• Если психотерапевт считает, что пациент уже располагает необходимой информацией, но игнорирует её и неадекватно интерпретирует травматическую ситуацию, следует активизировать у него более адаптивный взгляд на происшедшее. А затем провести очередную серию движений глаз.
• Переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пациента лицам. Предлагается позитивно подумать о ситуации, а затем провести серию движений глаз.
• Представление возможной положительной альтернативы проблеме часто приводит к прорыву пациента через страх и беспокойство, особенно обусловленные вторичной выгодой имеющейся у него невротической симптоматики.
• Использование метафор и аналогий в форме притч, вымышленных историй или примеров из жизни, контекстуально соответствующих проблеме пациента. С помощью метафорических сообщений проводят параллели с реальной ситуацией пациента, даются скрытые подсказки для наиболее адаптивного её разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как в ходе серии движений глаз, так и вне её, с последующим предложением пациенту поразмыслить обо всём услышанном во время следующей серии.
• Сократовский диалог, в ходе которого психотерапевт задаёт ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, человек постепенно приходит к определённому логическому умозаключению. После чего ему предлагают думать об этом и проводят серию движений глаз.
Диагностика проявлений страха перед изменениями
А) Постоянное напряжение и беспокойство, сохраняющееся вне зависимости от степени переработки травматического материала.
Б) Частые остановки во время движений глаз.
В) Трудности в выполнении самих движений глаз.
Г) Нежелание активно участвовать в сеансе, даже если предшествующий опыт терапии был положительным.
Выгоды от имеющихся невротических симптомов
Выгода от болезни – это общее обозначение всех видов прямого или косвенного удовлетворения, получаемого субъектом от своей болезни.
Первичная выгода – это один из мотивов возникновения невроза наряду с удовлетворением от симптома, бегством в болезнь, благоприятным для субъекта изменением отношений с окружением.
Вторичная выгода в отличие от первичной:
– становится возможна лишь задним числом, как своего рода добавочная прибыль от уже возникшей болезни;
– лишь внешне связана с первопричиной болезни и смыслом её симптомов;
– предполагает скорее нарциссические или же связанные с самосохранением, нежели собственно либидинальные удовлетворения.
Отреагирование является потенциально возможной и естественной частью эмоциональной и когнитивной переработки травматического материала. Отреагирование – эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного с воспоминанием о травмирующем событии, вследствие которого это воспоминание не становится патогенным или перестаёт им быть. При правильном использовании ДПДГ не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку в ходе сеанса пациент сохраняет двойную фокусировку, как на травматических событиях, так и на безопасном настоящем. Можно использовать метафору движения поезда через тоннель (травматические переживания). Чтобы быстро миновать "опасное место" следует увеличить "скорость" путём движений глаз или другой стимуляцией. Поэтому, чтобы пройти через состояние дискомфорта, пациент должен продолжать движения глаз как можно дольше. На фоне отреагирования количество движений глаз в ходе одной серии может быть увеличено в 2–4 раза (с 20–40 до 45–90). Далее десенсибилизация проводится в обычном режиме.
Протоколы терапии (Ф.Шапиро)
Отдельное травматическое событие
Процедура ДПДГ применяется к следующим предметам воздействия:
1) воспоминания или образы действительно происходившего травматического события;
2) сцена, возникающая в навязчивых воспоминаниях (она может отличаться от образа представляющего всё травматическое событие);
3) образ сновидения или наиболее траматическая сцена повторяющегося ночного кошмара;
4) нынешние раздражители, вызывающие беспокоящие воспоминания или реакции (например, звук заводящейся машины или особого рода прикосновения).
Протокол для недавних травматических событий (до 1–2 месяцев).
1. Изложение пациентом последовательной истории травматического события.
2. Избрание (при необходимости) предметом воздействия наиболее беспокоящих аспектов воспоминания.
3. Переработка остальных моментов травматического события в хронологическом порядке.
4. Визуализация пациентом с закрытыми глазами всей последовательности событий и их переработка по мере возникновения беспокойства. Процедура повторяется до тех пор, пока пациент не сможет визуализировать всю последовательность событий, оставаясь в спокойном состоянии.
5. Визуализация пациентом всего события с открытыми глазами и инсталляция положительного самопредставления.
