Этиология и патология. Возбудителем лепры является открытый в 1871 г. Г. А. Ханзеном (Норвегия) Mycobacterium leprae. Это облигатный внутриклеточный паразит, проявляющий выраженный тропизм к коже, периферическим нервам и мышечной ткани, хотя встречается и в других органах и тканях. Имеет форму прямых или слегка изогнутых палочек длиной 1,5–6,0 мкм и шириной 0,2–0,4 мкм. Они часто располагаются в виде компактных пучков (сигарные пачки), окруженных неокрашивающейся прозрачной оболочкой. Иногда в их теле отмечается мелкая зернистость. Они окрашиваются карболфуксином по Цилю и другими анилиновыми красителями, грамположительны. Получить чистую патогенную культуру возбудителя лепры на искусственных питательных средах не удается. Наибольшее число больных проживает в Азии (Индия, Китай, Япония, Бирма), Африке, Центральной и Южной Америке. В Европе наибольшее число больных лепрой зарегистрировано в Португалии, Испании, Греции, Италии, Франции. В России небольшие очаги лепры сохранились в устьях Волги, Дона, на Дальнем Востоке. Источником инфекции является больной лепрой. В распространении инфекции большое значение придается социально-экономическим факторам. Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный, реже чрескожный (при повреждении кожного покрова). Инкубационный период составляет несколько лет.
Клиническая картина. Выделяют несколько клинических разновидностей – типов лепры: лепроматозный, туберкулоидный, неопределенный, диморфный.
Лепроматозный тип наиболее злокачественный, отличается наличием в очагах поражения большого количества возбудителей. Больные при этом особенно контагиозны, так как выделяют множество микобактерий. Развивается на фоне крайне сниженной сопротивляемости организма по отношению к инфекции, о чем, в частности, свидетельствуют постоянно отрицательный результат внутрикожной лепроминовой пробы, стойкость патологических изменений и выраженная тенденция к прогрессивному течению. Характеризуется распространенностью патологического процесса (поражаются кожа, слизистые оболочки, глаза, периферические нервы, лимфатические узлы, некоторые внутренние органы) и развитием своеобразных гранулем, содержащих большое количество микобактерий лепры. На коже лица, разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыле кистей, ягодицах появляются эритематозно-пигментные пятна различных очертаний и размеров, не имеющие четких контуров. Постепенно пятна инфильтрируются, выступая над поверхностью кожи, увеличиваются в размере. В результате диффузной инфильтрации кожи лица надбровные дуги резко выступают, нос деформируется, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. Волосы бровей выпадают, начиная с наружной стороны. Кожа в зоне инфильтратов становится напряженной, глянцевитой, рисунок ее сглажен, пушковые волосы отсутствуют, при поверхностных инфильтрациях кожа имеет вид апельсиновой корки, становится лоснящейся за счет избыточной функции сальных желез. В поздней стадии потоотделение в участках поражения прекращается. Развитие лепроматозного инфильтрата сопровождается парезом сосудов, гемосидерозом, отчего инфильтраты приобретают синюшно-бурый оттенок. На коже появляются также бугорки и узлы (лепромы) размером от нескольких миллиметров до 2 см плотно-эластической консистенции, красновато-ржавого цвета. Постепенно лепромы изъязвляются. Язвенные поверхности имеют обычно крутые, иногда подрытые инфильтрированные края, могут сливаться, образуя обширные язвенные дефекты, медленно заживающие неровным рубцом. Исходом лепром может быть:
1) разрешение с образованием пигментации, рубцовой атрофии;
2) распад с образованием кратерообразных язв с сероватого цвета дном и вязким отделяемым, в котором обнаруживаются микобактерии лепры;
3) фиброзное превращение: узлы уменьшаются в размерах и становятся более плотными. Слизистая оболочка носа поражается практически во всех случаях лепроматозного типа, становится гиперемированной, отечной, с большим количеством мелких эрозий (лепроматозный ринит). В дальнейшем развивается атрофия слизистой оболочки и появляются отдельные лепромы и инфильтрации, затрудняющие носовое дыхание. При распаде лепром нос деформируется ("плосковдавленный", "хоботообразный", "лорнетный" нос, нос бульдога). В тяжелых случаях поражаются слизистые оболочки мягкого и твердого неба, гортани, спинки языка и др. Поражение периферических нервов при лепроматозном типе лепры развивается сравнительно поздно, бывает двусторонним и симметричным. Вначале в зонах поражения ослабевает, а затем исчезает температурная чувствительность, за ней болевая и тактильная. Особенностью лепроматозных невритов является их восходящий характер. Наиболее часто поражаются локтевой, срединный, малоберцовый, большой ушной нервы, верхняя ветвь лицевого нерва. Нервные стволы утолщены, плотные, гладкие. Постепенно развиваются трофические и двигательные нарушения (лагофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, контрактуры, трофические язвы).
