Лобковые вши имеют малую величину: самец около 1 мм, самка – 1,5 мм. Обитают преимущественно на лобке, половых органах, вокруг заднего прохода. Иногда они могут распространяться на другие участки кожного покрова, покрытые волосами: грудь, живот, бедра, брови, ресницы, бороду, усы. Лобковые вши плотно прикрепляются к коже устья фолликула волоса особыми клешневидными образованиями. На волосах обнаруживаются мелкие гниды. Присутствие паразитов вызывает зуд, расчесы и появление на коже живота и боковых поверхностях груди синюшных пятен, не исчезающих от давления пальцев. Заражение происходит при половых сношениях, через белье.
Лечение. Рекомендуется сбрить волосы и смазать кожу на пораженных участках 5–10% белой или серой ртутной мазью, 25%-ной эмульсией бензилбензоата, 0,15%-ной водной эмульсией карбофоса, "Лонцидом" "Ниттифором", 20%-ной водной эмульсией бензилбензоата, валитен.
Чесотка
Чесотка - паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei hominis, являющимся внутрикожным паразитом человека.
Чесоточный клещ имеет овальную форму. Самки размером 0,4–0,45 мм в длину и 0,25–0,35 мм в ширину, самцы – 0,2 мм в длину и 0,14–0,19 мм в ширину. Попавшая на кожу оплодотворенная самка зарывается в роговой слой, где прокладывает параллельно поверхности кожи так называемый чесоточный ход, в котором откладывает яйца. Из яиц через 3–4 дня образуются личинки, которые, пройдя стадию нимфы, превращаются в зрелую форму. Весь цикл развития занимает 2 недели. Самцы ходов не делают; оплодотворив самку, погибают.
Клиническая картина. Основными симптомами являются зуд, наличие чесоточных ходов, характерная локализация клинических проявлений. Клиническая картина обусловлена деятельностью клеща, реакцией больного на зуд, вторичной пиогенной флорой, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности. Наиболее характерно возникновение или усиление зуда в вечернее и ночное время, это обусловлено наличием суточного ритма активности клещей. Зуд появляется после внедрения чесоточного клеща в роговой слой эпидермиса. Морфологические изменения на коже в это время могут либо отсутствовать, либо быть минимальными (чаще всего это мелкие везикулы, папулы или волдыри в местах внедрения возбудителя). Расчесывая кожу, больные нередко заносят в расчесы пиококки, вследствие чего наблюдается осложнение чесотки пиодермитом (импетиго, эктимы, фолликулиты, фурункулы). Характерной считается локализация импетиго и эктим на задней поверхности локтевой области (симптом Арди). Характерный признак чесотки – чесоточные ходы. Они обнаруживаются чаще всего на коже кистей, особенно на боковых поверхностях пальцев, передней области запястья, на половом члене, в окружности соска молочной железы у женщин. Реже выявляются на коже живота, ягодиц и передней подмышечной линии.
Лечение: втирают в кожу противочесоточные препараты, особенно тщательно в места излюбленной локализации клеща. Перед началом лечения целесообразно принять горячий душ, пользуясь мочалкой и мылом для механического удаления с поверхности кожи клещей.
Одним из наиболее эффективных методов лечения чесотки является применение водно-мыльной эмульсии бензилбензоата (20% – для взрослых и 10% – для детей). Препарат сохраняет свою эффективность в течение 7 дней после приготовления. Эффективна обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами: № 1 (60%-ный раствор тиосульфата натрия) и № 2 (6%-ный раствор хлористоводородной кислоты).
После окончания лечения проводят смену нательного и постельного белья и на следующий день обработку повторяют.
Для лечения чесотки применяют также мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20–33%-ная серная мазь). Втирания мазей производят 5 дней подряд.
При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков или сульфаниламидов, анилиновых красителей, дезинфицирующих мазей.
Глава 4. Хронические инфекционные болезни
Туберкулез кожи
Туберкулез кожи обусловлен внедрением в кожу микобактерий туберкулеза.