6. Завершение процедуры и проведение сканирования тела.
7. Переработка существующих в настоящее время раздражителей, ассоциативно связанных с травматическим событием.
Протокол для фобий.
Простые фобии (боязнь змей, пауков) предполагает переработку следующих целей:
1) воспоминание о моменте, когда страх был испытан в первый раз;
2) воспоминание о наиболее выраженном переживании страха;
3) самые недавние события, когда отмечались подобные переживания;
4) любые дополнительные события, ассоциативно связанные с фобией;
5) любые, связанные с фобией, нынешние раздражители;
6) физические ощущения или другие проявления страха, например, учащение дыхания, сердцебиение;
7) инкорпорирование положительного примера для будущего, свободного от чувства страха.
Процессуальные фобии (боязнь публичных выступлений, страх перед полётами). К протоколу для лечения простых фобий добавляются следующие этапы:
1) воспроизведение в уме всей последовательности события, вызывающего страх и переработка тех моментов, где этот страх возникает;
2) переработка новых целей воздействия, если таковые проявились между сеансами.
Протокол для случая острого горя
ДПДГ не устраняет и не ослабляет адекватные эмоции – в том числе чувство горя по поводу утраты, но позволяет легче его пережить. Переработка проводится в следующем порядке:
1) воспоминание о действительных событиях, в том числе страданиях или смерти любимого человека;
2) навязчивые образы;
3) Навязчивые кошмары;
4) нынешние факторы, вызывающие беспокойство и усиление горечи утраты;
5) проблема личной ответственности в связи со смертью близкого человека и возможный страх перед собственной кончиной.
Тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия
Последовательной переработке подвергаются:
1) наиболее запомнившиеся сексуальные неудачи;
2) воспоминания о негативной оценке партнёршей сексуальных качеств мужчины;
3) навязчивые мысли о собственной сексуальной неполноценности;
4) любые события, ведущие к появлению страха перед близостью;
5) неадекватные представления о половой жизни (с использованием техник когнитивного взаимопереплетения).
4.7 Техники эклектичной психотерапии
4.7.1 Курсовая психотерапия при депрессии
Психотерапия – это общий термин, которым называют множество вербальных и невербальных техник и методик, которые отличаются по их начальным, промежуточным и долговременным целям. Здесь мы используем термин "курсовая психотерапия", желая подчеркнуть важный, хотя и неспецифический элемент в ежедневной клинической практике, который может быть отграничен от формальных психотерапевтических подходов, использующих специальные техники. Доказательства эффективности курсовой психотерапии, применяющейся изолированно для лечения депрессивных расстройств, ограничены числом рандомизированных, контролируемых исследований краткосрочных структурированных форм псхотерапии, включая когнитивно‐поведенческую терапию (CBT) (Churchill et al. 2000), интерперсональную психотерапию (IPT) (de Mello et al. 2005), поведенческую терапию (BT), супружескую психотерапию (MT), семейную психотерапию и краткосрочную психодинамическую психотерапию (BDP). В этих исследованиях участвовали пациенты с менее тяжелыми формами депрессивных расстройств, чем в исследованиях препаратов. Результаты показали, что курсовые, ограниченные по времени техники более эффективны, чем традиционные. В исследованиях, сравнивающих эффективность курсовой психотерапии и стандартных антидепрессивных препаратов, психотерапия и лекарственные средства зачастую были одинаково эффективны. Наиболее исследованы в этом отношении CBT и IPT. Однако только одно исследование эффективности психотерапии включало группу плацебо, что является обязательным в исследованиях эффективности антидепрессантов. В этом исследовании, CBT и IPT (две исследуемые техники) были менее эффективны, чем лекарственное лечение пациентов с умеренной и тяжелой депрессией (Elkin et al. 1989). Для пациентов с более мягкими болезненными проявлениями психотерапия и препараты показали сходную эффективность, однако ответ на лечение был быстрым при лекарственном воздействии. Существуют убедительные данные о том, что CBT снижает частоту обострений при изолированном использовании или в комбинации с антидепрессантами (Paykel 2007).
