Улучшение носового дыхания . Целью лечебных мероприятий, направленных на улучшение носового дыхания, является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) бронхов. Ведь в большинстве случаев степень тяжести воспалительного поражения бронхов является косвенным отражением воспалительного процесса в верхних дыхательных путях – в носоглотке. Чем более выражен и продолжителен воспалительный процесс в носовых ходах и околоносовых ходах, тем продолжительнее и бронхит (и кашель соответственно). Не убрав воспалительные изменения в носоглотке и околоносовых пазухах (отечность, наличие слизи), добиться исчезновения кашля и эффективного излечения при бронхите (уменьшив при этом вероятность возникновения эпизода повторного развития бронхита) практически невозможно.
Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить затяжное течение бронхита путем уменьшения количества выделяемой воспалительной слизи (мокроты) и восстановления очистительной функции бронхов, предотвратить назначение антибиотиков (или уменьшить продолжительность применения антибиотика при бронхите) и ускорят выздоровление.
К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.
✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.
✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри) или – у детей раннего возраста – с помощью аспиратора для носа ("соплеотсоса").
✓ Закапывание сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).
✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.
Улучшение очищения дыхательных путей от мокроты . Задачу по обеспечению эффективного очищения нижних дыхательных путей (бронхов) от воспалительной слизи (мокроты) врач с учетом вида бронхита (простой или обструктивный), стадии и особенностей развития болезни может решать различными путями (избегая при этом одновременного применения нескольких препаратов "от кашля").
1. Путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При этом наличие обильной мокроты в дыхательных путях или обструктивный бронхит являются категорическими противопоказаниями к назначению данных препаратов (вот еще одна причина важности врачебного осмотра заболевшего)! При уменьшении интенсивности кашля или его трансформации во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют. Исключением является более длительное применение противокашлевых препаратов при коклюше.
2. Путем перевода сухого мучительного кашля во влажный путем стимуляции выделения мокроты, а также ее разжижения и улучшения удаления из дыхательных путей: применяют лекарственные препараты, относящиеся к группе отхаркивающих, или так называемых муколитиков (растительного или фармацевтического происхождения).
Вместе с тем эффективность этих средств в контролируемых исследованиях не доказана, а у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать рвоту и ухудшение общего состояния вследствие появления большого количества мокроты. Назначение этих лекарственных препаратов – укоренившаяся нехорошая традиция (родители или сами дают эти препараты заболевшему ребенку, или активно выпрашивают их у врача: а чем же кашель лечить?), не имеющая доказательной базы. То есть если ребенок кашляет, значит, нужно ему дать что-нибудь от кашля; чем лекарство дороже и "волшебнее", тем лучше.
3. Путем снятия обструкции (сужения просвета бронхов) при обструктивном бронхите: применяют лекарственные препараты, обладающие свойствами снимать спазм мышц бронхов и противовоспалительным эффектом (препараты сальбутамола и/или глюкокортикоидных гормонов надпочечников) в виде ингаляций, приема внутрь, внутримышечных или внутривенных инъекций (последние в условиях детской больницы при тяжелом течении заболевания).
4. Путем снижения выраженности воспалительного процесса в бронхах: прием противовоспалительных средств, действие которых направлено на слизистую оболочку дыхательных путей.
Антибиотики при бронхите . Своевременное и адекватное применение антибиотиков (при условии, конечно, убедительных показаний к их назначению) является важным фактором эффективного лечения тяжелого или затяжного течения острого бронхита (простого или обструктивного) у детей.
Применение антибиотиков в лечении острого бронхита направлено на полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание, что должно привести:
✓ к уменьшению и исчезновению воспалительной слизи (мокроты) в верхних и нижних дыхательных путях и, соответственно, к быстрому исчезновению признаков заболевания;
✓ предупреждению развития воспаления легких или других бактериальных осложнений простудного заболевания (воспаление уха, воспаление околоносовых пазух, обострение тонзиллита).
