По характеру бывает ноющей, тупой, сверлящей. Более чем у половины пациентов (68 %) боль периодически затихает, т. е. рецидивирует, в других случаях (значительно реже – 14 %) она носит постоянный характер, периодически усиливается, изнуряет больного. Постоянная мучительная боль, усиливающаяся по ночам, наблюдается при длительном тяжелом течении хронического панкреатита.
На характер, локализацию и распространение боли при хроническом панкреатите большое влияние оказывает сопутствующая патология, особенно заболевания желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит).
Неполный анализ боли может приводить к диагностическим ошибкам: боль в пояснице или в спине можно принять за проявления радикулита (остеохондроза), невралгии и т. д. Если принять за приступ панкреатита проявления остеохондроза и назначить (что нередко и происходит) привычные процедуры – массаж, прогревания с помощью электроприборов или народных средств, то можно ухудшить состояние пациента и способствовать прогрессированию воспалительного процесса в поджелудочной железе.
Для того чтобы уменьшить боль, пациенты довольно часто принимают определенное (вынужденное) положение. В одних случаях больные лежа в постели приводят согнутые в коленях ноги к животу, в других занимают положение на корточках. Нередко, сидя на кровати, больные подкладывают под спину подушку, затем упираются в стену.
Отдельные больные отмечают некоторое кратковременное уменьшение боли после приема алкоголя, в связи с чем постепенно увеличивают дозу и частоту приема спиртного. Однако алкоголь поддерживает воспалительный процесс в поджелудочной железе и способствует прогрессированию заболевания, замыкая порочный круг.
Причина заболевания может влиять на характер боли. Так, например, для алкогольного хронического панкреатита типичны довольно сильные постоянные или рецидивирующие боли, отдающие в поясницу. Панкреатит, развившийся вследствие поражения желчевыводящих путей, характеризуется не только умеренными болями в правом подреберье и в подложечной области, но и чувством тяжести, дискомфорта, нередко пациент ощущает горечь во рту.
Если панкреатит обусловлен склеротическим процессом, боли обычно постоянные, по характеру они чаще всего ноющие, значительно реже жгучие, усиливаются после приема любой обильной пищи и при физических нагрузках. Если причиной панкреатита служит поражение двенадцатиперстной кишки, болевой синдром отличается значительным разнообразием. Часто болевой синдром при обострении хронического панкреатита сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящими пациенту облегчения.
Существование безболевой формы хронического панкреатита одни ученые подтверждают, другие отрицают.
У многих больных при хроническом поражении поджелудочной железы наблюдается снижение веса (массы) тела. При первичном хроническом панкреатите этот симптом по частоте выходит на второе (после болевого синдрома) место – 62 %. Потеря веса обусловлена прежде всего расстройством внешнесекреторной функции поджелудочной железы – нарушением выработки пищеварительных ферментов, нарушением процессов переваривания и всасывания пищи в кишечнике и, следовательно, дефицитом белков, жиров и витаминов. Кроме того, нередко больные сознательно ограничивают себя в питании, так как прием пищи проводит либо к появлению, либо к усилению болей; воздержание от еды еще в большей степени способствует потере веса. Снижение массы тела наблюдается в двух вариантах:
– стойкой и длительной потерей веса, которая сохраняется даже после восстановления у больного аппетита (дефицит веса со временем не восполняется);
– второй вариант встречается при рецидивирующей форме хронического панкреатита, когда потеря массы тела происходит во время болевых приступов, но восстанавливается после курирования боли.
Помимо снижения веса тела расстройство внешнесекреторной функции поджелудочной железы приводит к расстройству стула (поносу). Понос при хроническом панкреатите свидетельствует о функциональной несостоятельности органа. В начальном периоде болезни расстройство стула кратковременно, продолжительность диареи обычно не превышает 5 дней; по мере прогрессирования панкреатита стул приобретает типичный для этого заболевания характер. Жидкий стул при хроническом панкреатите наблюдается в среднем до 4 раз в сутки, он появляется сразу или вскоре после приема пищи, довольно обильный, пенистый, сероватого цвета, может быть слегка блестящим и (что служит характерным признаком) плохо смывается с унитаза. Довольно редко отмечается чередование поносов и запоров, что связано с поражением кишечника. Частицы непереваренной пищи в кале больных панкреатитом обнаруживаются одинаково часто независимо от давности заболевания.
