Медикаментозная реабилитация
В восстановительном периоде и периоде остаточных явлений больным, перенесшим инсульт, назначаются ноотропы – препараты, улучшающие обменные процессы в мозговой ткани; антиатеросклеротические препараты, тормозящие развитие атеросклероза сосудов; гипотензивные препараты, нормализующие артериальное давление, и т. д. Для снижения мышечного тонуса назначаются средства, расслабляющие мышцы (миорелаксанты), для восстановления утраченных функций – биостимуляторы, витамины группы В, аденозинтрифосфат. При нарушениях речи показаны занятия с логопедом.
Гипербарическая оксигенация
При всех заболеваниях, когда доставка кислорода к органам и тканям нарушена, в том числе и при инсульте, развивается гипоксия – кислородное голодание. Большинство органов, а особенно сердце, мозг, почки, печень, крайне чувствительны к недостатку кислорода и не могут нормально функционировать при его дефиците. В таких ситуациях для улучшения снабжения кислородом органов и тканей используется современный метод лечения, разновидность кислородотерапии – гипербарическая оксигенация (ГБО).
Гипербарическая оксигенация – метод лечения с использованием барокамер, в которых пациент дышит только чистым кислородом, подающимся под повышенным давлением, благодаря чему в организм больного поступает значительно больше кислорода, чем при дыхании обычным воздухом и в условиях нормального атмосферного давления. Концентрация кислорода в воздухе во время процедуры в 5 раз превышает таковую в обычном воздухе. Кислород поступает в легкие, затем в протекающую в легочных сосудах кровь. Благодаря повышенному давлению и концентрации кислород легко и быстро растворяется в крови и с ее током разносится по всему организму. Таким образом происходит насыщение кислородом всех тканей организма, даже тех, кровообращение в которых нарушено. В результате улучшаются обменные процессы, кровообращение, ускоряется обезвреживание и выведение из организма отработанных и вредных веществ (шлаков), создаются запасы энергии, нормализуется работа всех внутренних органов, уменьшается потребность организма в лекарственных веществах (что позволяет уменьшить дозу препаратов) и усиливается их лечебный эффект. Кроме того, ГБО оказывает противоотечное действие, способствует разрастанию сосудов и восстановлению кровоснабжения пораженных областей мозга. В результате сокращается срок восстановления после заболевания, ослабленный организм быстрее справляется с его последствиями, повышается качество жизни при хронических заболеваниях. Лечение больных инсультом методом гипербарической оксигенации начинается в остром периоде инсульта и продолжается в восстановительном периоде. Сеанс длится от 30 мин до 1 ч, а курс – 5 – 10 сеансов.
Лечение начинается только после осмотра больного лор-врачом и с его разрешения лор-врач проверяет проходимость евстахиевых труб, состояние барабанных перепонок, гайморовых пазух, носовых ходов и носовой перегородки. Противопоказаниями к лечению при помощи ГБО являются: острые и хронические воспалительные заболевания носоглотки, бронхов, легких, ушей (ринит, гайморит, бронхит, ангина, отит), плохая переносимость перепадов давления; наличие кист и полостей в легких, бронхоплевральных свищей; эпилептические припадки (после травм головы, инфекционного поражения мозга); стойкое повышение артериального давления выше 160/90 мм рт. ст.; глаукома, свежие кровоизлияния на глазном дне; изменения на глазном дне (ретинопатия) при сахарном диабете; наличие кровотечений любой локализации; клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства). Как правило, больные хорошо переносят сеансы ГБО.
Лечебная физкультура
Реабилитация при инсульте делится на 3 периода.
I период – ранний (начальный). Длится до 2 месяцев, охватывает острый период заболевания. Упражнения ЛФК направлены на нормализацию работы нервных клеток в зоне поражения, профилактику таких осложнений, как пневмония, пролежни, боли и нарушение подвижности в суставах. Противопоказаниями для проведения лечебной физкультуры в этом периоде выступают: коматозное состояние больного, грубые нарушения жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания). При отсутствии противопоказаний и легком течении заболевания больному с 1 – 2-го дней заболевания проводятся дыхательная и общеукрепляющая гимнастика, массаж грудной клетки.
Очень важным компонентом лечения в этом периоде является лечение положением (проводится в течение всего периода, пока больной находится на постельном режиме).
Лечебная физкультура – это метод профилактики с использованием физических упражнений, часто сочетающийся с физиотерапией и массажем.
