Клинические проявления гриппозных пневмоний характеризуются рядом отличительных признаков. Заболевание начинается остро (температура 39–40 ℃) и в ранние сроки – первые дни заражения вирусом гриппа. Пневмония выявляется почти одновременно с появлением у больных симптомов гриппа или острых респираторных проявлений верхних дыхательных путей. Озноб, интоксикация, кашель сначала сухой, затем с выделением мокроты (возможна примесь крови). Лихорадка держится в среднем 2–4 дня, при тяжелом течении – 10–12 дней.
При осмотре отмечается покраснение зева и зернистость мягкого неба (симптом Морозкина). Аускультативно выслушивается ослабленное или жестковатое дыхание. Несмотря на выраженную температурную реакцию, нет выраженного учащения пульса – пульс "отстает" от температуры.
Для гриппозной пневмонии характерно наличие очагов отека, некроза и кровоизлияний, обусловленное действием гриппозного вируса на легочную ткань. Нередко после вирусной пневмонии развиваются серьезные осложнения – энцефалит и менингит, которые могут привести к смерти. Летальность при вирусной пневмонии высокая.
Пневмонии при "птичьем" гриппе. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Заболевание начинается остро: температура 39–40 ℃, сильная головная боль, боль в мышцах, пояснице.
Клинические признаки пневмонии выявляются на 2– 4-й день заболевания: кашель сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, возможна примесь крови.
Выражены явления интоксикации. Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, иногда жесткое дыхание с влажными хрипами.
Хроническая пневмония
Основная причина возникновения хронической пневмонии – недолеченная острая пневмония. Острая пневмония может перейти в хроническую в связи с изменением характера микрофлоры, снижением иммунобиологической реактивности организма человека, неадекватной терапии острых пневмоний, особенно у больных с хроническим бронхитом.
У больных с хронической пневмонией из мокроты выделяются гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококки, различные микробные ассоциации, а также ассоциации микробов с вирусами и микоплазмами. Часто обнаруживаются микробные штаммы, резистентные к широко распространенным антибиотикам. Способствуют развитию хронической пневмонии очаги инфекции, злоупотребление алкоголем, курение, вредные производственные факторы (работа в запыленных, холодных помещениях), заболевания сердечно-сосудистой системы, наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит ингибитора трипсина).
В патогенезе хронической пневмонии ведущую роль играет нарушение дренажной функции бронхов вследствие бронхоспазма, нарушение функции мерцательного эпителия бронхов (внутренней оболочки бронхов, отвечающей за выведение слизи). Механизмы, ответственные за самоочищение легких, нарушаются, возникает задержка слизисто-гнойных секретов в бронхиальном дереве, появляются мелкие ателектазы легочной ткани, а это способствует развитию аутоинфекции и прогрессированию воспалительного процесса. Изменяется иммунологическая реактивность организма, а это проявляется угнетением иммунных реакций, снижением общих и местных факторов неспецифического иммунитета.
Хроническая пневмония клинически проявляется повторными вспышками воспаления одной и той же части легкого. В период обострения – недомогание, кашель, чаще со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, повышением температуры тела до 37,5–38 ℃, отмечается укорочение перкуторного звука, аускультативно выслушиваются мелко– и среднепузырчатые влажные хрипы. Выделяют паренхиматозную (поражается преимущественно бронхолегочная система) и интерстициальную (поражается преимущественно соединительная ткань, окружающая бронхолегочное дерево) хроническую пневмонию.
В период обострения имеют место инфильтративные изменения в легких, а в фазе ремиссии – явления очагового пневмосклероза, плевральные спайки.
Почечная колика
Развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки, что ведет к ее переполнению, повышению внутрилоханочного давления, венозному стазу, ишемии почки с отеком ее интерстициальной ткани и растяжением почечной капсулы.
Чаще всего почечная колика развивается вследствие миграции конкремента или прохождения по мочеточнику конгломерата плотных кристаллов. Наблюдается почечная колика также при некоторых заболеваниях почки и мочеточника, в результате которых происходит закупорка мочеточника сгустками крови, казеозными массами (некротическими массами творожистой консистенции) при туберкулезе либо опухолях мочевой системы, а также из-за нарушения проходимости мочеточника при его перегибе, воспалительных заболеваниях.