Назначение антибактериальной терапии при остром бронхите в целом не показано, потому что большинство случаев острого бронхита вызвано вирусами. Ни в одном из проведенных исследований не удалось доказать преимущества назначения антибиотика при остром бронхите. Бронхиты, вызванные бактериями, относительно немногочисленны, но, с другой стороны, именно они представляют наибольшую угрозу развития таких серьезных осложнений, как, например, воспаление легких.
Вместе с тем предположить, что данный бронхит у ребенка вызвали именно бактерии, а не вирусы, врачу достаточно сложно вследствие банального сходства многих проявлений как бактериальных, так и вирусных простудных заболеваний (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле и пр.).
Трудности диагностики утяжеляются еще и тем, что экспресс-методы определения возбудителя заболевания в настоящее время на практике недоступны или малообъективны, а выявление бактерий в мазках из носа или зева заболевшего (или из его мокроты) при бронхите, как правило, ни о чем не говорит (большинство бактериальных бронхитов вызывается бактериями, постоянно находящимися в неактивном состоянии в дыхательных путях, но активизирующихся при переохлаждении или вследствие агрессивности вирусной простудной инфекции).
При этом частое бесконтрольное или неаргументированное (поспешное) применение антибиотиков при нетяжелом течении бронхита может нарушать природный состав бактериальной флоры верхних и нижних дыхательных путей (по аналогии с полезной флорой кишечника), что способствует заселению их несвойственной бактериальной флорой и снижением чувствительности бактерий к антибиотикам в целом (вероятность возникновения трудностей в случае необходимости подбора эффективного антибиотика при тяжелых заболеваниях в будущем).
С целью предупреждения осложнения бронхита воспалением легких или в случае предположении врача о бактериальной природе данного бронхита антибиотики обычно при остром бронхите у детей назначаются в таких случаях:
✓ возраст ребенка до 1,5 года;
✓ тяжелое течение бронхита (выраженная интоксикация, одышка, ацетонемическая рвота и пр.);
✓ прогрессивное ухудшение в общем состоянии ребенка или в течении бронхита;
✓ отсутствие убедительной положительной динамики в течении заболевания за 5–7 дней;
✓ наличие других показаний для назначения антибиотика (например, лихорадка до высоких значений больше 3–4 дней, наличие ангины, воспаления уха или гнойного синусита и пр.);
✓ повторные случаи бронхита в течение последних месяцев.
Выбор антибиотика при бронхите обычно определяется следующими положениями:
✓ к выбираемому антибиотику должны быть потенциально чувствительны наиболее вероятные возбудители настоящего бронхита (современные антибиотики, как правило, обладают широким противомикробным спектром);
✓ эффективность (или неэффективность) применяемых ранее антибиотиков у данного ребенка, особенно если они уже применялись при предыдущих случаях бронхита;
✓ предполагаемая переносимость ребенком назначаемого антибиотика (аллергические реакции и пр.).
Самостоятельное же назначение родителями лечения (особенно антибиотиков) может привести к нежелательным последствиям или временно маскировать саму болезнь, затрудняя диагностику и лечение в дальнейшем.
В подавляющем большинстве случаев антибиотики при бронхите (простом или обструктивном) назначают внутрь в виде таблеток или сиропов (при лечении в домашних условиях). Исключение составляют пациенты с тяжелым течением бронхита, требующие интенсивного лечения в условиях детской больницы или при невозможности приема антибиотика внутрь (непереносимость сиропов или таблеток).
Практически удовлетворительное общее состояние ребенка и отсутствие хрипов над бронхами и легкими при выслушивании врачом во время осмотра – основные критерии отмены антибиотика при бронхите (в некоторых случаях врач учитывает и другие критерии, например лечение сопутствующих бактериальных заболеваний и др.).
Обычно при неосложненном остром бронхите (простом или обструктивном) антибиотики применяются в течение 7-10 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).
В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику на фоне проводимого лечения наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.
В случае отсутствия положительной динамики в течении острого бронхита на фоне назначенного антибиотика в течение первых 2–3 дней необходима повторная консультация у лечащего врача, так как, вероятно, понадобится замена антибактериального препарата на антибиотик из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие бронхит, не чувствительны к антибиотику, отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить лечение в условиях детской больницы.