Парализованные конечности укладывают в лечебное (корригирующее) положение таким образом, чтобы мышцы, склонные к спазмам, были по возможности растянутыми. Лечение положением проводится при расположении больного на спине и на здоровом боку, положение конечностей меняют каждые 1,5 – 2 ч (сгибательное положение конечности меняют на разгибательное, и наоборот). В положении на спине парализованную руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся рука находились на одном уровне (в горизонтальной плоскости). Затем руку отводят в сторону под углом 90° (если при этом возникает боль, начинают отведение с угла в 30°, постепенно увеличивая угол до 90°). Между отведенной рукой и грудной клеткой кладут валик из ваты и марли, он не даст руке прижиматься к туловищу. Далее руку выпрямляют и укладывают таким образом, чтобы ладонь была направлена к туловищу, кисть и пальцы поддерживают в выпрямленном состоянии при помощи специальной лангеты, а всю руку удерживают в лечебном положении при помощи мешочков с песком. Парализованную ногу сгибают в коленном суставе под углом 15 – 20°, под сустав подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом 90° по отношению к голени и удерживают в таком положении путем упора в фанерный ящик или щит, прикрепленный к спинке кровати. В положении на здоровом боку парализованную руку сгибают в локтевом и плечевом суставах и укладывают на подушку, парализованную ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и укладывают на другую подушку.
Со 2 – 3-го дней при легком течении заболевания и несколько позднее (по показаниям врача) при среднетяжелой и тяжелой формах начинают выполнение пассивных упражнений в парализованных конечностях.
Комплекс упражнений № 1
Примерный комплекс упражнений для больного с параличом одной половины тела в раннем периоде реабилитации (больной находится на постельном режиме, все упражнения выполняются в положении лежа). Темп упражнений медленный, движения плавные, амплитуда вначале небольшая с последующим переходом в полную. Дыхание спокойное.
1. И. п. – лежа на спине. Парализованная нога в корригирующем положении, парализованная рука с мешочком песка на ладони лежит вдоль туловища. Выполнять сгибания и разгибания в плечевом суставе выпрямленной здоровой руки 6 – 8 раз.
2. И. п. – прежнее. Парализованную руку инструктор (помощник) удерживает снизу под локтевым суставом, а другой рукой придерживает кисть и пальцы парализованной руки в разогнутом состоянии. Выполнять пассивные сгибания и разгибания в плечевом суставе выпрямленной парализованной руки 8 – 10 раз.
3. И. п. – прежнее. Выполнять пассивные сгибания и разгибания в локтевом суставе парализованной руки больного, сохраняя разогнутое положение кисти и пальцев, 5 – 6 раз.
4. И. п. – прежнее. Выполнять пассивные повороты кисти парализованной руки (ладонь вверх – ладонь вниз) 5 – 6 раз.
5. И. п. – прежнее. Выполнять пассивное отведение и приведение в плечевом суставе парализованной руки (рука выпрямлена) 6 – 8 раз.
6. И. п. – прежнее, парализованная рука несколько отведена, предплечье – в среднем положении, ладонь направлена к туловищу. Выполнять пассивное сгибание в суставах пальцев парализованной руки, отведение и приведение большого пальца по 10 – 12 раз в каждом суставе.
7. И. п. – прежнее. Здоровые конечности выпрямлены. Выполнять отведение здоровой ноги вбок с последующим возвращением в исходное положение 5 – 6 раз.
8. И. п. – прежнее. Инструктор (помощник) одной рукой фиксирует стопу парализованной ноги под прямым углом, другой рукой снизу поддерживает голень в верхней трети. Выполнять пассивные сгибания и разгибания парализованной ноги в коленном и тазобедренном суставах 8 – 10 раз. Амплитуда движений при сгибаниях максимально возможная, при разгибаниях – неполная.
9. И. п. – прежнее для парализованной руки, парализованная нога лежит на валике. Выполнять активные сгибания и разгибания парализованной ноги в коленном и тазобедренном суставах 8 – 10 раз.
Примечание. При выполнении упражнений необходимо каждые 2 – 3 мин предоставлять больному паузы для отдыха. Физические упражнения должны чередоваться с упражнениями дыхательными.
II период – поздний. Продолжительность – со 2 по 12-й месяц от начала заболевания. Целью лечебной физкультуры на этом этапе является нормализация функций нервной, сердечнососудистой, дыхательной систем, улучшение эмоционального состояния больного, профилактика и лечение тугоподвижности суставов, восстановление временно утраченных двигательных функций, развитие и укрепление навыков самообслуживания и ходьбы.
В этом периоде присоединяется активная гимнастика. Активные движения парализованными конечностями состоят из 2 фаз:
1) 1 фаза – более легкая, статическая – вызывает напряжение мышц, направлена на тренировку способности больного удерживать конечности и их сегменты в определенном положении;
2) 2 фаза – более сложная, динамическая – это собственно осуществление движений; все упражнения выполняются при содействии помощника (медсестры, инструктора).
