Объективно при осмотре очага поражения при первой форме определяется глубокая кариозная полость, в которой обнаруживается ярко-красная ткань, при наличии полипа пульпы выбухающая ткань имеет цвет слизистой оболочки. Проведение стоматологическим зондом в области грануляций вызывает кровоточивость, появление болевых ощущений при первой форме, при второй форме болезненность слабая либо отсутствует. При проведении термотеста болевая реакция в ответ на действие температурных раздражителей не выявляется. При проведении рентгенологического обследования на рентгенограмме могут отмечаться изменения периапикальных тканей в виде расширения периодонтальной щели. Изменения на рентгенограмме соответствуют распространению некротического процесса на ткани периодонта.
При постановке диагноза необходимо проведение дифференциального диагноза с такими нозологиями, как разрастание ткани десневого сосочка, разрастание грануляционной ткани из перфорации дна пульповой камеры.
Состояние после полного или частичного удаления пульпы
Пациент предъявляет жалобы на наличие рецидива кариеса или выпадение пломбы в зубе, который был депульпирован до этого. Объективно при осмотре очага поражения при проведении перкуссии болевых ощущений не выявляется. При осмотре слизистой оболочки в области переходной складки изменений нет. При проведении рентгенологического исследования корневой канал зуба, который определяется как находящийся в состоянии после полного удаления пульпы, заполнен гомогенно до уровня верхушки, изменений в тканях, окружающих зуб, не обнаруживается. Зуб, находящийся в состоянии после частичного удаления пульпы, ранее лечен с использованием метода витальной ампутации. Необходимым в этом случае, помимо всего вышеперечисленного, является сохранение жизнеспособности пульпы корневых каналов.
Лечение пульпитов
Эндодонтическая обработка корневых каналов . Первым этапом обработки корневых каналов является адекватное обезболивание. После него производится препарирование, удаление всех тканей, которые являются измененными. Кроме того, кариозная полость должна обеспечивать хороший доступ к полости зуба, ее хорошую визуализацию. Следующими этапами являются вскрытие полости зуба, раскрытие и расширение пульповой камеры, которое включает также удаление коронковой пульпы, удаление пульпы, находящейся в корневых каналах, эндодонтическая обработка корневых каналов в соответствии с той или иной методикой, высушивание корневого канала, его обезжиривание, пломбирование корневого канала до уровня верхушки, постановка постоянной пломбы.
Все методы лечения пульпитов подразделяют на консервативные, хирургические и консервативно-хирургические.
Консервативные методы характеризуются сохранением пульпы зубов. Она может быть сохранена полностью или частично. Полное сохранение пульпы зуба обеспечивается применением биологического метода, частичное – метода витальной ампутации.
Хирургические методы характеризуются удалением пульпы. Удаление пульпы может быть полным (для этого применяются методы витальной и девитальной экстирпации) и неполным (для этого применяется метод девитальной ампутации).
Биологический метод лечения пульпита предусматривает восстановление функций пульпы зуба без ее удаления, с использованием лекарственных препаратов.
Для проведения биологического метода необходимо выполнение следующих требований, при несоблюдении которых эффективность метода сомнительна.
Проведение биологического метода показано при остром очаговом пульпите, при вскрытии пульповой камеры во время проведения терапевтических, ортопедических и других манипуляций. Необходимым является соблюдение возрастных ограничений. Целесообразно проводить биологический метод лицам не старше 30 лет. Необходимо отсутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний, недавно перенесенных вирусных заболеваний, антибиотико– и гормонотерапии, отягощенного аллергоанамнеза. Требованием является наличие низких показателей интенсивности кариозного процесса. Интенсивность определяется как сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов. Необходимым является такое расположение кариозной полости, когда возможно обеспечение хорошего доступа, хорошей визуализации полости зуба. Таким образом, желательным является расположение кариозной полости по 1-му классу по Блеку.
Проведение биологического метода: под анестезией проводится препарирование кариозной полости на малых оборотах, в щадящем режиме. Боры следует менять достаточно часто для того, чтобы не допустить инфицирования пульпы зуба. Противопоказанием к проведению этого метода является также активная резорбция корней временных зубов у детей.
После препарирования производятся обработка антисептическими растворами, обезжиривание и высушивание, наложение лечебной и изолирующей прокладок, постановка пломбы.
