Переломы плечевой кости
Встречаются такие переломы плечевой кости: проксимальной части (верхнего конца), диафиза (средней части) и дистальной части (нижнего конца, прилежащего к локтевому суставу).
Переломы верхнего конца плечевой кости чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста при падении на локтевой сустав или на область плечевого сустава. Пострадавший ощущает резкую боль в области плечевого сустава. Руку, согнутую в локтевом суставе, он поддерживает здоровой рукой и прижимает к туловищу. Плечевой сустав увеличен в объеме, определяется резкая болезненность при пальпации. Крепитация при исследовании движений наблюдается редко. В поздние сроки определяется гематома, которая распространяется по подкожно-жировой клетчатке и опускается вниз, к локтевому суставу.
Перелом диафиза плечевой кости возникает как вследствие непрямой травмы (падение на локтевой сустав, резкое выкручивание плеча), так и при прямом ударе по плечу – например, палкой или во время дорожно-транспортного происшествия. Определяются укорочение и деформация плеча, патологическая подвижность в месте перелома, крепитация. Часто при переломах средней и нижней трети может повреждаться лучевой нерв, который проходит в непосредственной близости от травмированной кости. При повреждении лучевого нерва кисть свисает в ладонную сторону, активное разгибание кисти (тыльное сгибание) и отведение большого пальца невозможны.
Перелом плечевой кости в дистальном отделе (ближе к локтевому суставу) происходит при падении на согнутую или переразогнутую руку, иногда на локтевой сустав. Определяется деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, иногда отмечается патологическая подвижность и крепитация.
Переломы костей, составляющих локтевой сустав
Такие переломы наблюдаются при падении на согнутый локтевой сустав или при сильном ударе в область локтевого сустава. Сопровождаются сильными болями, резким отеком и гематомой, ограничением и болезненностью движений в локтевом суставе, иногда крепитацией при попытке исследовать движения. Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по внешним признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка со смещением. При пальпации локтевого отростка по задней поверхности четко определяется западение мягких тканей.
Переломы костей предплечья
Наблюдаются при падении на кисть руки, при ударе тяжелым предметом (палкой) по предплечью, во время дорожно-транспортных происшествий, при затягивании руки в станок. Определяется резкая боль, усиливающаяся при попытке движения рукой, деформация предплечья, патологическая подвижность в предплечье.
Переломы костей кисти
Переломы костей кисти возникают чаще всего в результате непосредственного удара. Наблюдаются резкая боль, отечность, деформации при переломах со смещением, подногтевая гематома при переломе дистальной (ногтевой) фаланги. Довольно часто встречается подкожное повреждение сухожилия разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сочленения. Подобная травма возникает при падении на ровный палец или при ударе выпрямленным пальцем о стену либо дверь. Палец приобретает характерную "молоткообразную" деформацию. Резкой боли больной, не испытывает, но разогнуть палец в дистальном межфаланговом суставе самостоятельно не может.
Перелом проксимального (верхнего) отдела бедра
Встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Такие переломы происходят от незначительной травмы (падение дома или на улице с высоты собственного роста). В основе таких повреждений лежат остеопорозные, возрастные изменения костной ткани, особенно в области шейки бедра. Кроме перелома шейки бедра, встречаются чрезвертельные, подвертельные переломы, переломы головки бедра.
Больные жалуются на боль в области тазобедренного сустава. Вся нижняя конечность ротирована (повернута) кнаружи, надколенник и носок стопы повернуты в сторону, так что наружный край стопы касается постели, нога может быть несколько укорочена. Попытка изменить положение ноги вызывает сильную боль в месте перелома. Самостоятельно приподнять ногу больной не может (симптом "прилипшей пятки"). Поколачивание по пятке вызывает резкую боль в области тазобедренного сустава.
Перелом диафиза бедра
Происходит в результате приложения большой силы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода), падения с высоты. Большинство переломов бедра сопровождаются смещением отломков и осложняются шоком. При осмотре бедро укорочено, отмечается деформация по типу "галифе", бедро ротировано кнаружи, определяется ненормальная подвижность бедра, выраженная боль, крепитация отломков. При низких переломах бедра могут травмироваться подколенные сосуды и нарушаться питание тканей ноги ниже коленного сустава.
