Анализ диспансерной работы поликлиники проводится на основании данных "Контрольных карт диспансерного учета" (ф.030/у). Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Карты хранятся в кабинете у врача, ведущего диспансерное наблюдение за больными, и раскладываются по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний). Контрольные карты используются в оперативных целях для контроля за систематичностью посещений больных, за своевременным обследованием и лечением, а также как статистический документ для оценки качества и эффективности диспансеризации. Для анализа диспансерной работы рекомендуется составлять в аналитические таблицы, позволяющие рассчитать показатели организации диспансерной работы, ее качества и эффективности.
Показатели, характеризующие организацию и объем диспансеризации:
1. состав больных, состоящих на диспансерном учете на конец года:
(Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания на конец отчетного года/Общее число больных, состоящих на диспансерном учете на конец года)·100
Структура диспансерных больных по заболеваниям дает представление о контингентах диспансерных больных, об участии различных специалистов в диспансеризации.
2. среднее число больных, состоящих на диспансерном наблюдении на участке:
Число больных, состоящих под наблюдением на начало года + вновь взятые под диспансерное наблюдение/Число участков
На участке может быть 200 и более больных, находящихся на диспансерном учете. У врачей узких специальностей эти цифры могут колебаться как в большую, так и в меньшую сторону. Ориентируясь на количество диспансерных больных у различных врачей, состав их по возрасту, заболеваемость хроническими болезнями, можно регулировать нагрузку врачей.
3. полнота охвата диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой:
[Число больных, состоявших под диспансерным наблюдением на начало года + число вновь взятых под наблюдение в течение года – число не наблюдавшихся в течение года/Число зарегистрированных больных данным заболеванием]·100
Этот показатель характеризует активность работы врача по диспансеризации больных.
Показатели, характеризующие активность и качество диспансеризации:
1. своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных:
(Число больных, вновь взятых под диспансерное наблюдение, с диагнозом, установленным впервые в жизни/Число больных с диагнозом, установленным впервые в жизни)·100
Основной принцип диспансеризации – раннее взятие больных на диспансерный учет. Поэтому при оценке качества диспансеризации следует обращать внимание на удельный вес взятых под наблюдение в ранних стадиях болезни.
2. удельный вес вновь взятых на диспансерное наблюдение среди состоящих под наблюдением:
(Число больных, вновь взятых на диспансерное наблюдение с данным заболеванием/Число больных, состоящих на диспансерном наблюдении на начало года + вновь взятые в данном году)·100
Определяя удельный вес вновь взятых на диспансерное наблюдение среди состоящих под наблюдением, можно судить о систематичности работы по диспансеризации в ЛПО. Если доля вновь взятых более 50%, можно сделать вывод о недостаточно проводимой ранее работе по диспансеризации. Эти показатели необходимо анализировать по отдельным нозологическим формам. При быстро излечиваемых заболеваниях он может быть больше, при длительно протекающих хронических заболеваниях он составляет менее 30%.
Анализируется также соблюдение сроков осмотров (плановости) диспансерного наблюдения за год по всем нозологическим формам у врачей- терапевтов и врачей-специалистов:
1. процент лиц, не наблюдавшихся в течение года:
(Число диспансерных больных, не наблюдавшихся в течение года/Число больных, состоящих на диспансерном наблюдении на начало года)·100
Данный показатель свидетельствует об активности работы с диспансерными больными.
2. охват больных противорецидивным лечением:
(Число больных, прошедших полный курс лечения/Число больных, нуждающихся в противорецидивном лечении)·100
Этот показатель необходим для характеристики полноты проведения лечебно-оздоровительных мероприятий среди диспансерной группы больных.
Аналогично рассчитывается активность выполнения других лечебно- диагностических и оздоровительных мероприятий среди диспансерной группы больных (госпитализация, диетпитание, санаторно-курортное лечение и т. д.).
Эффективность диспансеризации оценивается на основании изменений в состоянии здоровья лиц, находившихся на диспансерном учете.
Показатели этой группы рассчитываются по отдельным нозологическим формам заболеваний:
1. оценка изменений в состоянии здоровья:
(Число диспансерных больных, у которых отмечено улучшение (без перемен, ухудшение), наблюдавшихся более года/Общее число диспансерных больных, наблюдавшихся более года)·100
2. частота обострений основного заболевания:
(Число наблюдавшихся более года и имевших обострение/Число диспансерных больных данным заболеванием, наблюдавшихся более года)·100
3. удельный вес больных, снятых с диспансерного учета в связи с излечением:
(Число снятых с диспансерного учета в связи с излечением/Общее число больных, состоящих на диспансерном учете на конец года)·100
4. удельный вес больных, снятых с диспансерного учета в связи со смертью:
(Число снятых с диспансерного учета в связи со смертью/Общее число больных, состоящих на диспансерном учете на конец года)·100
5. заболеваемость с ВН у диспансерных больных:
(Число случаев (дней) ВН в группе диспансерных больных/Общее число диспансерных больных)·100
6. первичный выход на инвалидность диспансерных больных:
(Число лиц, впервые признанных инвалидами, в группе диспансерных больных/Общее число диспансерных больных)·100
Анализируются также другие показатели: удельный вес лиц, не имевших случаев ВН за год, средняя длительность одного случая ВН, тяжесть инвалидности и т. д.