Туберкулоидный тип – наиболее благоприятная форма лепры. Развивается на фоне высокой сопротивляемости и резистентности организма. При этой форме обычно поражаются кожа и периферические нервы. Поражение кожи носит поверхностный характер. Микобактерий выявляются с трудом в очагах поражения, в соскобе слизистой оболочки носа чаще отсутствуют. Клиническая картина характеризуются появлением на коже немногочисленных, различных по форме и величине эритематозных пятен, а также папулезных элементов. Количество папул различно; величина их варьирует от размера мелкой монеты до размеров ладони и большей; обычно красновато-синюшные, полигональные, склонные к слиянию в бляшки с резко очерченным валикообразно приподнятым округлым или полициклическим краем и склонностью к периферическому росту. Наиболее частая локализация высыпаний – лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы. Центральная часть несколько запавшая, гипо– или ахромическая, покрыта мелкими отрубевидными чешуйками, в дальнейшем – атрофична. Наиболее важно в диагностическом отношении установление в области очагов потери температурной, болевой и тактильной чувствительности и прекращения потоотделения. В очагах поражения нарушено сало– и потоотделение, выпадают пушковые волосы. Поражения периферических нервных стволов, кожных ветвей нервов, вазомоторные нарушения выявляются очень рано.
Неопределенный тип лепры характеризуется появлением на коже пятнистых высыпаний: гипохромных, эритематозных, смешанных, с географическими очертаниями. В начальном периоде признаки поражения периферических нервов отсутствуют, но по мере развития появляется специфический полиневрит, который в свою очередь приводит к расстройствам чувствительности в дистальных отделах конечностей, контрактурам пальцев, трофическим язвам и др.
Диморфный тип лепры сочетает клинические признаки лепроматозного (высыпания на коже и слизистых оболочках) и туберкулоидного типа (нарушение чувствительности).
Лечение проводится в специальных учреждениях – лепрозориях. Для лечения больных лепрой предложено много различных средств. Наиболее эффективными из них являются сульфоновые препараты – 4–4-диамино-дифенил-сульфон (ДДС), сульфатин, солюсульфон.
Схема по Н. А. Торсуеву – ДДС назначают внутрь в порошке (после еды) в течение первых 2 недель по 50 мг 2 раза в день, затем в течение следующих 3 недель по 100 мг 2 раза в день и после 2-недельного перерыва проводят еще три таких же цикла (дозы указаны для взрослых). После каждых 6 дней лечения делается однодневный перерыв. Таким образом, курс лечения ДДС состоит из 4 циклов. Через 1–1/2 месяца курс лечения возобновляется. Количество нужных курсов заранее определить нельзя. Клинические явления болезни могут улучшиться или полностью разрешиться, а лепрозные бациллы иногда еще продолжают обнаруживаться. Между курсами лечения проводится общеукрепляющее лечение.
Сульфатин назначается также внутрь. Курс состоит из шести 3-недельных циклов с однодневными перерывами через каждые 6 дней. Дозы от 0,5 до 1,5 г 2 раза в день. Перерывы между циклами составляют 2 недели, перерывы между курсами – 1 месяц. Солюсульфон инъецируют внутримышечно в 50%-ном водном растворе 2 раза в неделю, по 0,5–3,5 мл. Курс состоит из 50 инъекций; перерывы между курсами длятся 1–1,5 месяца. Между отдельными курсами сульфонового лечения рекомендуется проводить общеукрепляющую терапию.
При лечении лепры пользуются и другими средствами, в частности препаратами гидразида изоникотиновой кислоты, которые применяют при наличии противопоказаний или при непереносимости сульфонов или же в сочетании с последними.
Больным лепрой всегда нужно применять комбинированную терапию, а не пользоваться каким-либо одним средством. Местное лечение симптоматическое в зависимости от характера кожных изменений. Большое значение имеют полноценное, богатое витаминами, питание, общеукрепляющее лечение.