Различают 4 типа микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенны два первых типа. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерии, но определенные условия могут способствовать развитию заболевания. К ним относят гормональную дисфункцию, витаминный дисбаланс, расстройства водного и минерального обмена, патологию нервной системы, сосудистые нарушения, неудовлетворительные социально-бытовые и климатические условия, инфекционные заболевания. Все перечисленные факторы снижают защитные силы организма и повышают его восприимчивость к микобактериям туберкулеза. Известное значение для развития туберкулезных поражений кожи имеет возраст. Так, для ряда клинических форм (люпоидный, колликвативный, лихеноидный) характерно начало заболевания в детском и юношеском возрасте, в то время как другие формы (бородавчатый, язвенный, индуративный) развиваются преимущественно у взрослых. В настоящее время в результате широко проводимой противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации детей и подростков туберкулезом заболевают в основном взрослые (20–40 лет) и даже пожилые люди.
Микобактерий туберкулеза проникают в кожу чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из какого-либо туберкулезного очага во внутренних органах. Реже отмечается экзогенное заражение вследствие попадания микобактерий извне в поврежденную кожу (травма).
Возможно заражение и путем экзогенной аутоинокуляции микобактерий туберкулеза, выделяемых больным с мокротой, мочой, калом.
Различают очаговый и диссеминированный туберкулез кожи.
Очаговый туберкулез
Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) – самая распространенная форма туберкулеза кожи. Характеризуется образованием специфических мягких бугорков (люпом), залегающих в дерме, розовой окраски с четкими границами диаметром 2–3 мм. Заболевание начинается обычно в детском или юношеском возрасте, нередко у взрослых, и отличается крайне длительным течением при очень медленном периферическом росте очагов поражения. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов (плоская форма). При надавливании стеклом на месте бугорков остается желто-бурое пятнышко (симптом яблочного желе), а при надавливании тупым зондом образуется ямка или они легко протыкаются, что сопровождается кровотечением (симптом зонда). Постепенно бугорки подвергаются фиброзированию с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии. При экссудативном характере процесса и под действием различных травм бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных с мягкими неровными краями и легко кровоточащих язв. Возможны также опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки.
Локализация волчанки разнообразна. Наиболее часто она поражает кожу лица, особенно нос и щеки, кожу ушных раковин и шеи. Нередко очаги волчанки возникают на коже ягодиц, верхних и нижних конечностей (кисти, стопы). При поражении кожи носа, особенно при одновременном поражении слизистой оболочки, волчаночный процесс в своем дальнейшем развитии может разрушить хрящи крыльев носа и носовой перегородки, вследствие чего нос укорачивается и заостряется, принимая вид птичьего клюва. В запущенных случаях волчанка лица может привести к вывороту век, сужению ротового отверстия и в значительной степени обезобразить больного. При локализации на ушных мочках она нередко принимает опухолевидную форму.
Общее состояние больных волчанкой обычно вполне удовлетворительное. Поражение легких и других органов отмечается приблизительно у 25% больных и имеет доброкачественное течение. Тяжелые формы наблюдаются редко. Очень часто, особенно у детей, отмечаются туберкулезные адениты. Реакция Пирке, как правило, положительная.
Из возможных осложнений у больных волчанкой следует отметить рожу, нередко наблюдаемую при локализации волчанки на коже лица (нос, губы) и нижних конечностей (стопы). Наиболее тяжелым осложнением является развитие на фоне атрофических волчаночных рубцов кожного рака (Lupus carcinoma). Он наблюдается у взрослых, болеющих волчанкой многие годы, и, почти как правило, на коже лица.
Бородавчатый туберкулез кожи характеризуется безболезненными узелками красноватого цвета с синюшным оттенком, окруженными перифокальным воспалением и образующими за счет периферического роста очаг с тремя зонами, в центре которого расположены бородавчатые разрастания с роговыми массами, затем идет зона инфильтрата, свободная от разрастаний, и окружает ее периферический воспалительный красноватый ободок. Очаги локализуются преимущественно на тыле кистей и пальцев рук, реже – на стопах. Бородавчатый туберкулез можно отнести к профессиональным заболеваниям, так как он встречается у рабочих на бойнях, ветеринаров.
Общее состояние больных обычно удовлетворительное, однако сочетание кожного поражения с активным, но в большинстве случаев благоприятно протекающим туберкулезом легких наблюдается чаще, чем у больных волчанкой. В отдельных случаях бородавчатый туберкулез сочетается с открытым туберкулезом легких, кишечника и возникает в результате аутоинокуляции, Туберкулиновые реакции при бородавчатом туберкулезе выражены менее интенсивно, чем при волчанке.