Приступ начинается внезапно, чаще всего бывает вызван физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя, во время сна, часто после обильного питья. Боль имеет режущий характер с периодами затишья и обострения. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчило бы их страдание.
Приступ почечной колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями может длиться несколько дней подряд.
Для почечной колики характерны острые боли в поясничной области с иррадиацией в область живота, по ходу мочеточника и в половые органы.
Во многих случаях интенсивность боли в животе или на уровне половых органов более выражена, чем в проекции почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. Почечной колике может сопутствовать раздражение солнечного сплетения и брюшины – почти все больные отмечают тошноту, рвоту, головокружение, позывы к дефекации.
Длительная почечная колика может сопровождаться повышением артериального давления, а присоединение пиелонефрита – повышением температуры тела.
Травмы коленного сустава
Разрыв мениска коленного сустава
Повреждение мениска коленного сустава часто наблюдается у спортсменов. Механизм травмы, как правило, типичен: резкий поворот бедра при фиксированной голени. Проявляется болью по внутренней или наружной поверхности суставной щели коленного сустава, которая усиливается при спуске со ступенек (симптом лестницы).
Пострадавший зачастую четко указывает место болезненности в проекции суставной щели коленного сустава. Отмечается отечность капсулы коленного сустава, иногда гемартроз (кровь в полости коленного сутава), возникает блок (блокада) коленного сустава – нога согнута под углом 120–130 ℃, при попытке согнуть или разогнуть ногу ощущается пружинистое болезненное сопротивление. Нагрузка на травмированную ногу ограничена вследствие болезненности.
Повреждение связочного аппарата коленного сустава
Наблюдается при подворачивании ноги в коленном суставе. Отмечается резкая болезненность в области связочного аппарата, отечность, иногда гемартроз. Может определяться нестабильность в коленном суставе, когда поврежденные связки не выполняют своей функции. Стать на ногу пострадавший чаще всего может.
Разрыв (повреждение) сухожилия
Может быть открытым в результате резаных или рубленых ран и закрытым (подкожным) вследствие резкого мышечного напряжения или удара тупым предметом по натянутому сухожилию.
При полном разрыве сухожилия конец его, связанный с мышцей, ускользает по ходу сокращения мышцы, где со временем образуется утолщение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем. Нарушается функция соответствующей мышцы, она деформируется. Отсутствуют или ослабляются активные движения в суставе, которые приводила в движение мышца поврежденного сухожилия. Восстановление разорванного сухожилия проводят только оперативно. Наиболее часто происходит разрыв сухожилий кисти, сухожилия двуглавой мышцы и ахиллова сухожилия.
Повреждение ахиллова сухожилия
Возникает при непрямой травме (резкое отталкивание передним отделом стопы при поднимании тела на носочки, сильное внезапное тыльное сгибание стопы) и при прямой травме – ударе по нему в момент напряжения ногой или палкой.
Разрыв ахиллова сухожилия может сочетаться с отрывом бугра пяточной кости, может быть в месте перехода сухожилия в икроножную мышцу или на 2–6 см выше места прикрепления к пяточной кости.
В момент разрыва сухожилия пациент отмечает внезапно возникшую боль по задней поверхности нижней трети голени. При осмотре отмечается отек, подкожная гематома. При пальпации определяется болезненность и дефект с эффектом западения мягких тканей в проекции ахиллова сухожилия. Отмечается отсутствие активного подошвенного сгибания, невозможность встать на носочки. При этом осевая нагрузка сохранена, поэтому пострадавший может передвигаться, самостоятельно опираясь на поврежденную конечность.
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти
Наиболее часто встречается при открытой травме кисти в результате порезов, размозжении мягких тканей. При этом отмечается наличие раны, кровотечение, отечность, боли в области повреждений кисти. Нарушается двигательная функция и ограничивается амплитуда активных движений отдельных фаланг пальцев кисти.