Лечебно-консультативная работа и экспертиза временной нетрудоспособности в поликлинике
Качество лечения больных в поликлинике сложно выразить в каких- либо четких и определенных показателей. В отчете нет данных об этом. Некоторые показатели могут быть получены при разработке учетных документов.
Для оценки качества лечения больных следует оценивать:
1. своевременность и правильность лечения больных (по данным экспертных оценок);
2. среднюю длительность ВН (зависит от многих причин – состава больных по возрасту, тяжести заболевания, социального положения, бытовых условий и т. д.);
3. процентную долю лиц, часто и длительно болеющих в трудоспособном возрасте (этот показатель может свидетельствовать об улучшении лечения и диспансерного наблюдения);
4. кратность посещений больным поликлиники и обслуживания визитов на дому по поводу заболеваний (этот показатель зависит и от организации работы поликлиники);
5. обслуживание визитов на дому врачами узких специальностей и применение на дому лечебно-диагностических методов (лабораторной диагностики, электрокардиографии и т. д.);
6. летальность на дому, причины смерти на дому.
Качество врачебной диагностики зависит не только от квалификации врачей, но и от уровня организации медицинской помощи, обеспеченности поликлиники современными диагностическими технологиями.
Для оценки качество диагностики используются следующие показатели:
1. частота совпадений клинико-поликлинических диагнозов:
(Число поликлинических диагнозов, совпавших с клиническими/Число диагнозов, поставленных в клинике)·100
2. расхождение клинико-поликлинических диагнозов:
(Число случаев несовпадений клинических и поликлинических диагнозов/Число больных, выбывших из стационара, среди направленных в стационар поликлиникой)·100
При более детальном анализе качества диагностики при отдельных заболеваниях определяются процент ошибочных диагнозов (по отношению к числу направленных в стационар с этим диагнозом), процент просмотренных диагнозов (по отношению к числу больных с этим диагнозом, установленным в стационаре) и процент неправильных диагнозов (ошибочные + просмотренные). Анализируется также процент лиц, направленных в стационар без диагноза или с нечетко обозначенным диагнозом
Такой анализ дает возможность главному врачу поликлиники и его заместителям планировать вопросы повышения квалификации врачей, организации врачебных конференций и т. д.
При анализе по лечебно-диагностической работы подлежат контролю следующие показатели:
1. экстренная и отсроченная госпитализация больных;
2. пролеченные больные (на дому, в ДС, в отделении медицинской реабилитации) по полу, возрасту, трудовой занятости;
3. наблюдение за очагами инфекции;
4. обследование лихорадящих больных;
5. оперативную активность специалистов и др.
Анализ работы по экспертизе ВН основывается на учете выданных листков ВН и отчетных формах.
При этом следует обращать внимание на следующие вопросы:
1. организацию выдачи и регистрации листков ВН;
2. число выданных листков ВН, профильность листков ВН;
3. число случаев (дней) ВН на 100 работающих;
4. структуру причин ВН;
5. заболеваемость с ВН;
6. среднюю продолжительность 1 случая ВН;
7. число лиц, направленных на МРЭК;
8. первичную инвалидность, тяжесть первичной инвалидности, причины инвалидности;
9. направление больных в отделение медицинской реабилитации;
10. эффективность реабилитации больных;
11. расхождение диагнозов ВКК и МРЭК;
12. обоснованность направления больных на МРЭК.
Работа диагностических и вспомогательных подразделений поликлиники
Для анализа состояния диагностической работы и работы лечебно- вспомогательных служб рассчитываются следующие показатели:
1. Число выполненных лабораторных и функциональных исследований (по видам) на 100 посещений (и на 100 заболеваний).
2. Число отпущенных процедур (по видам) на 100 посещений (и на 100 заболеваний).
3. Структура выполненных исследований (отпущенных процедур) по видам.
4. Удельный вес сложных видов исследований и специализированных исследований.
5. Число исследований, проведенных медперсоналом на дому.
6. Перечень используемого оборудования и аппаратуры.
Стационарозамещающие технологии
Одним из основных направлений деятельности в области совершенствования медицинской помощи является внедрение технологий, снижающих потребность в госпитализации больных в стационары с круглосуточным режимом пребывания. Для внедрения указанных технологий необходимо, в частности, обеспечить развитие сети ДС амбулаторно- поликлинических ЛПО и разработку раздельных, адаптированных к местным условиям показаний к госпитализации в ДС, учитывающих различия в их лечебно-диагностических возможностях.
Инструкция "Порядок и показания к госпитализации в ДС амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения" утверждена МЗ РБ 01.12.2003 года №89-0603.