Коликвативный туберкулез - вторая по частоте форма туберкулеза кожи. Наблюдается обычно у детей и юношей, но может развиться у людей пожилого и старческого возраста. Поражение кожи возникает или вследствие гематогенного заноса микобактерии туберкулеза в кожу (первичная скрофулодерма). Чаще поражается область шеи, реже конечности. Высыпания представлены плотными малоболезненными залегающими в глубоких слоях кожи и быстро увеличивающимися в объеме узлами, достигающими 3–5 см в диаметре и плотно спаянными с надлежащими тканями. Кожа над ними приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узлы размягчаются, образуя холодный абсцесс, и вскрываются с выделением через свищевые ходы кровянистого содержимого с включениями некротизированной ткани. С течением времени перфоративные отверстия расширяются и образуются язвы с мягкими, нависающими, глубоко подрытыми, синюшного цвета краями. Дно язвы покрыто вялыми, желтоватого цвета легко кровоточащими грануляциями. Просуществовав более или менее длительный срок, язвы заживают, оставляя неровные рубцы с перемычками и ворсинками. При вторичной скрофулодерме, обусловленной поражением лимфатических узлов, язвы более глубокие, проникают в ткань лимфатического узла. После заживления остается втянутый плотный, также неровный рубец. В отдельных случаях скрофулодермальные язвы имеют наклонность к периферическому росту и могут достигать очень большой величины. Скрофулодерма у детей отличается множественностью очагов поражения.
Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек наблюдается на коже и слизистых оболочках в области естественных отверстий. Встречается у больных, страдающих тяжелыми открытыми формами туберкулеза, возникает вследствие аутоинокуляций микобактерий туберкулеза. Заболевание начинается с появления на слизистых оболочках мелких, величиной с булавочную головку, желтовато-красных узелков, быстро превращающихся в пустулы. Пустулы, вскрываясь, образуют мелкие язвочки, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся между собой. В конечном итоге образуется большей или меньшей величины язва с неровными, фестончатыми, слегка подрытыми краями, неровным, покрытым гнойным налетом и легко кровоточащим дном. На дне и вокруг язвы обнаруживаются свежие желтые узелки. Характерна резкая болезненность язв. При локализации их в полости рта прием пищи мучителен для больного, при локализации в заднем проходе дефекация затруднена.
Диссеминированный туберкулез.
Возникает вследствие гематогенного рассеивания микобактерий туберкулеза из какого-либо обострившегося очага туберкулезной инфекции при наличии у больного аллергической реактивности высокой степени и относительного иммунитета. Диссеминированные формы кожного туберкулеза отличаются сравнительно доброкачественным течением и склонностью к самопроизвольному разрешению.
Причины развития:
1) инфекционные (ангина, грипп и др.);
2) переохлаждение;
3) недостаточное или неполноценное питание.
В патогенезе важную роль играет нарушение проницаемости и резистентности стенок сосудов в результате длительной туберкулезной интоксикации или вследствие других причин (гиповитаминоз, эндокринные нарушения и т. п.). Диссеминированные формы кожного туберкулеза нередко сочетаются друг с другом, а также с очаговыми формами туберкулезных поражений кожи.
Туберкулез кожи индуративный – распространенная форма туберкулеза кожи. Наблюдается почти исключительно у женщин 16–40 лет и локализуется преимущественно на голенях, как правило, симметрично; другие локализации представляют редкое исключение. Основным элементом является плотный, спаянный с кожей малоболезненный узел диаметром 1–3 см. Кожа над ним вначале не изменена, позднее по мере роста узла кожа над ним становится красноватого цвета с синюшным оттенком. Затем узел подвергается регрессу, оставляя после себя запавший коричневатый участок рубцовой атрофии различной степени выраженности. Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, болезненные, вялотекущие, дно их покрыто желто-зеленым налетом. У больных индуративной эритемой нередко отмечается сочетание с туберкулезным поражением лимфатических узлов, реже с активным, но доброкачественно протекающим туберкулезом легких. Реакция Пирке в большинстве случаев положительная.