Для проверки функции глубокого сгибателя среднюю фалангу фиксируют в положении разгибания и просят согнуть ногтевую фалангу – при повреждении сухожилия невозможны даже качательные движения в дистальном межфаланговом суставе.
Для определения функции поверхностного сгибателя фиксируют исследуемый палец в положении сгибания в пястно-фаланговом суставе и просят согнуть палец в проксимальном межфаланговом суставе – при повреждении поверхностного сухожилия это невозможно. Также для определения функции сухожилия на предплечье накладывают жгут или манжету тонометра под давлением, при этом здоровые пальцы согнутся, а пальцы с повреждением сухожилий – нет.
Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти
Встречаются чаще всего в виде закрытых подкожных разрывов. Могут быть травматическими – в результате внезапного резкого сгибания ногтевой фаланги или резкого переразгибания. Также наблюдаются спонтанные повреждения в результате дегенеративно-дистрофических поражений сухожилий при ревматоидном артрите или деформирующем артрозе вследствие непривычной нагрузки на палец.
При повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти нарушается двигательная функция и амплитуда активных движений фаланги поврежденного пальца. Для травматического подкожного разрыва сухожилия сгибателя характерны острая боль, отек, гематома, нарушение функции, в некоторых случаях отмечается отрыв костного фрагмента в месте прикрепления сухожилия. При повреждении сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава возникает молоткообразная деформация, когда наблюдается сгибание ногтевой фаланги пальца, но при этом возникает утрата функции разгибания. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава возникает деформация "бутоньерки" – палец несколько согнут в проксимальном межфаланговом суставе, но при этом находится в положении разгибания в дистальном межфаланговом суставе.
Повреждение ключично-акромиального сочленения
Повреждение возникает при разрыве связок акромиально-ключичного сочленения и вывихе акромиального конца ключицы. Механизм травмы – падение на вытянутую руку. Отмечается выстояние акромиального конца ключицы кверху, при надавливании вывихнутого конца определяется болезненность и пружинящее ощущение. При надавливании ключица становится на место, а при прекращении давления снова начинает выстоять (положительный симптом "клавиши"). Движения в плечевом суставе ограничены и болезненные, особенно отведение в сторону.
Растяжения
Представляют повреждение связочного аппарата, которое возникает при нагрузке на сустав, когда крепость капсульно-связочного аппарата уступает силе воздействия на него травмирующего фактора. Повреждение связок может быть полным и частичным. При этом появляется боль и отечность в проекции связки, со временем возникает гематома в данном месте, функция сустава может быть сохранена, хотя ограниченна и болезненна. Рентгенологически не определяется костных повреждений.
В зависимости от локализации связки, ее функциональных задач, а также возможности ее самостоятельного восстановления лечение поврежденных связок проводят консервативно или оперативно.
Расстройство мочеиспускания (дизурия)
Проявляется учащением, болезненностью или затруднением мочеиспускания. Чаще всего возникает при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, заболеваниях предстательной железы, камнях в мочевыводящей системе (почки, мочеточник, мочевой пузырь, уретра), воспалительных заболеваниях женских половых органов, реже – при туберкулезе почек, онкологических заболеваниях мочеполовой системы. Расстройству мочеиспускания могут способствовать внешние воздействия (переохлаждение, психоэмоциональный стресс). Такие дизурии, как правило, проходят самостоятельно после устранения действия отрицательных факторов на организм.
Острый цистит характеризуется остро возникающим и одинаково учащенным в разное время суток болезненным мочеиспусканием. При этом появляются сильные позывы к мочеиспусканию, которые больной не в состоянии подавить и контролировать, поэтому может отмечаться недержание мочи.
При опухолях мочевого пузыря возникает стойкая дизурия , которая сочетается с гематурией (кровь в моче).
Острый простатит может протекать с выраженной дизурией и сопровождаться повышением температуры, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением. Дизурия, обусловленная аденомой простаты, наиболее выражена в ночное время и впокое, а днем при активном образе жизни может уменьшаться.
Камни в мочевом пузыре усиливают расстройство мочеиспускания при физической нагрузке, в покое дизурия уменьшается, также характерно прерывание струи при перемене положения тела.