В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи и системы организации работы, ДС может быть многопрофильным или специализированным. Как показывает практика, наиболее часто лечатся в ДС больные терапевтического, гинекологического и психоневрологического профилей. В то же время созданные при амбулаторно-поликлинических ЛПО ДС дают возможность проводить диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия по поводу самых различных заболеваний в соответствии с реальными потребностями в тех или иных видах медицинской помощи.
В наиболее общем виде показания к направлению в ДС и порядок госпитализации представлены в "Типовом положении о ДС амбулаторно- поликлинического учреждения" (приложение 1 к приказу МЗ РБ от 23.04.1999 г. №132 "О совершенствовании работы ДС ЛПУ"). При решении вопроса о направлении в ДС особое внимание необходимо уделять диспансерной группе больных, длительно и часто болеющих. Для них пребывание в условиях ДС является эффективным профилактическим мероприятием. На ДС возлагается также весьма важная функция осуществления реабилитационного и комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.
В соответствии с общими показаниями, на лечение в ДС могут направляться следующие больные:
1. Находящиеся на амбулаторном лечении и нуждающиеся в лечебных средствах, после применения которых на протяжении определенного времени должно осуществляться врачебное наблюдение в связи с возможными неблагоприятными реакциями (переливание препаратов крови, внутривенное вливание кровезамещающих жидкостей и других растворов, специфическая гипосенсибилизирующая терапия, инъекции пирогенала, внутрисуставное введение лекарственных средств и др.).
2. Нуждающиеся во внутривенном капельном введении медикаментозных средств на протяжении сравнительно длительного времени (введение сердечных гликозидов, антиаритмических средств, кортикостероидов и др.) и требующие динамического наблюдения за температурой тела, АД, ЭКГ, пульсом, дыханием.
3. Требующие медицинского наблюдения в течение нескольких часов после проведения оперативного вмешательства.
4. Нуждающиеся в проведении комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий в условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.
5. Нуждающиеся во введении медикаментозных средств парентеральными способами через определенные промежутки времени, а также получающие комплексное лечение с использованием физиотерапии, лечебной физкультуры, лазерного облучения, после которых необходим отдых.
6. Нуждающиеся в сложных диагностических исследованиях, требующих специальной предварительной подготовки и краткосрочного медицинского наблюдения после их проведения (например, ретроградная пиелография, ирригоскопия, бронхоскопия, цистоскопия, биопсия слизистой желудка, кишечника, синовиальных оболочек суставов).
7. Требующие неотложной терапии по поводу состояний, возникших во время посещения поликлиники или пребывания на близлежащей к ней территории (приступ бронхиальной или сердечной астмы, гипертонический криз, гипогликемические состояния, анафилактический шок, пароксизмы тахиаритмии).
8. После первого этапа круглосуточного лечения в стационаре с уточненным диагнозом (после проведенного диализа, после купирования пароксизмов тахикардии, тахиаритмии и др.).
9. Нуждающиеся в проведении некоторых сложных лечебных мероприятий (например, пункция плевральной полости с удалением жидкости, пункция брюшной полости).
10. Лица, нуждающиеся в контролируемом лечении.
11. Лица из групп риска, в т. ч. риска развития профессиональной патологии, нуждающиеся в проведении комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий.
Существует ряд общих противопоказаний к пребыванию в ДС амбулаторно-поликлинических ЛПО (для каждого ДС в отдельности конкретный перечень противопоказаний к госпитализации устанавливается с учетом его профиля и лечебно-диагностических возможностей):
1. Общее тяжелое состояние больного, обусловливающее необходимость круглосуточного врачебного наблюдения и медицинского ухода.
2. Необходимость круглосуточного парентерального введения медикаментов.
3. Необходимость соблюдения больным строгого постельного либо диетического режима.
4. Значительное ограничение у больного возможности самостоятельного передвижения или самообслуживания.
5. Регулярное ухудшение состояния здоровья больного (обострение заболевания) в ночное время.
6. Наличие заболеваний, при которых пребывание больного на открытом воздухе по пути в ДС и из него может вызвать ухудшение состояния его здоровья.
7. Острые воспалительные процессы, лихорадочные состояния.
8. Тяжелое сопутствующее заболевание, осложнение основного заболевания.
9. Некоторые формы социально обусловленных заболеваний (открытые формы туберкулеза, активные формы венерических заболеваний, контагиозные кожные заболевания и др.).
В ДС госпитализируются пациенты, не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала.
Госпитализация больных в ДС осуществляется заведующим отделением медицинской реабилитации или другим лицом, на которое возложено руководство, по направлению:
1. врачей больничных стационаров (при обязательном согласовании с заведующими отделениями, в которых направляемые больные находились на круглосуточном стационарном лечении);
2. врачей амбулаторно-поликлинических ЛПО (при обязательном согласовании с заведующими соответствующими структурными подразделениями данных организаций).
Госпитализация осуществляется в соответствии с перечнем показаний и противопоказаний к ней, разработанным для данного конкретного ДС исходя из профиля и объемов деятельности амбулаторно-поликлинической ЛПО, штата специалистов и других реальных возможностей.
Прием больных в ДС производится врачом и медицинской сестрой ДС.