Расстройство стула при хроническом панкреатите наблюдается как во время обострения, так и вне его. Чаще (примерно в 60 % случаев) понос регистрируется во время болевого криза, когда он может приобретать упорный характер или, что случается редко, становиться водянистым. Несколько реже (примерно у 40 % больных) расстройство стула отмечается вне приступа боли, кал довольно обильный, часто зловонный, приобретает зеленоватый оттенок, типичный "жирный", панкреатический.
У пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, часто отмечаются диспептические симптомы: снижение или отсутствие аппетита, изжога, тошнота, рвота, отрыжка после еды или натощак воздухом, слюнотечение, вздутие кишечника, метеоризм. Рвота вне обострения процесса, при отсутствии боли наблюдается очень редко (4 %), но во время приступа болезни является почти обязательным симптомом (частота рвоты или выраженных позывов доходит до 90 %). Большинство диспептических симптомов (отрыжка, снижение аппетита, изжога, вздутие живота) также обусловлено функциональной недостаточностью поджелудочной железы – нарушением секреции пищеварительных ферментов.
Довольно частым проявлением хронического панкреатита является желтуха (как проявление расстройств желчевыделения). Желтушное окрашивание кожи появляется обычно после приступа интенсивных болей, вслед за очередной атакой болезни. Для желтухи при панкреатите типичны два обстоятельства: во-первых, интенсивность окрашивания кожи весьма умеренная, и, во-вторых, под влиянием лечения желтуха довольно быстро проходит.
Симптомы сахарного диабета развиваются при поражении эндокринной части поджелудочной железы (представляющей собой совокупность панкреатических островков – островков Гангерганса), вырабатывающей инсулин и другие гормоны. Проявления сахарного диабета могут быть отчетливыми, явными, когда симптомы заставляют пациента обратиться к врачу (повышенный аппетит, повышенная жажда и увеличение выделения мочи и т. д.); в других случаях скрытые признаки сахарного диабета выявляются лишь в результате специальных исследований.
Выше были представлены основные проявления хронического панкреатита. Однако поражение поджелудочной железы сопровождается и другими симптомами: изменениями кожного покрова, общими признаками воспалительного процесса, расстройствами нервной системы. Часто хронический панкреатит скрывается под "масками" других заболеваний.
Так, например, через 2–4 года от начала заболевания в желудке или двенадцатиперстной кишки могут обнаруживаться язвенные поражения слизистой оболочки; эти язвы плохо поддаются традиционному лечению, отличаются медленным рубцеванием, в то время как панкреатит остается "в тени". Нередко при обследовании живота выявляется "опухолевидное образование брюшной полости" на фоне снижения веса тела, что заставляет подозревать опухоль. Хронический холецистит может заслонять симптомы панкреатита, когда типичные признаки поражения желчного пузыря (горечь во рту, боль в правом подреберье и др.) оказываются на первом плане.
Хронический панкреатит может протекать также под "маской" сахарного диабета (повышенный аппетит, учащение мочеиспускания и увеличение количества выделенной мочи и др.), хронического колита, когда больной отмечает беспричинный жидкий стул в разное время дня, примесь в кале непереваренных частиц пищи, слизи и крови. При колите отмечаются боли в околопупочной области и левом подреберье с иррадиацией в спину, иногда коликообразного характера, которые продолжаются несколько часов и могут проходить либо самостоятельно, либо после применения лекарственных средств.
Примерно у 10 % больных хроническим панкреатитом имеют место изменения кожных покровов, среди которых выявляется пигментация (от лат. pigmentum – "краска") кистей рук, левой боковой поверхности живота или пигментация кожи вокруг пупка. Кроме того, на коже груди, живота и спины возможно появление мелких ярко-красных пятен, имеющих округлую правильную форму. Эти пятна при надавливании не исчезают. Характерны для панкреатита также сухость и шелушение кожи как проявление расстройств обменных процессов. Изменения кожного покрова выражены преимущественно при обострении заболевания, но и после стихания обострения сохраняются довольно долго. Пятна могут исчезать в случае продолжительной ремиссии и вновь появляются при атаке панкреатита.