Кроме активных упражнений в позднем периоде, проводится подготовка больного к вставанию. Начальный этап подготовки реализуют еще в постели: в раннем периоде проводятся активная и пассивная имитации ходьбы, постепенный перевод пациента в вертикальное положение. Сидеть в постели больному разрешается через 1 – 2 недели после ишемического инсульта, после геморрагического – через 4 – 5 недель.
Вначале верхнюю часть тела пострадавшего приподнимают на 30 – 40°, затем ежедневно угол присаживания увеличивают, пока он не достигнет 90°. После того как пациент сможет сидеть в постели, ему разрешают делать это со спущенными с постели ногами, постепенно увеличивая время до 15 мин. Затем больной медленно учится стоять около постели, ходить по палате с помощником и при помощи костылей, обучается ходьбе по лестнице. Одновременно ежедневно проводится гимнастика с обязательным выполнением дыхательных упражнений, включением упражнений с гимнастической палкой. Обязательными также являются упражнения для здоровых конечностей, туловища (сгибание, разгибание, небольшие наклоны). Пациента обучают навыкам самообслуживания (одеваться, раздеваться, умываться, принимать пищу).
Комплекс упражнений № 2 (статический)
Каждое упражнение начинается со статического напряжения мышц. Дыхание во время выполнения упражнений должно быть спокойным, свободным, они делаются на выдохе. Занятия проводятся в положении больного на спине, здоровом боку, животе.
1. Удержание разогнутого предплечья.
И. п. – на спине. Парализованную руку разгибают в локтевом суставе до угла 180°, поднимают вертикально вверх. Помощник фиксирует плечо, а больной старается удержать предплечье в разогнутом положении.
2. Удержание стопы парализованной ноги под углом 90° по отношению к голени.
И. п. – на спине. Парализованную ногу укладывают на здоровую, стопу сгибают под углом 90° по отношению к голени. Пациент должен стараться удержать парализованную стопу в достигнутом положении.
3. Удержание согнутой ноги.
И. п. – на животе. Парализованную ногу согнуть в коленном суставе до угла 90° (голень должна быть в вертикальном положении). Больной старается удержать голень в этом положении.
В ходе научных исследований установлено, что на процессы реабилитации при параличах оказывает влияние и мыслительная деятельность человека. При невозможности совершить движение пораженной конечностью, но мысленном проделывании этого процесса головной мозг оказывает стимулирующее воздействие на соответствующие органы и ткани.
Комплекс упражнений № 3 (динамический)
При переходе от комплекса № 1 выполнять упражнения в положении лежа. Постепенно, по мере того как пациент начнет садиться и вставать, включать упражнения с исходным положением сидя или стоя.
1. И. п. – сидя, стоя. Выполнить несколько упражнений для здоровых конечностей – сгибание, разгибание, вращение. Продолжительность – 3 – 4 мин.
2. И. п. – сидя или лежа. Выполнять пассивные движения в суставах больной конечности (ее подъем, сгибание, разгибание во всех суставах по очереди) при помощи здоровой руки. Упражнения выполнять спокойно, плавно, с максимально возможной амплитудой. Продолжительность – 5 – 6 мин.
3. И. п. – стоя. Выполнять ходьбу в различных вариантах: обычная ходьба, на носках, пятках, на наружной и внутренней поверхностях стоп. Во время упражнения надо следить за правильным расположением стоп на полу, движением рук (сгибание и разгибание, как при маршировке). Помощник подстраховывает больного. Продолжительность – 3 – 4 мин.
4. И. п. – сидя, стоя, лежа. Выполнять активные упражнения в парализованных конечностях (руке, ноге): сгибания, разгибания, поднимание, опускание, вращение. При необходимости нужно помогать пациенту, подстраховывать его. Продолжительность – 3 – 4 мин.
5. И. п. – стоя, сидя, стоя. Выполнять упражнения для туловища: наклоны вперед-назад, вправо-влево, вращения туловищем. Продолжительность – 3 мин.
6. И. п. – сидя, лежа, стоя. Выполнять дыхательные упражнения, а также для расслабления напряженных мышц (их потряхивания, прокатывание на валике). Продолжительность – 2 мин.
7. Упражнения с мячом: бросание и ловля мячей различных размеров, обязательно включение маховых движений руками (рукой) с мячом. Продолжительность – 4 – 5 мин.
8. Упражнения на развитие мелкой моторики пальцев и кистей рук: с шариками, маленькими мячиками, кубиками, пластилином. Упражнения для развития навыков самообслуживания – застегивание пуговиц, завязывание шнурков, использование ложки и т. д. Продолжительность – 8 – 10 мин.
