспалительного процесса на соседние органы. К ранним (общим или системным) осложнениям относятся шок, желудочно-кишечные кровотечения, печеночная, почечная, легочная недостаточность, что, как правило, наблюдается при тяжелом течении острого панкреатита.
Симптомы хронического панкреатита
Диагноз хронический панкреатит выставляют, если воспалительный процесс в поджелудочный железе продолжается более шести месяцев. Хроническая форма заболевания проявляется не только болевым синдромом и диспептическими явлениями (тошнота, вздутие живота, дискомфорт и т. д.), но и нарушением функций поджелудочной железы – как экзокринной, так эндокринной.
Выделяют редко рецидивирующую форму хронического панкреатита, когда обострения болезни случается не более 1–2 раз в год, и часто рецидивирующую, при которой обострения регистрируются не менее 3–4 раз в год на фоне постоянных симптомов.
Развития хронического панкреатита обусловлено действием алкоголя, интоксикацией (свинцом, ртутью, фосфором), травмами как бытовыми, так и операционными, повреждающим действием вирусов, патологией желчевыводящих путей, печени, тонкой и толстой кишки, склерозом кровеносных сосудов, недоеданием (употреблением в сутки менее 50 г белка и менее 30 г жиров). Алкогольный хронический панкреатит (как и послеоперационный) является первичным, так как сначала повреждается поджелудочная железа, а затем другие органы.
Хронический панкреатит, развивающийся при заболеваниях желчевыводящих путей, является вторичным; примерно 41 % больных хроническим холециститом страдает и хроническим панкреатитом, а среди пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, хронический панкреатит выявляется в 23–92 % случаев.
Ведущими клиническими проявлениями хронического панкреатита являются:
– болевой синдром;
– расстройства пищеварения, связанные с функциональной недостаточностью поджелудочной железы, в том числе симптомы сахарного диабета;
– симптомы, связанные с нарушением желчевыделения.
Болевой приступ провоцируется, как правило, погрешностями в питании – употреблением обильной, жирной, жареной, пищи, употреблением алкоголя.
Болевой синдром – важнейшая клиническая особенность заболевания, имеющая определенные черты – локализацию, характер, продолжительность и др. Принципиально важно, что болевой синдром является одним из важнейших (и чаще всего определяющим) показателей, определяющих показания (или отказ) к госпитализации больного в стационар.
Различают два основных варианта болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом:
– первый вариант отличается приступообразными выраженными болями в верхних отделах живота, которые возникают после нарушения диеты (чаще всего употребление обильной жирной жареной пищи), отдают в спину и область сердца или носят опоясывающий характер.
При этом варианте для снятия боли требуется вводить достаточно сильные лекарственные препараты, нередко повторно. Первый вариант наблюдается, как правило, у больных рецидивирующим алкогольным и билиарным (болезнь при патологии желчевыводящих путей) панкреатитом;
– второй вариант характеризуется постоянными – вне связи с приемом пищи – ноющими болями в верхних отделах живота с иррадиацией в левое плечо, поясницу. Этот вариант боли наблюдается чаще при болевой форме хронического панкреатита. После погрешности в питании боль, как и при первом варианте, становится приступообразной.
Однако в ряде случаев имеет место сочетание выраженных болевых приступов, имеющих часто опоясывающий характер с постоянными ноющими или давящими болями в подложечной области. Смешанный вариант болевого синдрома отмечается в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечены соседние органы (чаще всего двенадцатиперстная кишка).
В подавляющем числе случаев боль (болевой синдром) является основным проявлением хронического панкреатита. Интенсивность боли при хроническом панкреатите обычно выражена меньше, чем при остром панкреатите. Отличается также продолжительность боли – если при остром воспалении поджелудочной железы интенсивная боль бывает относительно кратковременной (часы, дни), то при хроническом панкреатите ноющая или сверлящая неинтенсивная боль может продолжаться недели и даже месяцы.
Локализация боли при хроническом панкреатите имеет большое значение. Чаще всего боль находится в верхней половине живота. При этом установлено, что, если боль локализуется в правом подреберье, воспалительный процесс захватил преимущественно головку поджелудочной железы, при локализации боли в подложечной области чаще всего поражается ее тело, боль в левом подреберье указывает на поражение хвоста железы. В то же время локализация боли при хроническом панкреатите может значительно варьировать.
Боль, которая носит опоясывающий характер и локализуется преимущественно в подложечной области и левом подреберье, считается характерной для поражения всех отделов поджелудочной железы. Однако исследования последнего времени показывают, что боль опоясывающего характера наблюдается не более чем у 30–35 % больных с хроническим панкреатитом.
Боль при хроническом панкреатите часто иррадиирует (отдает) в отдаленные от поджелудочной железы области. Так, например, боль в правом подреберье имеет тенденцию к распространению вверх (плечо) и назад (поясница), а боль в левом подреберье нередко распространяется в направлении левого плеча или левой лопатки. Из левого подреберья боль может иррадиировать в левую половину грудной клетки, напоминая приступ стенокардии; при этом в 10 % случаев боль локализуется непосредственно в области сердца. Боль может из подложечной области может распространяться и по направлению вниз, чаще в правую половину живота.
Появление боли при хроническом панкреатите связано, как правило, с приемом пищи. Боль провоцируется приемом жирной, жареной, печеной пищи, копченых, острых блюд, холодных шипучих напитков типа колы, шипучих и крепленых вин. Боль может возникать в самом начале еды и, постепенно усиливаясь, нарастать к ее концу, а может быть очень интенсивной, но кратковременной. Однако обычно боль развивается через 30–60 мин после приема пищи и продолжается 2–3 ч.