Отдельные лепромы можно диатермокоагулировать. Иногда бывают успешны легкие замораживания снегом угольной кислоты отдельных лепром. При этом наблюдается отдаленное терапевтическое действие криотерапии в отношении других лепром.
Профилактика. Основным мероприятием общественной профилактики лепры является, раннее выявление больных и их изоляция в специальные учреждения – лепрозории, в которых они лечатся и по возможности работают.
Глава 5. Вирусные дерматозы
Герпесы
Герпес простой – вирусное заболевание, проявляющееся сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках.
Возбудитель простого герпеса (ВПГ) – дерматонейротропный ДНК, содержащий вирус со сложной структурой. Размножается в ядре и цитоплазме инфицированных клеток, имеет 14-часовой цикл воспроизведения. При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках вирус интенсивно репродуцируется, в результате чего пораженные клетки погибают и высвобождаются дочерние вирионы. Различают I и II типы ВПГ – возбудителей негенитальных и генитальных форм заболевания. Герпетическая инфекция чаще проникает через кожу и слизистые оболочки при поцелуях, интимной близости с больным или вирусоносителем, при контакте с инфицированным материалом и воздушно-капельным путем.
Клиническая картина. Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом. Чаще это бывает в детском возрасте. Характеризуется интенсивностью клинических симптомов. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 2 недель. Клинически характеризуются группой пузырьков на воспаленном основании, затем появляются озноб, температура 39–40°С, головная боль, недомогание, сонливость.
Наиболее частая локализация герпеса – окружность рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), реже – кожа щек, век, ушных раковин. Нередко герпес высыпает на коже половых органов (herpes genitalis): у мужчин – на головке и теле полового члена, внутренней поверхности крайней плоти, у женщин – на больших и малых половых губах, промежности, а также вокруг заднего прохода и на ягодицах. При локализации герпеса на половых органах в результате постоянного раздражения, а возможно, и вторичного инфицирования эрозии после вскрытия пузырьков нередко покрываются марким налетом и из них выделяется гной. В таких случаях регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Помимо кожи, герпес может поражать слизистые оболочки полости рта, а также уретры, влагалища, шейки матки. Возможно образование герпетического кератита. Тяжело заболевание протекает у новорожденных, так как из-за гематогенной диссеминации могут поражаться внутренние органы и ЦНС. При первичной инфекции одним из клинических проявлений может быть острый герпетический стоматит. В полости рта появляются группы пузырьков на отечногиперемированном фоне. Пузырьки лопаются, образуются болезненные эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны, на коже вокруг рта могут возникать рассеянные пузырьки. У ослабленных детей вирус поражает печень, селезенку и другие органы и приблизительно в 25% случаев приводит к летальному исходу.
Рецидивирующий герпес возникает многократно через короткие интервалы, нередко на одном и том же месте. Особенно часто наблюдаются рецидивы генитального герпеса: у женщин – во время менструаций, а у мужчин – после полового акта. Рецидивам заболевания предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и др. Характерные сгруппированные пузырьки размером 1,5–2 мм появляются на фоне эритемы, их прозрачное содержимое мутнеет иногда может становиться геморрагическим. Сыпь чаще проявляется единичными очагами, впоследствии они образуют болезненную эрозию. Дно эрозии мягкая, гладкая, влажная.
Герпетиформная экзема Капоши является тяжелой разновидностью рецидивирующего герпеса. Общее состояние пациента тяжелое Температура тела поднимается до 39–40°С, возникает диссеминированное поражение кожи простым герпесом. После разрешения остаются рубцы. Возможно вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, трахеи с лимфаденопатией, поражение внутренних органов, ЦНС с летальным исходом. Экзема Капоши возникает у детей, больных атоническим дерматитом и экземой.
Опоясывающий герпес – вирусное заболевание, поражающее нервную систему и кожу.
Возбудитель опоясывающего герпеса – вирус Varicella-Zoster – одновременно является возбудителем ветряной оспы. Характерно остро возникающее по ходу отдельных нервов высыпание не резко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых быстро образуются группы тесно скученных везикул, наполненных прозрачным содержимым. Количество очагов поражения различно. В отдельных случаях очаги, тесно прилегая друг к другу, сливаются и образуют как бы сплошную ленту. Появление высыпных элементов сопровождается ощущением покалывания, зуда и особенно часто невралгическими болями различной интенсивности. Боли могут предшествовать изменениям кожи, симулируя при соответствующей локализации инфаркт миокарда, аппендицит, почечную колику и т. п. Нередки повышение температуры тела, чувство разбитости и общего недомогания. Высыпания опоясывающего лишая сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. К этому времени эритематозный фон обычно бледнеет. На 6–8-й день пузырьки начинают подсыхать. Образуются корочки, которые к концу 3-й недели отпадают и на их месте остается легкая пигментация. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Раз перенесенное заболевание обычно не повторяется, и рецидивы наблюдаются в редких случаях.