Клинический опыт показывает, что пациенты с психотическими проявлениями или тяжелыми вегетативными расстройствами менее способны вовлекаться в деятельность, связанную с психотерапевтическим процессом, и поэтому для них изолированное применение психотерапии не подходит. Наличие расстройств личности также может снижать или замедлять ответ на когнитивную, интерперсональную, и другую ограниченную во времени, симптом‐ориентированную психотерапию, также как и на лекарственные средства. Неудовлетворенность супружеской жизнью является фактором риска обострения и ухудшения состояния после проведения IPT. Следовательно, применение психотерапии для редукции симптомов депрессивных расстройств, будут ли это дистимические или депрессивные эпизоды, может быть рассмотрено в качестве первого выбора только при слабой выраженности депрессии и отсутствии психотических или меланхолических проявлений. Убедительные доказательства для подобных рекомендаций существуют только для двух форм ограниченной по времени курсовой психотерапии: CBT и IPT. Если курсовая психотерапия оказывается неэффективной или же не удается достичь полной симптоматической ремиссии в течение 12 недель, следует рассмотреть возможность применения фармакотерапии. CBT оказывает большее влияние на симптомы депрессии, нежели на психосоциальные проблемы.
Курсовая психотерапия в комбинации с антидепрессантами
Результаты рандомизированных контролируемых исследований сочетанного применения препаратов и курсовой психотерапии в одних случаях показывают только умеренное преимущество комбинированной терапии по сравнению с изолированным применением фармако‐ или психотерапии, тогда как в других исследованиях было продемонстрировано отсутсвие преимуществ, особенно в отношении редукции симптоматики. C другой стороны, некоторые данные говорят о том, что комбинированное лечение может оказывать более широкое действие, чем только лекарственная терапия (Thase et al., 2007; Weissman, 1979;). В частности, было обнаружено, что психотерапия улучшает межличностные отношения и социальную адаптацию (Thase et al., 2007). Когнитивная психотерапия в сочетании с антидепрессантами приводит к снижению частоты обострений (Paykel, 2007). Комбинированное лечение может быть полезнымв следующих случаях.
1. Каждый вид лечения в отдельности эффективен лишь частично.
2. Клинические обстоятельства определяют две различные и отдельные мишени для терапии (например, редукция симптомов с помощью медикаментов, а курсовая психотерапия для психологических/социальных/профессиональных проблем).
3. Предыдущее течение болезни было хроническим – отмечались эпизоды с недостаточным восстановлением или большой продолжительности (например, длящиеся более 2 лет).
Может оказаться полезным назначение CBT в дополнение к фармакотерапии при наличии факторов риска обострения. Сюда относится присутствие резидуальных симптомов, которые не поддаются лечению, наличие в анамнезе обострений и рецидивов или же усиление депрессивной симптоматики при снижении дозы препарата.
4.7.2 Исцеление
Осознание дыхания – первое, на что следует обратить внимание.
• Какие части тела движутся у вас при дыхании?
• В какой последовательности?
• Сколько вдохов и выдохов вы делаете в минуту?
• Дышите ли вы через нос или через рот, или, может быть, одновременно – и так, и так?
• Выдыхаете ли вы весь воздух?
Упражнение.
1. Примите положение лёжа.
2. Поставьте согнутые в коленях ноги на пол.
3. Вдыхайте медленно через нос; в начале вдоха приподнимайте живот, затем грудь, а в конце, когда воздух полностью наполнит ваши лёгкие, вы почувствуете, как приподнимаются ваши плечи.
4. Когда вы почувствуете, что пора сделать выдох, страйтесь выдыхать медленно, сопровождая выдох звуком "с-с-с". Это похоже на то, как медленно выходит воздух из шара, когда вы сжимаете его отверстие. Втяните живот так, чтобы под давлением диафрагмы вышел весь воздух. Может быть, вы почувствуете, что голова при этом склоняется к груди.
5. Когда ощущаете, что неспособны больше выдыхать, расслабьтесь… и вы заметите, как ваша брюшная полость и грудь сами приподнимаются, впуская свежий чистый воздух.
Упражнение на осознание дыхания прекрасно демонстрирует, что основная работа при дыхании – это выдох.
Лучший метод дыхания, позволяющий заполнить воздухом все лёгкие, называется методом "Полного дыхания".
Упражнение "Полное дыхание".
1. Встаньте или сядьте прямо.