III период – поздний восстановительный период реабилитации. Начинается через 1 год после начала заболевания. В этом периоде происходит устойчивое закрепление восстановленных функций, приспособление больных к самообслуживанию и самостоятельному труду. Продолжается борьба с повышенным мышечным тонусом, с болями и ограничением подвижности.
Комплекс упражнений № 4
1. И. п. – стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. На счет "1 – 2" поднять руки вверх ладонями наружу и слегка потянуться – вдох; на счет "3" опустить их вниз и описать ими круг – выдох; на счет "4" возвратиться в и. п. Выполнить 4 – 6 раз в среднем темпе.
2. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги врозь. На счет "1 – 2" повернуться влево, руки в стороны – вдох; на счет "3 – 4" возвратиться в и. п. – выдох; на счет "5 – 8" – сделать то же самое в другую сторону. Выполнить 4 – 5 раз в медленном темпе.
3. И. п. – стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. На счет "1 – 2" присесть, не отрывая пяток от пола и немного наклонившись вперед, отвести руки назад – вдох; на счет "3 – 4" возвратиться в и. п. – выдох. Выполнить 4 – 6 раз в очень медленном темпе.
4. И. п. – стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. На счет "1" присесть, уперев руки в бедра – выдох; на счет 2" возвратиться в и. п. Выполнить 2 – 4 раза.
5. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет "1" наклониться влево, правую руку поднять вверх – вдох; на счет "2" возвратиться в и. п. – выдох; на счет "3 – 4" сделать то же самое в другую сторону. Выполнить 3 – 4 раза.
6. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет "1" левую руку вытянуть вперед, на счет "2 – 7" делать легкие маховые движения ногой вперед-назад, на счет "8" возвратиться в и. п. Дыхание не задерживать. Выполнить по 3 – 4 раза каждой ногой.
7. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет "1" левую руку вытянуть вперед; на счет "2" сделать шаг вперед правой ногой, правую руку вытянуть вперед; на счет "3" приставить руки к плечам, кисти сжать в кулаки; на счет "4" возвратиться в и. п.; на счет "5 – 8" сделать то же, начиная с правой руки. Выполнить 3 – 4 раза в среднем темпе.
8. Ходьба на месте 15 – 20 с, затем сделать 2 – 3 дыхательных упражнения.
Комплекс упражнений № 5
1. И. п. – стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине стопы. На счет "1 – 2" поднять руки, соединить в замок, подняв перед собой вверх, приподняться на носках, потянуться; на счет "3 – 4" возвратиться в и. п. Выполнить 4 – 5 раз.
2. И. п. – стоя, одна рука – вверху, другая – внизу. На каждый счет менять положение рук. Выполнить 8 – 10 раз.
3. И. п. – стоя, руки на поясе (можно придерживаться одной рукой за спинку стула), ноги на ширине стопы. Делать махи ногой вперед-назад. То же сделать другой ногой. Выполнить по 4 – 5 раз каждой ногой.
4. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет "1 – 2" сделать наклон вперед (неглубокий); на "3 – 4" возвратиться в и. п. Выполнить 8 – 10 раз, совершая при наклоне выдох, при выпрямлении – вдох.
5. И. п. – стоя, прямые руки перед грудью, ноги на ширине стопы. На каждый счет делать рывковые движения в стороны прямыми или согнутыми в локтях руками. Выполнить 8 – 10 раз.
6. И. п. – стоя, руки за головой, ноги вместе. На счет "1" наклониться вправо, одновременно сделав выпад правой ногой в ту же сторону; на счет "2" возвратиться в и. п.; на счет "3 – 4" сделать то же самое другой ногой. Выполнить по 4 – 5 раз в каждую сторону.
7. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Начать делать приседания в произвольном темпе. В момент приседания одна рука должна быть за головой, другая на поясе, потом поменять руки. Выполнить 8 – 10 раз.
8. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Делать круговые вращения тазом. То же повторить в другую сторону. Выполнить по 4 – 5 раз в каждую сторону.
9. И. п. – стоя, руки на поясе, ноги на ширине стопы. На счет "1 – 2" развести руки в стороны и слегка повернуть туловище вправо – вдох; на счет "3 – 4" возвратиться в и. п. – выдох. Выполнить по 3 – 4 раза в каждую сторону.
10. И. п. – стоя, ноги вместе, руки на поясе. Делать легкие подскоки на месте. Ноги вместе – врозь, ноги вместе: одна нога – вперед, другая – назад. Выполнять в течение 30 – 40 с. Затем перейти на быстрый шаг.
11. Бег трусцой на месте или по комнате. Выполнять в течение 5 – 7 мин.
12. Спокойная ходьба и дыхательные упражнения – 2 – 3 мин.