Очаг гранулематозного воспаления формируется вокруг личинки на месте ее проникновения в глаз. При попадании в глаз через сосуды диска зрительного нерва личинка, как правило, оседает в парамакулярной зоне. После ликвидации воспаления в области заднего полюса глаза формируется гранулема. В острой фазе токсокарозного увеита очаг выглядит как мутный белесоватый фокус с перифокальным воспалением и экссудатом в стекловидном теле. Впоследствии очаг уплотняется, границы его становятся четкими, поверхность – блестящей. Иногда в нем определяется темный центр как свидетельство наличия остатков личинок.
В младшем детском возрасте процесс протекает более остро с массивной воспалительной реакцией стекловидного тела, по клиническим проявлениям напоминая ретинобластому или эндофтальмит. У детей более старшего возраста, подростков и взрослых заболевание протекает более доброкачественно с формированием плотного очага в паракапиллярной области. При попадании личинки в глаз по системе передних цилиар-ных артерий образуется периферическая гранулема. В этом случае процесс может протекать практически бессимптомно. Диагностика основана на типичной офтальмоскопической картине и выявлении инфицирования токсокарозом с помощью им-муноферментного анализа.
Лечение чаще симптоматическое, так как противопарази-тарные препараты оказывают слабое влияние на личиночные формы гельминтов. Кроме того, воспаление нередко начинается после гибели и разложения личинок вследствие их токсического действия на окружающие ткани. Дополнительными средствами лечения являются отграничивающая лазерокоагу-ляция и хирургическое удаление гранулемы вместе с прилежащей рубцовой тканью.
Хориоретиниты при ВИЧ-инфекции протекают в виде суперинфекции на фоне выраженных нарушений иммунитета. Наиболее часто непосредственной причиной поражения глаз являются цитомегаловирусы. Характерными признаками хо-риоретинита при ВИЧ-инфекции являются значительная распространенность поражения, некротический характер воспаления, геморрагический синдром.
Диагностика основывается на характерных клинических признаках и выявлении ВИЧ, прогноз в отношении зрения неблагоприятный. При лечении используют противовирусные и иммунотропные препараты.
Увеиты при системных синдромных заболеваниях. Увеиты при коллагинозах. Термином "коллагеновая болезнь" обозначается группа заболеваний, объединяемых общим признаком – широко распространенным поражением соединительной ткани организма с вовлечением в процесс стенок кровеносных сосудов. В группу коллагенозов включают системную красную волчанку, некротизирующий ангиит, склеродермию, дерма-тоидную лихорадку. Осложнения со стороны глаз отнюдь не редки при коллагенозах. Наиболее тяжелым из них является поражение увеального тракта.
Ревматические увеиты составляют 20 % от всех увеитов. Могут встречаться в виде острого, хронического и рецидивирующего иридоциклита. Для ревматических увеитов характерна склонность к рецидивированию.
Типично многообразие клинических форм. Чаще заболевания бывают у молодых людей весной, связаны с простудой, ангиной, могут сочетаться с воспалением суставов. Ревматические передние увеиты (например, иридоциклит) характеризуются резкой болезненностью, при офтальмоскопии обнаруживают широкие задние синехии (но непрочные, легко рвущиеся), желеобразный экссудат, который может заполнять всю переднюю камеру. Сосуды роговицы расширены, переполнены кровью, радужка розоватого цвета. Может быть гиперемия диска зрительного нерва.
Геморрагический ревматический увеит включает все симптомы переднего увеита, но в передней камере отмечается кровь. Течение тяжелое.
Серозно-пластический увеит имеет менее острое начало, длительное течение, часто встречается у детей. При правильном и своевременном лечении процесс хорошо купируется.
Узелковый ревматический увеит характеризуется тем, что в ткани роговицы появляются узелки серовато-розового цвета, бывает у больных с ревматическими артритами.
При ревматическом панувеите поражается передний отрезок глаза, обнаруживаются изменения на глазном дне: светящиеся рыхлые хориоидальные очаги около диска зрительного нерва, гиперемия диска зрительного нерва, экссудативная отслойка сетчатки.
Задние ревматические увеиты (ревматический рассеянный хориоретинит) характеризуются мелкими очагами по всему глазному дну и в области диска зрительного нерва.
Ревматический хориоретинит – у края диска зрительного нерва рыхлый очаг, похожий на клочок ваты. Сетчатка вокруг отечна. На этом месте может остаться атрофичный фокус, который образует парацентральную скотому.