После лечения пульпита с помощью биологического метода необходимо проведение повторного осмотра пациента через 1, 6, 12 месяцев.
Для проведения биологического метода применяют такие лекарственные вещества, как противовоспалительные, ферментные, антибактериальные, антисептические, десенсибилизирующие, одонтотропные, витаминные, иммуностимулирующие препараты. Лекарственные средства, содержащие в своем составе гормональные вещества, можно накладывать не более чем на 2 дня, в последующем производят их замену на препараты, содержащие гидроксид кальция.
Метод витальной ампутации пульпы предусматривает ее сохранение в корневых каналах зуба.
Проведение этого метода возможно при остром очаговом пульпите, вскрытии пульповой камеры во время проведения терапевтических, ортопедических и другие манипуляций, при лечении зубов с несформированными корнями, при неэффективности биологического метода. Для проведения биологического метода необходимо выполнение следующих требований, при несоблюдении которых эффективность метода сомнительна. Необходимым является использование этого метода в многокорневых зубах, где обеспечивается разграничение коронковой и корневой пульпы. Требуется соблюдение возрастных ограничений. Целесообразно проводить биологический метод лицам не старше 30 лет. Необходимо отсутствие в анамнезе сопутствующих заболеваний, недавно перенесенных вирусных заболеваний. При проведении метода витальной ампутации пульпы под анестезией проводится препарирование кариозной полости на малых оборотах, в щадящем режиме. После препарирования, вскрытия, расширения полости зуба производятся ампутация пульпы из коронковой части, обработка антисептическими растворами, остановка кровотечения, наложение лечебных препаратов, изолирующей прокладки, пломбы.
После лечения пульпита с помощью метода витальной ампутации необходимо проведение повторного осмотра пациента через 1, 6, 12 месяцев.
При глубокой витальной ампутации пульпы под анестезией проводится препарирование кариозной полости на малых оборотах, в щадящем режиме. После препарирования, вскрытия, расширения полости зуба производятся ампутация пульпы из коронковой части, формирование площадки в устьевой части корневого канала, выполнение глубокой ампутации, обработка антисептическими растворами, остановка кровотечения, наложение лечебных препаратов, изолирующей прокладки, пломбы.
Витальная экстирпация обеспечивается в несколько этапов. После адекватного обезболивания производятся препарирование кариозной полости, вскрытие и разработка полости зуба. Осуществляются ампутация коронковой пульпы, расширение устьев корневых каналов, удаление корневой пульпы, инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов, их высушивание, пломбирование, постановка постоянной пломбы.
Девитальная экстирпация . После адекватного обезболивания, препарирования кариозной полости, вскрытия полости зуба стерильным бором в одной точке производятся наложение девитализирующей пасты размером с шаровидный бор № 1, закрытие полости тампоном и временным пломбировочным материалом. Во второе посещение производят удаление временной пломбы, окончательное препарирование кариозной полости, удаление коронковой и корневой пульпы, инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов, высушивание и пломбирование.
Метод девитальной ампутации предполагает удаление только коронковой пульпы, но сохранение корневой пульпы после ее мумифицирования.
Мероприятия при первом посещении при проведении этого метода, будут аналогичны проводимым при девитальной экстирпации. При втором посещении после удаления временной пломбы, раскрытия пульповой камеры, удаления коронковой пульпы, расширения устьев корневых каналов производят три последовательные импрегнации мумифицирующей жидкости и наложение мумифицирующей пасты на устья корневых каналов и проходимую их часть.
Возможно комбинирование методов девитальной экстирпации и ампутации.
Важным является вопрос об инструментальной обработке корневых каналов проводится с использованием эндодонтического инструментария.
Эндодонтический инструментарий подразделяется на инструментарий для расширения устьев корневых каналов (например, Gates Glidden, Peeso Reamer или Largo), инструментарий для прохождения корневых каналов (например, K-Reamer, K-Flexoreamer), инструментарий для расширения и выравнивания корневых каналов (например, K-File, K-Flexofile, H-File), инструментарий для определения размера корневого канала (например, корневая игла, граненая игла Миллера), инструментарий для удаления мягкого содержимого корневого канала (например, пульпэкстракторы, K-File, H-File) и инструменты для пломбирования корневого канала (например, каналонаполнитель, Plugger, Spreader).