О массаже . В периоде начала выздоровления при бронхите, как правило, расширяют двигательный режим ребенка (увеличивают продолжительность прогулок соответственно общему состоянию ребенка и погоде) и рекомендуют родителям проведение простых приемов постурального, или вибрационного, массажа грудной клетки с целью улучшения очищения нижних дыхательных путей (бронхов) от воспалительной слизи (мокроты) – в случае обильного отхождении мокроты.
В начальный или острый период бронхита массаж противопоказан и категорически не рекомендован, так как может просто тяжело переноситься ребенком (особенно при обструктивном бронхите), а также, как правило, не имеет смысла вследствие отсутствия в начале болезни значительного количества мокроты в бронхах.
Поэтому проведение массажа при бронхите обычно рекомендуют в периоде выздоровления (чаще детям раннего возраста, дети в возрасте старше 5–7 лет при адекватной двигательной активности и напоминании взрослых в большинстве случаев эффективно откашливают мокроту и без массажа), ориентируясь на следующие признаки:
✓ отмечается убедительная нормализация температуры тела;
✓ практически удовлетворительное общее состояние ребенка;
✓ отсутствие частого и сухого кашля;
✓ отсутствие одышки;
✓ отсутствие признаков обструкции бронхов (сужение просвета бронхов), при которой слышны свистящие хрипы на расстоянии, врач при осмотре ребенка выслушивает сухие или свистящие хрипы над легкими и бронхами;
✓ врач при осмотре ребенка выслушивает большое количество влажных хрипов над легкими и бронхами.
Постуральный, или вибрационный, массаж грудной клетки обычно проводят дважды в день (обязательно утром после пробуждения, так как за ночь в дыхательных путях может скапливаться достаточно много мокроты).
Ребенка раннего возраста кладут на живот таким образом, чтобы его голова находилась немного ниже уровня всего туловища. Для этого под живот и таз ребенка подкладывают плотную подушку или мягкий валик. Ребенка старшего возраста просят немного свеситься с кровати, упираясь руками в пол, и находиться в таком положении до 10 мин. Массаж делают периодическим и несильным похлопыванием ладонью по спине ребенка.
Об ингаляциях . Ингаляции при бронхите у детей рекомендуется применять только после консультации с врачом, который определит необходимость проведения ингаляций ребенку (обычно ингаляции рекомендуют при обструктивном бронхите, да и не всегда нужно сразу же бежать покупать небулайзер), порекомендует лекарство, наиболее подходящее ребенку, его дозировку.
Проводить ингаляции с помощью парового ингалятора не рекомендовано ввиду его неэффективности при бронхите (особенно у детей раннего возраста) – пар не в состоянии доставить в бронхи лечебный объем жидкости или лекарства. Кроме того, ингаляции с помощью парового ингалятора могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей и тем самым усиливать кашель.
При обструктивном бронхите лучше использовать (по назначению врача) лекарственные препараты или в виде аэрозолей (для детей старшего возраста), или с помощью специальных ингаляторов – небулайзеров, которые бывают двух видов: компрессорные и ультразвуковые. Ультразвуковые и компрессорные небулайзеры дают возможность проникать лекарственным препаратам глубоко в дыхательные пути, вплоть до альвеол легких (при правильном применении), поэтому они считаются достаточно эффективными при лечении обструктивного бронхита.
Ингаляции с помощью аэрозолей или небулайзера – наиболее быстрый метод доставки лекарственных препаратов в бронхи и легкие. Лекарственные аэрозоли при ингаляции действуют только на очаг болезни – бронхи и легкие, что позволяет сократить количество препарата и повысить его эффективность. Ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных воздействий на организм ребенка, отмечающихся при приеме таблеток.
Обычно при обструктивном бронхите с помощью аэрозолей или небулайзера используют растворы лекарственных средств, обладающих следующими свойствами:
✓ противовоспалительные;
✓ снимающие спазм мышц бронхов и расширяющие суженный их просвет;
✓ способствующие разжижению мокроты и улучшающие ее отхождение из нижних дыхательных путей.