Увеиты при ревматическом артрите (болезни Бехтерева – Штрюмпелля – Мари). Хронический ревматоидный иридоци-клит обычно ассоциируется с артритом периферических и межпозвонковых суставов, характеризуется явлениями деформации и анкилоза. Заболевание двустороннее, протекает без резко выраженной реакции со стороны глаза. Как правило, развиваются задние синехии, нередко появляется экссудативная мембрана в плоскости зрачка. Частыми осложнениями являются катаракта и вторичная глаукома.
Анкилозирующий спондилит вначале проявляется в поясничных суставах нижней части позвоночника. При распространении процесса может образовываться тотальный анкилоз позвоночника. Около 80 % больных анкилозирующим спондилитом – мужчины. Увеиты являются основным осложнением заболевания, их частота варьирует от 40 до 50 %. Вос-палитель-ный процесс в глазу протекает в виде переднего, обычно двустороннего, экссудативного увеита. Чаще встречается у лиц юного возраста, характеризуется рецидивами, интервалы между которыми могут составлять несколько лет, протекает относительно благоприятно. Обычно процесс острый, с перикорне-альной инъекцией, светобоязнью, небольшой болью в глазу, зрительными нарушениями.
Часто наблюдаются отек роговицы и нежные роговичные преципитаты, иногда в передней камере глаза появляется экссудат, который быстро рассасывается под влиянием лечения. Помутнение стекловидного тела возникает относительно редко. Иногда появляются отек в макулярной зоне сетчатки и гиперемия диска зрительного нерва.
Лечение проводится стероидами, применяемыми местно и употребляемыми внутрь.
Болезнь Стилла характеризуется сочетанием хронического полиартрита, лимфоаденопатии, спленомегалии. Встречается чаще у детей, типично для девочек. Осложнение со стороны глаза – полосчатая катаракта.
Иридоциклит при болезни Стилла относительно редок (5–6 % случаев). Протекает в виде легкого экссудативного воспаления с небольшими роговичными преципитатами, тонкими помутнениями стекловидного тела и образованием задних си-нехий. Однако у детей старшего возраста начало заболевания более острое с выраженной цилиарной инъекцией, болью, светобоязнью. Наиболее частое осложнение – полосчатое помутнение роговицы (лентовидная дистрофия), возникающее в половине случаев заболевания увеитом. Оно начинается с краевых эпителиальных помутнений, распространяющихся в роговице по горизонтальному меридиану.
Синдром Рейтера. Сиптоматика включает уретрит, полиартрит, конъюнктивит и передний увеит. Этиология точно не выяснена, но может быть связана с хламидиозной инфекцией, распространяющейся из уретры. Процесс имеет аллергический или аутоиммунный механизм. Согласно другой точке зрения синдром включается в коллагенозы в связи с типичным для него анкилозирующим спондилитом. Заболевание встречается преимущественно у людей в возрасте от 19 до 38 лет, хотя может наблюдаться у лиц более старшего возраста или у детей. Глазные поражения обычно развиваются позже. Часто возникает двусторонний слизисто-гнойный, в ряде случаев – фолликулярный конъюнктивит, иногда – кератит и эписклерит. Могут встречаться поражения сетчатки (ретинит) и зрительного нерва (оптический неврит). Иридоциклит обычно протекает остро, иногда с классическим экссудатом, гифемой и гипо-пионом. Он может рецидивировать. Каждый рецидив вызывает серьезные осложнения, которые приводят к катаракте и вторичной глаукоме. Описаны случаи возникновения заднего увеита.
Болезнь Бехчета. Турецкий дерматолог Н. Бехчет в 1937 г. обобщил триаду симптомов: изъязвление слизистой оболочки рта, язвы на половых органах и увеит с гипопионом. С тех пор группа симптомов известна как болезнь Бехчета.
В большинстве случаев заболевание встречается в южных районах Европы, в Азербайджане, Армении.
Заболевание, как правило, возникает между 15 и 40 годами жизни. Мужчины поражаются чаще, чем женщины. Редко болезнь может начинаться в детском возрасте. Заболевание хроническое, с часто повторяющимися обострениями.
Заболевания со стороны глаз могут проявляться через несколько лет после начала, но иногда увеальная симптоматика развивается в первую очередь. Как правило, заболевают оба глаза.