Переломы костей области коленного сустава
К переломам костей области коленного сустава относят перелом надколенника, переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости, межмыщелкового возвышения, головки и шейки малоберцевой кости. Отмечается резкая болезненность, контуры коленного сустава сглажены, он отечен и увеличен в размерах, может отмечаться патологическая подвижность в суставе, движения в суставе ограничены, резко болезненные. Осевая нагрузка или попытка стать и нагрузить ногу усиливает боль. Отмечается деформация коленного сустава (варусная (О-образная) или вальгусная (Х-образная) деформация при переломах мыщелков большеберцовой кости). При переломе надколенника со смещением прощупывается западение в проекции этой кости, пострадавший не может самостоятельно выпрямить ногу в коленном суставе из положения сидя на стуле. При переломе межмыщелкового возвышения, к которому крепятся крестообразные связки, возможно нарушение движений в коленном суставе, симптом "выдвижного ящика". При переломе головки или шейки малоберцевой кости нагрузка на нижнюю конечность возможна, однако отмечается резкая болезненность при пальпации снаружи и несколько ниже коленного сустава, а также при отведении и приведении голени.
Переломы диафиза костей голени
Чаще происходят переломы обеих костей голени (малоберцовой и большеберцовой) при дорожно-транспортных происшествиях – наезд на пешехода, травмирование водителя или пассажира при столкновении машин. Также травма может наблюдаться при падении тяжелых предметов на ногу, резком повороте голени при фиксированной стопе. Отмечается резкая боль, деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация. Самостоятельно встать на поврежденную ногу больной не может.
Переломы костей, формирующих голеностопный сустав и стопу
Пациенты с подобными травмами составляют большинство. Механизм травмы чаще всего можно представить как резкий подворот ноги в голеностопном суставе внутрь или кнаружи, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов, удар пальцами стопы о твердый предмет.
При переломах лодыжек костей голени появляется резкая боль, а также отечность в области голеностопного сустава. Болезненность резко усиливается при попытке стать на ногу. При переломах со смещением может наблюдаться деформация голеностопного сустава. Больные часто отмечают, что слышали явный хруст в области голеностопного сустава. При переломе наружной лодыжки малоберцовой кости пострадавший зачастую может стать на ногу и давать на нее нагрузку.
При переломе пяточной кости со смещением область пятки резко утолщена и пронирована (повернута наружу), свод стопы уплощен, встать на ногу больной из-за сильной боли не может. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пяточной области.
Переломы пальцев стопы часто возникают при ударе о твердый предмет, например ножку дивана, угол плинтуса, косяк двери и т. п. Травмированный палец отечен, болезненный, синюшного цвета, при переломе со смещением может отстоять в сторону от остальных пальцев.
Плоскостопие
Заболевание, обусловленное наличием статической (постоянной, а не только при нагрузке) деформации стопы и болями при нагрузке. Различают такие виды плоскостопия: поперечное, продольное, отклонение 1-го пальца стопы в сочетании с другими деформациями и изменение формы стопы с наличием молоткообразных пальцев.
Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше вес, тем больше нагрузка на стопу и сильнее деформация.
Врожденное плоскостопие установить раньше 5–6-летнего возраста проблематично, поскольку у детей до этого возраста плоская стопа отмечается в норме. Травматическое плоскостопие возникает вследствие перелома лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны. Паралитическое плоскостопие – результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц голени. Статическое плоскостопие встречается наиболее часто (около 80 %) и возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.
Для плоскостопия характерно уплощение свода стопы, вальгусное отклонение пятки (наружу), боль в области стопы и голеностопного сустава, которая усиливается после длительного прибывания на ногах и уменьшается после отдыха.
Стопа становится пастозной (с нерезко выраженной отечностью), отмечается отечность и в области наружной лодыжки. Могут появляться боли в коленном, тазобедренном суставах и поясничном отделе позвоночника за счет компенсаторных биомеханических нарушений.
При выраженном плоскостопии стопа удлинена и расширена в средней части, пронирована (вывернута наружу) и ладьевидная кость четко контурируется под кожей на внутренней поверхности стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны, движения во всех суставах стопы ограничены и болезненны.
Для определения степени плоскостопия используют подометрический метод Фридлянда (соотношение высоты свода стопы и длины стопы), плантографию (анализ отпечатка стопы на плоскости) и рентгенографию стопы с нагрузкой и без нее.