Методы инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две группы. Первая характеризуется последовательной обработкой корневого канала от верхушечной части до устьевой и называется апикально-корональной. К этой группе относятся стандартная техника, техника Step Васк. Вторая группа характеризуется последовательной обработкой корневого канала от устьевой части до верхушечной и называется коронально-апикальной. К этой группе относится техника Crown Down, Step Down.
Стандартная техника предусматривает проведение нескольких этапов. Сначала тонким эндодонтическим инструментом ("К-римером", например) доходят до верхушки зуба. Определяют длину корневого канала, отмечают ее с помощью специальных дисков на всех инструментах, которые будут использоваться для обработки корневого канала. Далее производят последовательное расширение корневого канала "К-римерами" увеличивающихся размеров на всю его рабочую длину (№ 10, 15, 20, 25 и т. д.).
Другой способ стандартной техники предусматривает обработку корневого канала после "К-римера" каждого размера "Н-файлом" на размер меньше. С помощью такого способа возможно уменьшение времени, которое затрачивается на проведение инструментальной обработки корневого канала. Однако при этом увеличивается вероятность перфорации стенки корневого канала в связи с тем, что "Н-файл" является более агрессивным инструментом.
Техника Step Васк предусматривает проведение нескольких этапов. Сначала тонким эндодонтическим инструментом ("К-римером", например) доходят до верхушки зуба. Определяют длину корневого канала, отмечают ее с помощью специальных дисков на всех инструментах, которые будут использоваться для обработки корневого канала. Далее производят последовательную обработку корневого канала "К-римерами" увеличивающихся размеров, начиная с того размера, который удалось ввести до верхушки зуба. В верхушечной части, таким образом, производится образование так называемого апикального упора. Расширять верхушечную часть корневого канала необходимо минимум до 25-го размера. После расширения верхушечной части корневого канала ему придают определенную форму. Для этого берется "К-файл", размер которого будет на 1 больше последнего, вносят его в корневой канал на величину меньшую, чем рабочая длина, на 1 мм и обрабатывают его стенки. Повторяют процедуру, уменьшая величину погружения рабочей части инструмента на 2 и 3 мм и последовательно увеличивая его размер. Необходимо проводить проверку проходимости корневого канала "К-файлом" того размера, которым закончилось формирование упора в верхушечной области. Обработку остальных частей корневого канала рекомендуют проводить с помощью инструментов для расширения устьев корневого канала, последовательно увеличивая их размеры. После инструментальной обработки желательно провести выравнивание поверхностей корневого канала.
Техника Crown Down предусматривает инструментальную обработку корневых каналов следующим образом. Необходимо взять "К-файл" 35-го размера и внести его в корневой канал на величину 16 мм, при необходимости произвести расширение канала на эту величину. Проводят рентгенологическое исследование – контактную рентгенограмму зуба – и определяют по ней так называемую временную длину корневого канала. В дальнейшем будет произведено уточнение этого показателя. После определения временной рабочей длины ее фиксируют с помощью специальных дисков на инструментах и производят инструментальную обработку канала постепенно уменьшающимися размерами "К-файлов" с 35-го номера до того момента, когда корневой канал на временную рабочую длину будет пройден. Затем необходимо получить рентгенограмму этого зуба с "К-файлом", введенным до фиксированного диска, и оценить длину корневого канала. Таким образом, получают так называемую окончательную длину корневого канала. Эту длину фиксируют на инструментах. Затем берут "К-файл" на размер больше того, с которого началась обработка канала (№ 40), и аналогично обрабатывают канал, последовательно уменьшая размер инструмента до достижения рабочей длины. Так производится расширение рабочей части инструмента минимум до 25-го размера.
Step Down . Производят внесение в корневой канал "К-файла" небольшого размера и расширение корневого канала на глубину внесения, обработку устьевой части корневого канала инструментами типа Gates Glidden. После этого небольшим "К-файлом" доходят до верхушечной части, с помощью рентгенограммы определяют длину корневого канала и производят обработку верхушечной части "К-файлами" увеличивающегося размера (минимум до № 25). После этого необходимо провести выравнивание поверхности стенок корневого канала.
Медикаментозная обработка корневых каналов необходима в процессе их инструментальной обработки, которая проводится под каплей антисептика, и после ее проведения. Это является необходимым для вымывания из корневого канала дентинных опилок, остатков пульпы, антисептической обработки, предотвращения инфицирования периодонта. Антисептики, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, подразделяются на хлорсодержащие (гипохлорид натрия), перекись водорода, препараты йода (йодинол), препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин), хлоргексидин.