В 2–4% случаев может быть генерализованная форма поражения с увеличением лимфатических узлов и распространенными по кожному покрову высыпаниями без сильных болей. Эта форма возникает у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (лимфомой, лейкозом, раком внутренних органов), у больных, длительно получающих иммунодепрессанты, цитостатики, кортикостероиды. Наиболее тяжелая форма – гангренозная, развивающаяся у ослабленных и пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, язвой желудка. При этом образовавшиеся гангренозные язвы долго не заживают и оставляют после себя рубцы. Болевой синдром обусловлен нейротропностью вируса, боли могут оставаться длительное время после разрешения высыпаний. Боли тупые, стреляющие, жгучие. При поражении в области глаз высыпания могут повреждать роговицу, конъюнктиву, склеру, радужную оболочку. Вирус может проникнуть в субарахноидальное пространство и вызвать менингоэнцефалит с тяжелым и продолжительным течением.
Лечение. При простом герпесе назначают противовирусные препараты (ацикловир и его аналоги). Ацикловир назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5–10 дней, при рецидивирующем герпесе – по 400 мг 5 раз в сутки или по 800 мг 2 паза в день в течение 5 дней, также назначают валтрекс – внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С целью повышения иммунного статуса больного назначают лейкоцитарный человеческий интерферон курсом 5 инъекций, а также виферон, реоферон. В стадии ремиссии проводят профилактические курсы – введение противогерпетической вакцины внутрикожно по 0,2 мл через 2–3 дня, курс 5 инъекций.
Наружно используют 0,5%-ную бонафтоновую, 0,25–3%-ную оксолиновую, 0,25–1%-ную риодоксоловую мази.
При лечении опоясывающего герпеса также назначают фамвир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, рондомицин); салицилаты; гаглиоблокаторы; противовирусный гамма – глобулин; витаминотерапия (витамин В1, В12, аскорбиновая кислота). Из физиотерапии – лазер (гелий – неоновый или инфракрасный).
Бородавки
Различают четыре вида бородавок: обычные (вульгарные), плоские (юношеские), подошвенные и остроконечные. Бородавки вызываются различными типами папиллома – вируса человека (ПВЧ). Вирусы папилломы человека – ДНК-содержащие вирусы; они реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и играют определенную роль в онкогенезе кожных и слизистых поражений.
Обычные бородавки
Инфекция передается при прямом контакте с больным через кожу при малейших повреждениях рогового слоя эпидермиса. Встречается чаще в детском возрасте. Локализуются на тыльной поверхности кистей, реже на ладонях, тыле стоп, коже лица, волосистой части головы, красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта, конъюнктиве. Это эпидермальные папулы величиной от просяного зерна до крупной горошины, с неровной шероховатой поверхностью, покрытой роговыми наслоениями. Бородавки могут быть цвета нормальной кожи, грязно-серыми или желтовато-бурыми.
Сливаясь между собой, образуют бугристые бляшки. Субъективные расстройства отсутствуют; иногда наблюдается болезненность. Течение обычных бородавок длительное, хроническое; иногда наблюдается спонтанное разрешение.
Плоские бородавки Это плоские, гладкие, слегка возвышающиеся над уровнем кожи эпидермальные папулы округлых или полигональных очертаний, величиной от от 1 до 3 мм. Появляются в короткий срок, наблюдаются в детском и молодом возрасте и локализуются на лице, шее груди, тыльной поверхности кистей. По цвету не отличаются от нормальной кожи, но могут быть желтовато-коричневыми, а на тыле кистей – цианотичными. Течение длительное, нередко наблюдается спонтанное быстрое исчезновение. Субъективные расстройства отсутствуют.
Подошвенные бородавки В виде единичных или множественных плоских твердых образований, с грубой гиперкератотической поверхностью, напоминающие мозоль. Образуются на участках подошвы стопы. Из субъективных признаков их резкая болезненность, сильно затрудняющая ходьбу и ношение обуви. Встречаются в любом возрасте.