С целью влияния на тромб и процесс тромбообразования используют средства из группы гепарина, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и так называемые тромболитики ( lysis означает "растворение", т. е. тромболитки – вещества, растворяющие тромб).
Последняя группа средств является очень эффективной при инфаркте, но, к сожалению, их применение ограничено временными (а это еще одна причина раннего обращения за медицинской помощью!) рамками – их нельзя применять спустя 6 часов с момента начала болевого приступа.
Это ограничение очень важно, так как тромб имеет свойство уплотнения с течением времени. В этом случае на него эти препараты уже не действуют. Более того, их применение может быть опасно, поскольку от такого уплотненного тромба могут отрываться довольно крупные фрагменты, которые будут закупоривать другие сосуды.
Кроме того, эти вещества очень часто вызывают аллергические реакции, поэтому их не следует применять у больных, склонных к аллергии.
Другое ограничение применения этих средств связано с тем, что они очень сильно снижают способность крови к свертыванию, поэтому не могут использоваться у больных, у которых имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки (есть опасность развития кровотечения из язвы).
Аспирин и гепарин применяются у больных инфарктом в любом случае, но необходимо контролировать свертывающую способность крови специальными лабораторными методами, чтобы не уменьшить эту способность ниже определенного критического уровня.
Основная причина смертности при инфаркте – это развитие осложнений, что требует проведения дополнительных лечебных мероприятий.
Вероятность их развития зависит от многих причин: обширности некроза миокарда, наличия сопутствующих заболеваний, состояния миокарда, адекватности лечебных мероприятий.
Однако от самого больного и его близких в данном случае зависит только одно – раннее обращение за медицинской помощью!
Лечение при сердечном приступе должны проводить специалисты в условиях специализированного (кардиологического) отделения.
До прибытия медиков пациент может разжевать 0,5 г аспирина (специалисты указывают, что такая нехитрая процедура снижает на четверть риск смерти у пациента с сердечным приступом).
Если у пациента до прибытия медиков возникла остановка сердца, следует попытаться провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких ("рот в рот").
Если во время сердечного приступа у пациента появляется учащенное неритмичное сердцебиение или угроза потеря сознания, поддержанию циркуляции крови и нормализации сердечного ритма может способствовать повторяющееся энергичное покашливание. В остальных случаях целесообразность покашливания сомнительна.
Лекарственные препараты, которые могут использоваться в лечении сердечного приступа и ведении пациента с инфарктом миокарда:
– вводимые непосредственно в кровяное русло тромболитики способствуют растворению тромба, что приводит к редукции сердечного приступа (эти препараты особенно эффективны в первые часы от начала приступа). Следует знать, что, к сожалению, эти препараты повышают риск развития кровотечения, что может стать причиной геморрагического инсульта;
– бета-блокаторы (урежают частоту сердечных сокращений, улучшают прогноз для жизни больным с инфарктом миокарда);
– ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (используются не только как гипотензивный препарат, но и как средство, снижающее нагрузку на сердце или преднагрузку, тем самым облегчая кровоснабжение миокарда);
– прямые и непрямые антикоагулянты (уменьшая свертываемость крови, они снижают вероятность наступления повторного инфаркта, однако их прием следует осуществлять под строгим контролем состояния свертывающей системы крови);
– нитраты (уменьшают преднагрузку).
Современная медицина имеет в своем арсенале и высокоэффективные технологии, позволяющие восстанавливать кровоток в коронарных артериях или обеспечивать кровоснабжение мышцы сердца за счет создания обводного канала (шунта).
К ним относятся чрезкожная транслюминальная пластика коронарных артерий, или балонная ангиопластика, которая нередко дополняется постановкой в место сужения упругой полой сетчатой цилиндрической конструкции (стента) из инертного материала, например золота (чрезкожное коронарное стентирование).
Кроме того, пациенту может быть выполнено хирургическое вмешательство на венечных артериях сердца, или аортокоронарное шунтирование.