2. Дышите через нос, так чтобы сначала заполнялась нижняя часть лёгких. Это можно достичь, надувая брюшную стенку. Если вы втягиваете живот во время вдоха, тогда заполняется только верхняя часть лёгких, составляющая менее половины потенциального пространства для воздуха.
3. Затем заполните среднюю часть лёгких, расширяя нижнюю часть области рёбер и грудную клетку.
4. Затем заполните воздухом верхнюю часть лёгких, слегка приподнимая плечи и втягивая живот.
5. Задержите дыхание на несколько секунд.
6. Затем медленно выдохните, постепенно втягивая живот.
Дж. Рейнутер рекомендует делать серию таких полных вдохов, держа руку на животе перед зеркалом несколько раз в день.
Контролируемое дыхание помогает при тревоге . Концентрация на дыхании успокоит вас и принесёт облегчение.
Упражнение "Ритмичное дыхание"
1. Сядьте, выпрямив спину и сложив руки на коленях.
2. Положите руку на запястье другой руки и считайте пульс: 1, 2, 3 и т. д., пока не почувствуете ритм биения вашего сердца.
3. Затем начните выполнять упражнение "Полное дыхание".
4. Медленно сделайте полный вдох на шесть ударов пульса.
5. Задержите дыхание в течение трёх ударов пульса.
6. Выдохните медленно в течение шести ударов пульса.
7. Отдохните перед вторым вдохом в течение трёх ударов пульса.
8. Сделайте несколько раз полный вдох на шесть ударов пульса.
Чувствуйте себя комфортно, выполняя это упражнение. Дышите медленно во избежание гипервентиляции. Если вы торопитесь, выполняя это упражнение, может усилиться тревога, вплоть до паники. Тогда вдыхайте и выдыхайте в бумажный пакет и паника исчезнет. Это займёт немного времени.
Ритмичное дыхание – это прекрасное упражнение, которое можно рекомендовать пациентам, когда они испытывают тревогу и волнение.
Дыхательное упражнение, разработанное Everly G.S. (1981), предназначено для ускоренного вызывания (30–60 сек) состояния релаксации.
Упражнение по методу Эверли:
1. Займите удобное положение. Положите левую руку ладонью вниз на живот, точнее на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения.
2. Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри Вас – там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идёт вниз и наполняет внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком заполняется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю часть грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 сек, затем, по мере совершенствования навыка, её можно увеличить до 3 сек.
3. Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: "Моё тело спокойно". Этот этап не должен длиться более 2 сек.
4. Медленно начните выдыхать – опустошать мешок. По мере того, как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: "Моё тело спокойно". С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1–2 недели занятий его можно увеличить на 1 сек.
5. Повторите это упражнение 3–5 раз. Если у вас появится головокружение, остановитесь. Практикуйте упражнения 10 раз в день.
В этом упражнении используются самогипноз и дыхательная техники.
Расстройства пищевого поведения такие, как нервная анорексия, нервная булимия и их варианты, являются поведенческими расстройствами, которые методически и систематически изучались только в последние 30 лет (Eating disorders. Edited by Mario May et al, 2003). Для психологического лечения расстройств пищевого поведения используются когнитивно-поведенческая терапия, семейная психотерапия и эго-ориентированная индивидуальная психотерапия. Некоторые авторы отмечают эффективность психоаналитической терапии. Все авторы сходятся на мнении об эффективности, но недостаточности одной только психотерапии без психофармакотерапии. Полезным является применение следующих техник (упражнений) краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии при расстройствах пищевого поведения
Упражнение "Еда с полным осознанием"
1. Приготовьте небольшое количество разнообразных блюд.
2. Медленно поднесите вилку к пище, пытаясь почувствовать все ощущения, возникающие при движении: ощущение тяжести в руке, когда пища уже набрана, усиление запаха пищи по мере приближения её ко рту. Каковы ощущения во рту в тот момент, когда Вы ещё только предвкушаете пищу?
3. Каковы Ваши первые вкусовые ощущения?
4. Что вы чувствуете, когда пережёвываете пищу? Какими зубами Вы жуёте сначала? Передвигаете ли Вы потом пищу к другим зубам? Каким образом Вы передвигаете пищу во рту?