Пневмония
Пневмония острая (воспаление легких)
Острое инфекционное заболевание, которое характеризуется развитием воспалительного процесса в бронхиолах, альвеолах и промежуточной соединительной ткани, а также сосудистой системе легких. Острая пневмония может возникать как самостоятельно, так и являться осложнением других заболеваний.
Основная причина развития острых пневмоний – бактериальные инфекции (пневмококки Френкель – Вексельбаума, диплобацилла Фриндлера, палочка Пфейфера, стрептококк, стафилококк и другие микроорганизмы). Часто причиной острой пневмонии являются вирусы, особенно у детей. Нередки комбинированные вирусно-бактериальные пневмонии, например гриппозные.
Пневмонии могут развиваться при химическом воздействии на ткани бронхолегочной системы (вдыхание паров бензина, керосина), а также при физическом воздействии – ожоги, травмы.
Основное значение имеет сочетание повреждений со вторичной инфекцией – условно патогенными микроорганизмами, которые находятся в зеве или в дыхательных путях.
Кроме вирулентности (агрессивности) микроорганизмов, имеет значение и состояние иммунитета самого человека, его сопротивляемость (реактивность, резистентность), а также метеорологические факторы, интоксикации, травмы и другие заболевания. При инфаркте миокарда, инсульте, травмах, когда больной вынужден длительное время находиться в лежачем или малоподвижном положении, возникает застой в малом (легочном) круге кровообращения, нарушается вентиляция легких, усиленно развиваются микроорганизмы и возникает воспаление.
Пневмония может быть паренхиматозной (крупозной, очаговой), интерстициальной и смешанной. По вариантам течения может быть острой и затяжной.
Пневмония крупозная. Характеризуется поражением доли легкого или его сегмента с вовлечением плевры.
Начинается крупозная пневмония внезапно с озноба, сильной головной боли, повышения температуры тела до 39–40 ℃.
Этому предшествуют слабость, недомогание, боль в мышцах. Вскоре после озноба, который длится от 15 мин до 3 ч, появляется резкая боль в грудной клетке, чаще с одной стороны, усиливающаяся при вдохе и особенно при кашле. Боль носит колющий характер, сильной интенсивности, не дает возможности глубоко вздохнуть. У некоторых больных боль локализуется в брюшной полости или иррадирует в нее.
На 2–3-й день с кашлем начинается отделяться небольшое количество слизистой, часто с прожилками крови, мокроты. Затем мокрота приобретает цвет ржавого железа, в связи с чем она получила название "ржавая мокрота". К периоду разрешения заболевания мокрота светлеет, становится менее густой, легко отделяется.
К типичным признакам крупозной пневмонии относятся гиперемия щек, чаще односторонняя, у пожилых людей и детей цианоз губ, крыльев носа, мочек ушей, щек и пальцев рук.
Дыхание частое, поверхностное. В акте дыхания принимают участие межреберные мышцы, одна половина грудной клетки отстает. Высокая температура может держаться несколько дней.
Крупозная пневмония может осложняться плевритом, обычно сухим. В случае выпота в плевральную полость развивается экссудативный плеврит.
У детей пневмония начинается и развивается бурно, сильно выражена неврологическая симптоматика. В пожилом и старческом возрасте начало медленное, озноб выражен нерезко или отсутствует.
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, пневмония осложняется изменениями со стороны центральной нервной системы – возможны бред, белая горячка ( delirium tremens ). Течение крупозной пневмонии у них обычно очень тяжелое.
К осложнениям крупозной пневмонии относят эмпиему плевры, абсцесс и гангрену легкого, при которых необходимо хирургическое лечение.
Пневмония очаговая. Обычно является осложнением другого заболевания, иногда возникает в качестве самостоятельного заболевания.
Очаговые пневмонии подразделяют на следующиие типы: бронхопневмонии; пневмонии при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, брюшной тиф); гипостатические; аспирационные; гипостатические; метастатические. К очаговым относят также вирусные пневмонии (при эндемическом, "птичьем", "свином" гриппе).
Бронхопневмония. При бронхопневмониях воспалительный процесс начинается в бронхах (бронхит), а затем переходит на альвеолярную ткань легкого, охватывает группу долек.
Начало бронхопневмонии нередко точно установить не удается, поскольку она развивается на фоне уже имеющегося бронхита или острых респираторных заболеваний. У лиц молодого возраста и детей заболевание начинается остро, сопровождается ознобом.