Туберкулез кожи папулонекротический характеризуется диссеминированными мягкими округлыми полушаровидными папулами (точнее бугорками) размером 2–3 мм, красноватого цвета с синюшным оттенком, в центральной части которых возникает очаг некроза желтовато-белого цвета, подсыхающий в буроватую, несколько западающую и с трудом снимаемую корочку. Продержавшись несколько недель, папулы медленно рассасываются, оставляя вдавленный, как бы штампованный, напоминающий оспенный рубчик, окруженный вначале пигментной каемкой. Поскольку папулы высыпают приступообразно, у больного можно одновременно обнаружить элементы в различных стадиях развития. Заболевание продолжается несколько месяцев и склонно к рецидивам, преимущественно в осеннее и зимнее время. Папулонекротический туберкулез нередко комбинируется с другими формами диссеминированного туберкулеза кожи, в частности с индуративной эритемой. Особенно часто наблюдается сочетание папулонекротического туберкулеза с туберкулезным поражением лимфатических узлов; возможно сочетание с активным туберкулезом легких. Нередко больной худеет, отмечаются анемия, субфебрилитет, быстрая утомляемость. Реакция Пирке, как правило, положительная. Высыпания локализуются преимущественно на коже предплечий, голеней, бедер, ягодиц; значительно реже – на коже туловища, лица и ушных мочек, всегда симметрично.
Туберкулез милиарно-язвенный возникает как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов – бацилловыделителей. Проявляется высыпанием на коже лица рассеянных, не сливающихся между собой своеобразных бугорков величиной от булавочной головки до чечевицы. Бугорки имеют буровато-розовую окраску. Они или полушаровидно возвышаются над уровнем кожи или представляются в виде небольших пятнышек. Характерна мягкая консистенция: при надавливании тупым зондом они легко протыкаются. В центре отдельных элементов просвечивается белого цвета очаг некроза, напоминающий пустулу. Высыпая приступами, бугорки могут постепенно покрыть кожу лица. Просуществовав несколько месяцев, они разрешаются, оставляя или легкую пигментацию, или поверхностные атрофические рубчики. Обычная локализация – слизистые оболочки естественных отверстий и окружающая их кожа (рта, носа, ануса). Заболевают почти исключительно взрослые в возрасте 20–40 лет, чаще женщины. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительно, активные явления туберкулеза не обнаруживаются. Реакция Пирке, как правило, положительная.
Лихеноидный туберкулез кожи представлен милиарными папулами желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые при красном плоском лишае. Цвет узелков варьирует от бледно-розового, близкого к цвету нормальной кожи, до фиолетово-красного. Заболевание поражает преимущественно на кожу груди, спины, живота и боковых поверхностей туловища. Процесс разрешается без следа. Обычно сопровождает туберкулез других органов. Реакция Пирке, как правило, положительная.
Лечение туберкулеза кожи должно быть общее, так как поражение кожи является одним из проявлений туберкулезной инфекции. План лечения во многом зависит от степени поражения кожных покровов, общего состояния организма, течения туберкулезного процесса.
К противотуберкулезным препаратам I ряда относят: изониазид (ГИНК, тубазид), ПАСК, рифампицин, стрептомицин. Наиболее эффективные результаты дает применение фтивазида, который применяют при всех формах туберкулеза. Назначают внутрь по 1,0–1,5 г в сутки (при папулонекротическом и индуративном туберкулезе по 0,5–1,0 г) длительно.
При поражении слизистых оболочек также назначают одновременно с препаратами группы ГИНК. Стрептомицин по 0,5–1,0 г в сутки, до 100 г на курс; при колликвативном туберкулезе – ПАСК по 10–12 г в сутки, 1 кг на курс; при волчанке слизистых оболочек, особенно при ее язвенных формах, – витамин D2 (нормализует обменные процессы и усиливает регенеративную способность).
При устойчивости микобактерии к указанным препаратам следует прибегать к препаратам II ряда: циклосерин, этионамид, пиразинамид, флоримицин (биомицин), канамицин, тиоацетазон (тибон), салютизон, этамбутол.
Общая терапия также включает использование витаминов (особенно группы В), антиоксиданты (α-токоферол, тиосульфат натрия, дибунол), иммуномодуляторы (нуклеинат натрия, тималин), анаболические стероиды, физиотерапевтические мероприятия (УФ-облучение в субэритемных дозах, электрофорез), лечебное питание. После основного курса лечения проводится противорецидивное лечение по 2 месяца – весной и осенью в течение 3 лет при локализованных формах и 5 лет при диссеминированных. При клиническом излечении, подтвержденном гистологически, требуется диспансерное наблюдение с двукратным осмотром в год в течение 5 лет, после чего больного снимают с диспансерного учета.
Лепра
Лепра – хроническое общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией лепры.