Обратите внимание! Не давайте антибиотик или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и помешать врачу адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.
При лечении бронхита, как и при лечении любой формы простудного заболевания или ОРЗ, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.
Нежелателен одновременный прием нескольких лекарственных препаратов "от кашля", так они могут как обладать взаимообратными эффектами, так и маскировать течение болезни, изменяя характеристики кашля, утяжеляя лекарственную нагрузку на организм.
Антибиотики при бронхите или при подозрении на развитие у ребенка бронхита назначаются только по четким показаниям, а не только потому, что у ребенка бронхит (то есть автоматически), или "завтра выходные дни", или у ребенка "очень красное горло". С другой стороны, при лечении бронхита необходимо поддерживать связь с врачом по телефону, привести ребенка на повторную консультацию, чтобы врач своевременно корректировал лечение в зависимости от динамики течения заболевания.
При обструктивном бронхите не применяют лекарственные средства, подавляющие кашель, или препараты, действие которых направлено на разжижение мокроты и усиление отхаркивания (по крайней мере в острой стадии заболевания), так как они могут привести к ухудшению общего состояния ребенка и течения самого бронхита. Последнее лишний раз указывает на то, что до осмотра врача нежелательно самостоятельно давать ребенку лекарства "от кашля".
Без рекомендаций врача не применяйте при бронхите ингаляции паром или ингаляции через аэрозоли и другие приспособления (например через ингаляторы, небулайзер). Паровые ингаляции опасны и малоэффективны (особенно для детей раннего возраста), в бронхи (т. е. в нижние дыхательные пути) пар не в состоянии доставить лечебный объем жидкости. Применение же лекарственных препаратов через аэрозоли, ингаляторы и небулайзер до осмотра ребенка врачом (или без предварительного согласования с врачом) только приведет к маскированию проявлений болезни и усложнит диагностику и назначение адекватного лечения.
Эффективность применения при бронхитах горчичников, банок, лечебных пластырей, лечебных мазей и жиров для втирания в кожу грудной клетки, лечебных компрессов, других физиопроцедур (какие-либо процедуры "прогревания", УВЧ– или УФО-процедуры) у детей не доказана и в ряде случаев может вредить самочувствию ребенка.
Отит, или воспаление уха
Отит (от греч. otos – "ухо" + – itis – окончание, обозначающее "воспаление") – воспаление уха. Врачи, говоря про отит, чаще всего имеют в виду средний отит.
Средний отит (острый или хронический) – воспаление полости среднего уха (в основном барабанной полости), проявляющееся одним или несколькими признаками (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей – выраженное беспокойство).
Острый средний отит – это острое воспаление среднего уха, обычно рассматривается как бактериальное осложнение ОРЗ.
В возрасте первых трех лет жизни почти 80–85 % детей переносят острый средний отит хотя бы один или два раза. У 30 % детей острый средний отит приобретает затяжное течение и склонность к повторному обострению.
При этом отмечается, что частота выявления острого среднего отита в России и Украине значительно меньше, чем, например, в странах Западной Европы и США, что указывает на недостаточную настороженность детских и семейных врачей касательно диагностики этого заболевания (в частности, в России и Украине осмотр барабанной перепонки с помощью ЛОР-инструментов проводят, как правило, только ЛОР-врачи).
Немного о строении уха . Ухо человека состоит из следующих отделов: наружное ухо, среднее и внутреннее.
Наружное ухо (ушная раковина + наружный слуховой проход). Функция наружного уха – улавливание звуковых волн и направление их к среднему уху.
Ушная раковина – упругий хрящ сложной формы, покрытый кожей, нижняя его часть называется мочкой (кожная складка, состоящая из кожи и жировой ткани). Наружный слуховой проход выстлан кожей, содержащей серные железы (которые выделяют ушную серу), представляющие собой видоизмененные потовые железы. Наружный слуховой проход заканчивается слепо, его дном является барабанная перепонка, которая отделяет слуховой проход от полости среднего уха – барабанной полости.