Нарушение мочеиспускания при раке предстательной железы проявляется учащением мочеиспускания, особенно ночью. Отмечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием и вялая, тонкая струя мочи с перерывами. Иногда моча выделяется каплями, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря.
Скарлатина
Острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококком, которое характеризуется местными воспалительными изменениями в области ротоглотки, мелкоотечной сыпью кожных покровов.
Источником заболевания является больной человек, путь передачи – воздушно-капельный. Чаще всего заболевание наблюдается у детей в возрасте 3–8 лет, взрослые болеют редко. Иммунитет против скарлатины у переболевших остается на всю жизнь. Инкубационный период заболевания – 7 суток.
Начинается скарлатина остро: отмечается рвота, боль при глотании, острый тонзиллит, покраснение зева и твердого нёба, увеличение шейных лимфатических узлов, обложенный язык, ярко-красный кончик языка. Кожа щек становится красной, носогубный треугольник бледный, отмечается высокая температура.
Сыпь появляется на первые сутки, характер сыпи – точечный на фоне покраснения кожи (розеола). Диаметр розеолы – 1–2 мм, на ощупь кожа шершавая ("шагреневая кожа"). Часто розеолы сливаются в одну гиперемированную поверхность. Сначала сыпь появляется на коже шеи, туловища, затем распространяется на все тело. Особенно много розеол в подмышечных впадинах, на локтевых сгибах, в паховой области, внизу живота и на внутренней поверхности бедер. На лице сыпи не видно, она проявляется в виде покраснения щек, кожа сухая, зудит, выражен белый дермографизм (местное изменение окраски кожи при ее механическом раздражении – после проведения по коже тупым предметом долго остается белая полоса).
Сыпь сохраняется 1–3 дня, затем бледнеет и исчезает совсем. В течение 10–12 дней остается малиновым язык, а лимфатические узлы плотные и увеличенные, пока не наступает полное выздоровление. После побледнения сыпи начинается пластинчатое и отрубевидное шелушение кожи.
По течению заболевания различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Тяжелая форма представлена токсической и септической.
Как правило, наибольшую опасность представляет не само заболевание, а его осложнения. Лимфаденит зачастую осложняется нагноением и некротизацией лимфатического узла, что требует оперативного вмешательства. Отмечается поражение слуха в виде отита, который характеризуется быстрой динамикой. Со стороны почек отмечается гломерулонефрит, который проявляется на 2–3-й неделе заболевания; для него характерно острое начало и выраженное расстройство мочевыделительной сферы. Наиболее характерны сердечно-сосудистые осложнения, при которых формируется токсико-аллергический миокардит ("скарлатиновое сердце").
Стенокардия
Является самой распространенной формой хронической ишемической болезни сердца.
Стенокардия подразделяется:
1. Стабильная стенокардия (напряжения и покоя):
– I функциональный класс – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки; приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности;
– II функциональный класс – у больного отмечается небольшое ограничение физической активности; приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения;
– III функциональный класс – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 10–500 м, при подъеме на один этаж;
– IV функциональный класс – приступы возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.
2. Нестабильная стенокардия:
– прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку;
– впервые возникающая стенокардия продолжительностью до 1 месяца с момента проявления;
– спонтанная (стенокардия Принцметалла) – приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, наиболее частой причиной является спазм крупных коронарных артерий. Приступ протекает более длительно и труднее купируется лекарственными средствами.
Стенокардия характеризуется приступообразным давящим ощущением в области грудины, которое появляется при физическом усилии, нарастающим по выраженности и распространенности (недаром раньше эту болезнь называли грудной жабой). Боль сопровождается ощущением дискомфорта в груди, иррадирует в левое плечо или обе руки, в шею, в челюсть, зубы. Одновременно у больных обычно затрудненное дыхание, они испытывают немотивированное чувство страха, перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. Лицо бледное, на коже выступает холодный пот. У пожилых людей боль менее интенсивная, на первый план выступают затрудненное дыхание, внезапно возникающее чувство недостатка воздуха, сочетающееся с резкой слабостью.