Материалы для пломбирования корневых каналов подразделяются на материалы для временного и постоянного пломбирования. Материалы для временного пломбирования в свою очередь подразделяются на следующие группы.
Первая представлена пастами, содержащими в своем составе антибактериальные и стероидные препараты. Они содержат в своем составе порядка 2–3 антибиотиков с широким спектром действия, стероидный препарат – дексаметазон, рентгеноконтрастное вещество. Примером препаратов этой группы является "Септомиксин форте".
Вторая группа представлена пастами, содержащими в своем составе метронидазол, который оказывает бактериостатическое действие на анаэробную флору. Примером препаратов этой группы является "Гриназоль".
Третья группа представлена пастами, содержащими в своем составе антисептики длительного действия. Эти пасты содержат в своем составе препараты, оказывающие сильное антисептическое действие. Это такие препараты, как камфора, тимол, йодоформ и др. Кроме того, в их состав входит рентгеноконтрастное вещество. Примером препаратов этой группы является "Темпофор".
Четвертая группа представлена пастами, содержащими в своем составе гидроксид кальция. Все они имеют резко выраженную щелочную среду, чем обусловлено их противовоспалительное, обезболивающее действие, стимулирование образования дентина и цемента зуба. Примером препаратов этой группы является "Эндокаль".
Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов принято подразделять на пластичные и первичнотвердые. Пластичные подразделяются на нетвердеющие, которые в настоящее время не применяют для постоянного пломбирования корневых каналов, а используют в основном в качестве материалов для их временного пломбирования, и твердеющие, которые также называют силерами.
Кроме пластичных материалов, принято выделять также первичнотвердые, которые также называют филлерами.
Пластичные твердеющие вещества, или силеры, принято подразделять на несколько групп: цинк-фосфатные цементы, цинкоксидэвгенольные, материалы на основе эпоксидных смол, полимерные материалы на основе гидроксида кальция, стеклоиономерные цементы, резорцинформалиновая паста, материалы на основе фосфата кальция.
Цинк-фосфатные цементы представляют собой систему "порошок – жидкость". Порошок преимущественно состоит из оксида цинка и оксида магния, в основе жидкости цемента – ортофосфорная кислота, соединения алюминия, цинка.
В связи с тем что цинк-фосфатные цементы достаточно быстро затвердевают, агрессивно воздействуют на ткани периодонта, достаточно трудно распломбировываются запломбированные ими корневые каналы, эти материалы в настоящее время используются для пломбирования корневых каналов достаточно редко.
Цинк-оксидэвгенольные цементы представляют собой систему "порошок – жидкость". Эти материалы на основе соединений цинка и эвгенола представляют собой цементы, которые затвердевают в течение достаточно длительного времени – до полусуток. Кроме того, в состав материала входит кортикостероид (дексаметазон или гидрокортизон), антисептическое вещество (дийодтимол, нитрофуразон, параформальдегид), рентгеноконтрастное вещество.
Положительными качествами этих материалов являются следующие: хорошие манипуляционные свойства, хорошее сцепление материала с поверхностью стенок корневых каналов, способность пасты при ее выведении в периапикальные ткани подвергаться рассасыванию за счет клеток крови, отсутствие раздражающего воздействия на ткани периодонта за счет содержания антисептиков, стероидных препаратов, которые оказывают на периапикальные ткани противовоспалительное и антисептическое действие.
Отрицательными свойствами являются следующие. Цинк-оксидэвгенольные цементы выделяют красящие вещества, в результате чего может измениться цвет твердых тканей зуба. Под действием компонентов крови паста может "вымываться" из корневых каналов. В составе пасты содержится большое количество различных компонентов, многие из которых способны оказывать токсическое воздействие на окружающие зуб ткани, выступать в качестве аллергенов. Также необходимо отметить, что эвгенол препятствует созданию хорошего сцепления между композиционным материалом и твердыми тканями зубов, его правильной структуры постоянного пломбировочного материала.
Примерами цинк-оксидэвгенольных пломбировочных материалов, которые используются для пломбирования корневых каналов, являются "Эндобтур", Endometasone, Endometasone ivory.
Материалы на основе эпоксидных смол представляют собой систему "порошок – паста" или "паста – паста".