Помимо пигментации при хроническом поражении поджелудочной железы в месте проекции ее на переднюю брюшную стенку (на ограниченном участке) может появляться атрофия подкожно-жирового слоя.
Общие проявления расстройств деятельности поджелудочной железы неспецифичны. При длительном течении заболевания часто выявляются повышенная утомляемость, слабость, проявления адинамии, расстройства сна и раздражительность (так называемый астенический синдром). Характерно, что проявления астении (слабости) присущи не только периоду обострения хронического панкреатита, но и периоду ремиссии.
Различают следующие основные варианты течения хронического панкреатита:
– рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии, выраженностью типичных для заболевания клинических проявлений: болевым синдромом и симптомами экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Обострение патологического процесса вызывается погрешностью в питании (в том числе употреблением алкоголя), а во время ремиссии состояние больного относительно удовлетворительное. Этот вариант считается классическим, его доля составляет приблизительно 68 %;
– при болевом варианте болевой синдром преобладает над проявлениями несостоятельности поджелудочной железы;
– псевдоопухолевый вариант проявляется снижением веса, желтухой и зудом кожи, потемнением мочи, обесцвеченным калом, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Чаще всего этот вариант заболевания наблюдается у мужчин среднего возраста, проявляющийся постепенным ухудшением состояния, потерей веса тела, снижением аппетита, увеличением объема живота после приступа болей в животе. Эти пациенты могут длительно наблюдаться по поводу хронического гастрита или колита;
– кистозный вариант характеризуется образованием псевдокист в поджелудочной железе, что имеет место приблизительно у 9 % больных;
– склеротический вариант развивается в результате поражения поджелудочной железы склеротическим процессом;
– латентный хронический панкреатит проявляется редкими и слабовыраженными симптомами. Боль в подложечной области неинтенсивная и чаще всего не отмечается в сознании больного, связана с погрешностью в питании и быстро исчезает после минимального лекарственного вмешательства.
Диагностика хронического панкреатита
Как и при остром воспалении поджелудочной железы, диагноз заболевания устанавливается на основании комплексного обследования пациента, включающего анализ клинических симптомов заболевания, инструментального и лабораторного методов исследований.
Клиническая диагностика хронического панкреатита непроста, особенно в раннем периоде заболевания. Это объясняется, во-первых, тем, что при поражении поджелудочной железы не возникают неповторимые, присущие только панкреатиту симптомы, и, во-вторых, в патологический процесс часто вовлекаются соседние с поджелудочной железой органы (желчевыводящие пути, желудок, двенадцатиперстная кишка). Поражение инсулярного аппарата (островков Гангерганса) приводит к развитию сахарного диабета и соответственно к появлению характерных для этого заболевания симптомов. Проявления сахарного диабета, расстройства со стороны желудка, желчевыводящих путей и т. д. нередко маскируют причины и симптомы панкреатита. В результате значительная часть больных, страдающих хроническим панкреатитом, проходит лечение по поводу гастрита, бескаменного холецистита, гепатита, язвенной болезни.
Пациентам с поражением поджелудочной железы случается также лечиться в инфекционном отделении стационара с подозрением на кишечную инфекцию из-за поноса (одного из симптомов панкреатита).
Для установления правильного диагноза очень важна история болезни: чаще панкреатитом болеют мужчины молодого и среднего возраста (средний возраст составляет 47 лет), регулярно употребляющие или злоупотребляющие алкогольными напитками, у которых случаются приступы болей в подложечной области, была кратковременная желтуха, нарушен аппетит, выражена слабость, имеется тенденция к снижению веса и др.
Сроки развития алкогольного панкреатита тем короче, чем больше ежедневная доза алкоголя. Для диагностики хронического панкреатита могут быть использованы около 90 различных методов исследования, среди которых наиболее часто применяются представленные ниже.
Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – основной метод инструментальной диагностики, позволяющий выявлять панкреатит у 85–90 % больных. Исследование позволяет определять размеры и контуры поджелудочной железы, плотность ее ткани. УЗИ безопасное для пациента, выполняется достаточно быстро. Ультразвуковое обследование при подозрении на поражение поджелудочной железы выполняется в первую очередь. При наличии болевого синдрома УЗИ брюшной полости проводится всем больным в течение первых 24 ч для исключения желчнокаменной болезни и оценки состояния поджелудочной железы.
Компьютерная томография (КТ) относится к достаточно современным и высокоинформативным методам исследования, однако на практике используется нечасто, так как относится к дорогим диагностическим процедурам.
Рентгенологическое исследование по существу не отличается от такового, выполняемого при остром панкреатите.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выявляет косвенные признаки хронического панкреатита.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) применяется для исследования состояния желчных протоков и протоков поджелудочной железы.
Применяют и другие методы инструментального исследования, однако на практике их применяют редко.
Лабораторные методы диагностики хронического панкреатита предусматривают излечение внешнесекреторной, внутрисекреторной функций поджелудочной железы.
Лабораторная диагностика включает:
– исследование кала достаточно просто и информативно для подтверждения диагноза (обнаруживается избыток жира);
– исследование концентрации панкреатических пищеварительных ферментов в крови, моче, соке поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина);
– определение уровня глюкозы в крови и моче.
Комплексное применение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и изучение секреции поджелудочной железы позволяет установить точный диагноз у подавляющего числа больных.
Осложнения хронического панкреатита:
– образование псевдокист в поджелудочной железе или между железой и соседними тканями. Псевдокисты представляют собой ограниченное скопление жидкости и измененной ткани. Кисты образуются примерно у 10 % больных хроническим панкреатитом, они проявляются сильными болевыми приступами в верхних отделах живота. Боль может отдавать в поясницу и напоминать желчную (печеночную) колику. Диагностика псевдокист довольно сложная;
– кальциноз (обызвествление) поджелудочной железы развивается обычно через 10 лет и более от начала заболевания;
– образование свищей;
– кровотечения из эрозий желудка или двенадцатиперстной кишки встречаются очень редко.
Лечебное питание при панкреатите
В связи с тем что поджелудочная железа играет исключительно важную роль в пищеварении, без применения диеты рассчитывать на положительный результат при лечении панкреатита нереально. Диета необходима на всем этапах лечения, начиная с первых часов в пребывания стационаре, и далее на амбулаторном этапе, в санатории, в домашних условиях.
Диета строится в зависимости от тяжести течения заболевания. При легком течении панкреатита, отсутствии осложнений и благоприятном прогнозе расширение пищевого рациона начинается раньше, чем у больных с тяжелым течением, когда велик риск осложнений.
Необходимо отметить, что и сегодня все диетические принципы, положения и рекомендации основаны на трудах ученого советского периода академика А. А. Покровского (ведущего специалиста в области лечебного питания, автора концепции сбалансированного питания) и его соавторов.
Лечебное питание при остром панкреатите
Испокон веков в лечении панкреатита использовалась следующая триада: холод, голод и покой. Именно так формулировали принципы лечения острого воспаления поджелудочной железы студентам медицинских вузов опытные преподаватели.
Использование холода. Как известно, тепло способствует усилению и распространению воспалительного процесса, а холод развитие воспаления тормозит и ограничивает. При возникновении приступа острого панкреатита следует применять локальную местную гипотермию (от греч. hypo – "снижение" и thermo – "теплота"), что достигается банальным прикладыванием пузыря со льдом, обернутым в полотенце, на подложечную область. Однако холод не нужно держать слишком долго – холод применяют в первые сутки заболевания, при этом пузырь со льдом периодически следует снимать и ориентироваться на самочувствие.
Покой означает соблюдение постельного режима на срок, продолжительность которого определяет лечащий врач.
Еще врачи древности при лечении многих болезней назначали своим пациентам голодные дни, однако именно при остром панкреатите (и при обострении хронического) лечебное голодание как научно обоснованный метод применяется в первую очередь. Во всех современных руководствах по гастроэнтерологии, написанными ведущими специалистами, сказано о целесообразности воздержания от пищи при остром панкреатите на 1–5 дней.