До типичных проявлений болезни периодически могут наблюдаться лихорадочные состояния с повышением температуры тела. Заболевание глаза чаще протекает в виде острого переднего увеита (иридоциклита) с гипопионом. Однако в некоторых случаях оно начинается с менее выраженного поражения ув-еального тракта – ирита средней тяжести. Может быть и менее типичное начало заболевания, при котором процесс локализуется в заднем сегменте глаза – в сетчатке или зрительном нерве. При этом отмечаются отек макулы, перифлебит, иногда с частичной или полной окклюзией сосудов и кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Увеит часто бывает двусторонним и длится несколько месяцев. Каждый новый рецидив увеличивает степень поражения глаз, что в конечном итоге может привести к их гибели и слепоте. Для рецидивов увеита характерна сильная боль. Может развиться вторичная глаукома. Слепота одного или обоих глаз обычна для терминальной фазы развития процесса, хотя иногда наступает через много лет. В редких случаях болезнь сопровождается конъюнктивитом и поверхностным кератитом с рецидивирующими изъязвлениями роговицы и наличием стромальных инфильтратов.
Диагностика болезни Бехчета отнюдь не легка и основывается на комплексе клинических симптомов.
Эффективного лечения болезни Бехчета нет. Применяются антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды, кортикостероиды, назначаемые местно и внутрь. Последние дают относительно неплохие результаты. Новое направление в лечении связано с иммунодепрессивными препаратами.
Возрастные особенности течения увеитов
1. Детский возраст:
1) отсутствие выраженных признаков раздражения;
2) тенденция к образованию плоскостных синехий;
3) выраженная реакция со стороны стекловидного тела;
4) малая склонность к осложнениям вторичными увеитами;
5) частые осложнения в виде периферических увеитов.
В области зубчатой линии возникают светлые очаги и массивные экссудативные наслоения.
2. Юношеский и зрелый возраст:
1) увеиты протекают с выраженной воспалительной реакцией, раздражением глаза, реакцией стекловидного тела;
2) тенденция к осложнению вторичным увеитом;
3) периферические увеиты осложняются кровоизлияниями в стекловидное тело и сетчатку.
3. Пожилой и старческий возраст:
1) тенденция к подострому, рецидивирующему течению;
2) генерализация процесса, выраженная реакция стекловидного тела;
3) при циклоскопии обнаруживают экссудат над зоной ци-лиарного тела и рубцовые очаги.
ГЛАВА 3
ГЛАУКОМА
Глаукомой называется хроническое заболевание глаз, среди признаков которого главнейшими являются повышение внутриглазного давления, а также ухудшение зрительных функций (поля и остроты зрения, адаптации и др.) и развитие краевой экскавации соска зрительного нерва. Глаукома является весьма частым и опасным для зрения заболеванием глаз. Глаукома составляет 4 % всех глазных заболеваний. В настоящее время глаукома – основная причина неизлечимой слепоты и глубокой инвалидности. Четвертую часть ослепших от различных глазных болезней составляют больные, потерявшие зрение от глаукомы.
Основные симптомы глаукомы описал А. Грефе (1857):
1) повышение внутриглазного давления;
2) снижение зрительных функций;
3) изменение глазного дна.
Глаукома может возникнуть в любом возрасте (даже у новорожденных), но значительное распространение глаукомы наблюдается в пожилом и старческом возрасте.
Внутриглазное давление зависит от ряда факторов:
1) внутри глаза имеется богатая сеть кровеносных сосудов. Величину внутриглазного давления определяют тонус сосудов, их кровенаполнение, состояние сосудистой стенки;
2) внутри глаза непрерывно происходит циркуляция внутриглазной жидкости (процессы ее продукции и оттока), которая заполняет заднюю и переднюю камеры глаза. Скорость и непрерывность обмена жидкости, внутриглазного обмена также определяют высоту внутриглазного давления;
3) важную роль в регуляции внутриглазного давления играют также процессы метаболизма, протекающие внутри глаза. Они характеризуются стойким изменением тканей глаза, в частности набуханием коллоидов стекловидного тела;
4) эластичность капсулы глаза – склеры – также имеет значение в регуляции внутриглазного давления, но гораздо меньше, чем вышеперечисленные факторы. При глаукоме происходит гибель нервных клеток и волокон, поэтому нарушается связь между глазом и мозгом. Каждый глаз связан с мозгом большим количеством нервных волокон. Эти волокна собираются вместе в диске зрительного нерва и выходят из задней части глаза в пучках, формирующих зрительный нерв. В процессе естественного старения даже здоровый человек на протяжении своей жизни теряет некоторое количество нервных волокон. У больных глаукомой нервные волокна гибнут значительно быстрее.