Чаще всего больные жалуются на кашель, боль в груди или под лопаткой, общую слабость, головную боль и одышку. Особенно сильно выражена одышка у лиц пожилого возраста. Температура тела повышается до субфебрильной.
Гипостатическая (застойная) пневмония. Это очаговая бактериальная пневмония, развивающаяся в частях легких с явлениями застойного полнокровия. Как правило, локализуется в задненижних отделах легких. Часто развивается у больных с явлениями недостаточности кровообращения и у больных, вынужденных длительный период времени лежать на спине (тяжелые ранения, послеоперационные состояния).
Гипостатическая пневмония развивается постепенно и характеризуется вялым течением. На фоне общего тяжелого состояния увеличивается слабость, усиливается одышка, кашель, температура тела повышается до субфебрильной или остается нормальной. Количество отделяемой мокроты невелико.
Слабость дыхания и трудность исследования таких больных мешают выявлению легочных симптомов пневмонии.
В задненижних отделах легких выявляется притупление перкуторного звука (звука, возникающего при перкуссии – методе исследования, заключающемся в постукивании по поверхности тела с оценкой издаваемых при этом звуков) и на фоне ослабленного дыхания аускультативно (с помощью фонендоскопа) выслушиваются обильные, звучные, влажные хрипы.
Аспирационная пневмония. Очаговая бактериальная пневмония, возникающая в результате аспирация – проникновения каких-либо посторонних веществ в легкие. Такими веществами могут быть пищевые частицы, химические вещества, рвотные массы, кусочки пломб из зубов, инородные тела. Обычно аспирация происходит у больных вследствие нарушения координации акта дыхания и глотания – при бессознательном состоянии (уремическая, диабетическая кома, инсульт), при наркозе, алкогольном опьянении, челюстно-лицевой травме.
Аспирационная пневмония, как правило, локализуется в правой нижней доле, редко бывает двусторонней. Преобладание правосторонних легочных поражений объясняется лучшими условиями аспирации через более широкий и короткий правый бронх, представляющий собой прямое продолжение трахеи.
При аспирационной пневмонии наблюдаются выраженные явления бронхита, боль в груди, одышка, кашель, иногда с большим количеством мокроты. Температура повышается до 39–40 ℃. В пораженном участке определяется притупление, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.
Метастатическая пневмония. Развивается вследствие заноса инфекции кровью (гематогенным путем). При наличии воспалительного очага в организме инфекция по венозным путям достигает правой половины сердца, а оттуда по легочной артерии заносится в легкие. Гематогенное распространение инфекции обусловливает высокую частоту поражений и множественность очаговых изменений.
Интерстициальная (межуточная) пневмония. Характеризуется изменениями, локализующимися в межуточной соединительной ткани легких. Начинается обычно с озноба, повышения температуры и явления интоксикации (головная боль, боль при движении глазных яблок, ломота в конечностях, общая слабость). Кашель вначале сухой, раздражающий дыхательные пути больного, затем начинает отделяться скудная мокрота.
Обильное отделение мокроты имеет место лишь при выраженных очаговых изменениях. В мокроте разнообразная микрофлора, но чаще гемолитический, зеленящий стрептококк, палочки Пфейффера. Аускультативно выслушивается ослабленное и жесткое дыхание с влажными хрипами и крепитацией. Течение интерстициальной пневмонии затяжное, особенно долго держится кашель.
Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров). Встречается в виде эпидемических вспышек. Часто заболевают лица с тяжелыми или запущенными хроническими заболеваниями (сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, состояние иммунодефицита).
Данный вид пневмонии развивается при частом использовании кондиционера, поскольку излюбленным местом возбудителя легионелезной пневмонии являются фильтры кондиционера. Заболевание характеризуется головной болью, суставными и мышечными болями, интоксикацией. Возможно развитие инфекционно-токсического шока, интерстициального отека легких, абсцедирования.
Грибковые пневмонии. Возникают при авитаминозах, длительной антибиотикотерапии, у больных с онкологическим процессом, когда проводится цитостатическая терапия. Возбудитель – дрожжеподобные грибки рода Candida . Заболевание носит прогрессирующий характер. Наблюдается разрушение легочной ткани, септическое состояние.
Вирусные пневмонии. Развиваются при поражении организма вирусом, чаще всего вирусом гриппа, орнитоза и др. Гриппозные пневмонии, как правило, смешанные (вирусно-бактериальные). Поражается чаще всего нижняя доля правого легкого.