Мероприятия, которые следует проводить, если у пациента развился инфаркт миокарда
В течение нескольких дней пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением врача-кардиолога с мониторированием сердечной деятельности (электрокардиоскопия), оценкой частоты и характера дыхания, контролем болевого синдрома.
Дополнительно проводится регулярный контроль биохимических и клинических показателей крови, которые позволяют, пусть даже косвенно, судить о динамике течения заболевания.
В тех случаях, когда инфаркт развился у пациента, имеющего множество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сноска на факторы риска в статье по ИБС, стенокардии), с первого дня врач должен настраивать его на радикальное изменение стиля жизни:
– щадящая для сердца диета (низкокалорийная, с ограничением животных жиров, соли, избытком растительной пищи, морепродуктов и т. д.);
– снижение массы тела (при наличии ожирения);
– регулярная (в начале под контролем врача) физическая активность;
– устранение психического перенапряжения, стрессов.
При наличии у пациента артериальной гипертензии и/или сахарного диабета рекомендовано поддержание целевых уровней артериального давления и глюкозы крови. Режимные мероприятия и контроль над сопутствующими заболеваниями специалисты рассматривают как неотъемлемый и важный компонент профилактики (см. ниже) повторных инфарктов.
Обычно после первого инфаркта выживают двое из трех пациентов. Длительность пребывания в стационаре пациента, перенесшего инфаркт миокарда, во многом определяется его тяжестью, в том числе развитием в остром периоде осложнений. После стабилизации состояния пациента и при отсутствии клинико-биохимических и электрокардиографических признаков прогрессирования инфаркта миокарда пациент может быть выписан домой.
В развитых странах мира при неосложненном инфаркте миокарда пациенты находятся в стационаре 5 – 10 дней, после чего их выписывают для реабилитации в домашних условиях.
По данным американских кардиологов возвращение на работу, к привычным физическим и психическим нагрузкам, сексу во многом определяется распространенностью и глубиной повреждения сердечной мышцы при инфаркте миокарда. В тех случаях, когда в миокарде развились легкие изменения и осложнения заболевания в остром периоде не возникло, восстановительный период обычно занимает 2 недели.
При средней тяжести заболевания (более обширные и глубокие повреждения сердечной мышцы, но без осложнений в остром периоде) восстановительный период затягивается до одного месяца.
При тяжелых, осложненных формах инфаркта миокарда восстановительный период продолжается не менее 6 недель, но может быть и более продолжительным и закончится получением пациентом инвалидности.
Кислородотерапия
Кислород как лечебное средство применялся при самых разных заболеваниях. Методика введения его с лечебной целью претерпела эволюцию. Широкое применение вначале кислородной подушки, которая в конце концов стала символом приближающейся смерти, оказалось крайне неэкономным, малоэффективным способом.
Несмотря на то что больной вдыхает кислород из подушки через воронку или слой увлажненной марли, фактически только около 5 % кислорода проникает в организм и используется тканями, а большая часть попадает в окружающий воздух.
Кислородная подушка со специальными резиновыми катетерами, вводимыми через носовые ходы до задней стенки глотки, также не распространена из-за неудобства и малой рентабельности.
Более широко применен ингаляционный способ введения кислорода при помощи специальных, различной конструкции масок, сатураторов и кислородного баллона. Маска плотно прилегает к лицу больного, изолируя его от окружающей атмосферы, что исключает потерю кислорода. Наличие сатуратора дает возможность регулировать обмен подаваемого кислорода в связи с потребностью в нем в каждом конкретном случае его применения.
Известно, что такой способ введения кислорода успешно применяют и здоровые люди (авиаторы) при подъеме на значительные высоты. Однако ингаляционный способ введения кислорода при помощи масок имеет свои имущественные недостатки. Кислород, вводимый таким способом, часто приводит к раздражению верхних дыхательных путей и утомлению больных при длительных сеансах. Маска нередко мешает откашливанию, непригодна при поражении лица.
В настоящее время наиболее широко распространен способ лечения кислородом при помощи кислородных палаток. В кислородной палатке можно быстрее повышать концентрацию кислорода и длительное время поддерживать не только концентрацию его, но также влажность и температуру.