Помимо гибели нервных волокон, при глаукоме происходит и гибель тканей. Атрофия (отсутствие питания) диска зрительного нерва – это частичная или полная гибель нервных волокон, формирующих зрительный нерв.
При глаукомной атрофии диска зрительного нерва отмечаются следующие изменения: на диске развиваются вдавления, называемые экскавацией, происходит гибель глиальных клеток и кровеносных сосудов. Процесс этих изменений очень медленный, иногда может растянуться на годы или даже десятилетия. В области экскавации диска зрительного нерва по краю диска возможны мелкие кровоизлияния, сужение кровеносных сосудов и зоны атрофии хориоидеи или сосудистой оболочки. Это является признаком гибели ткани вокруг диска.
С гибелью нервных волокон происходит и снижение зрительных функций. В ранней стадии глаукомы наблюдается только нарушение восприятия цветов и темновой адаптации (сам больной может и не заметить этих изменений). В дальнейшем больные начинают жаловаться на блики от яркого света.
Наиболее распространенными нарушениями зрительных функций являются дефекты в полях зрения, выпадения в поле зрения. Это связано с появлением скотом. Различают абсолютные скотомы (полную потерю зрения в какой-то части поля зрения) и относительные (снижение видимости только в определенной части зрения). Так как при глаукоме эти изменения появляются очень медленно, больной часто не замечает их, поскольку острота зрения обычно сохраняется даже в случаях с выраженным сужением полей зрения. Иногда больной глаукомой может иметь остроту зрения 1,0 и читать даже мелкий текст, хотя у него уже имеются серьезные нарушения полей зрения.
ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
Физиологическая роль внутриглазного давления заключается в том, что оно поддерживает стабильную сферическую форму глаза и взаимоотношение его внутренних структур, облегчает обменные процессы в этих структурах и выведение продуктов обмена из глаза.
Стабильное внутриглазное давление является основным фактором защиты глаза от деформации во время движения глазного яблока и при моргании. Внутриглазное давление предохраняет ткани глаза от отека при нарушениях циркуляции крови во внутриглазных сосудах, повышении венозного давления и снижении давления крови. Циркулирующая водяная влага постоянно омывает различные части глаза (хрусталик и внутреннюю поверхность роговицы), благодаря этому функция зрения сохраняется.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
Ориентировочным методом служит пальпаторное исследование. Для более точного измерения внутриглазного давления (с цифровыми показаниями) пользуются специальными инструментами, называемыми тонометрами. В нашей стране пользуются отечественным тонометром профессора Московской глазной клиники А. Н. Маклакова. Он был предложен автором в 1884 г. Тонометр состоит из металлического цилиндрика высотой 4 см и весом 10 г, на верхней и нижней поверхности этого столбика имеются круглые, изготовленные из молочно-белого стекла пластинки, которые перед измерением давления смазывают тонким слоем специальной краски. В таком виде тонометр на ручке подносят к глазу лежащего больного и быстро опускают на центр предварительно анестезированной роговой оболочки. Тонометр снимают в тот момент, когда груз опустится на роговую оболочку всей своей тяжестью, о чем можно судить по тому, что верхняя площадка тонометра в этот момент окажется над ручкой. Тонометр, естественно, будет сплющивать роговую оболочку тем больше, чем меньше внутриглазное давление. В момент сплющивания часть краски остается на роговице, а на пластинке тонометра образуется лишенный краски кружок, по величине диаметра которого и можно судить о состоянии внутриглазного давления. Для измерения этого диаметра делают отпечаток кружка пластинки на бумаге, смоченной спиртом. На этот отпечаток затем накладывают прозрачную градуированную шкалу, показания шкалы переводят в миллиметры ртутного столба по специальной таблице профессора Головина.
Нормальный уровень истинного внутриглазного давления варьирует от 9 до 21 мм рт. ст., нормативы для тонометра Мак-лакова массой 10 г – от 17 до 26 мм рт. ст., массой 5 г – от 11 до 21 мм рт. ст. Давление, приближающееся к 26 мм рт. ст., считается подозрительным, если же давление выше указанной цифры, то оно явно патологическое. Повышенное внутриглазное давление не всегда удается определить в любое время дня. Поэтому при всяком подозрении на повышение внутриглазного давления требуется систематическое его измерение. В этих целях прибегают к определению так называемой суточной кривой: измеряют давление в 7 ч утра и в 6 ч вечера. Давление в утренние часы бывает выше, чем в вечерние. Разницу между ними свыше 5 мм считают патологической. В сомнительных случаях больных помещают в стационар, где и устанавливают систематическое наблюдение за внутриглазным давлением.