Кроме того, имеется возможность точной регуляции дозирования кислорода, который подается в палатку. В ней удобно устроить больного и легко организовать медицинское наблюдение за ним. Приборы в палатке просты и безопасны в использовании.
При помощи вмонтированного в палатку газоанализатора или каким-либо другим способом можно легко проводить химический анализ состава подпалаточного воздуха. Воздушная смесь, богатая кислородом, попадает в палатку увлажненной и охлажденной при помощи льда.
Чаще всего больной в палатке лежит на кровати или принимает кислород полусидя, при желании и необходимости он может спать, читать, принимать пищу. Здесь могут проводиться лечебные процедуры и обследования.
Применение ингаляционного метода лечения кислородом, в том числе и при помощи кислородных палаток, сделало насущным и необходимым решение двух важных вопросов: каковы должны быть наиболее целесообразная и эффективная концентрация кислорода и длительность сеанса и курса кислородотерапии? О величине концентрации кислорода единого мнения не существует.
При некоторых исследованиях наблюдались улучшение состояния и самочувствия больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при вдыхании воздуха, обогащенного кислородом на 27 %. В некоторых клиниках настаивают на применении высоких концентраций кислорода (95 – 100 %). Вместе с тем некоторые клиницисты на основании своего опыта считают в одинаковой степени эффективными смеси воздуха с 30–50 и 100 % кислорода.
Существует методика, согласно которой начинать лечение следует с низких концентраций кислорода и постепенно доводить его процент до максимума.
По поводу продолжительности сеанса значительная часть исследователей придерживается мнения о первоначально кратком (10–15 минут) применении кислорода, с тем чтобы в последующем увеличивать время его воздействия до 40–60 и более минут, при необходимости – несколько раз в день.
Количество сеансов кислородной терапии должно соответствовать особенностям каждого отдельного случая, иными словами – определяется строго индивидуально. По данным различных авторов в подавляющем большинстве случаев число сеансов кислородной терапии колеблется от 10 до 20 и более.
При более широком применении кислородной терапии возникла необходимость изучить механизм действия кислорода на организм. Вначале существовало мнение о том, что кислородная терапия бывает эффективной лишь вследствие повышения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, в альвеолярном пространстве, артериальной крови и тканях, что способствует лучшему усвоению кислорода.
На сегодняшний день существуют убедительные доказательства рефлекторного воздействия кислорода на вазомоторные центры и многочисленные рецепторы сосудистого русла. Урежение дыхания и частоты сердечных сокращений объясняется прекращением потока импульсов в центральную нервную систему от хеморецепторов синокаротидной зоны, которые постоянно раздражаются гипоксической кровью.
Эта реакция наступает настолько быстро, что не может быть и речи о ликвидации кислородной задолженности за этот период времени.
Большое значение придается влиянию вводимого кислорода на состояние центральной нервной системы, нормализующего ее функции, нарушенные гипоксией, на улучшение рефлекторной деятельности. Отмечается возбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы под влиянием оксигенотерапии, что способствует падению артериального давления. У больных людей с нарушением кровообращения кислородная терапия способствовала нормализации измененных гипоксией сосудистых рефлексов.
Обычно при стенокардии кислородная терапия применяется в комплексном лечении вместе с лечебной гимнастикой, гипотензивными средствами, базисной антиангинальной терапией. Самочувствие больных после проведенного лечения заметно улучшалось: меньше беспокоила одышка, уменьшались боли в области сердца, головные боли, сердцебиения, у многих больных нормализовался сон и исчезали признаки сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения; после сеанса, и в особенности курса, оксигенотерапии возникало чувство бодрости, уверенности в себе, повышалась трудоспособность.
Показатели гемодинамики после лечения также улучшались. Кроме снижения артериального давления, отмечалось понижение центрального венозного давления. Заметно улучшалась работа сердца, что подтверждали данные ЭКГ и гемодинамики. В некоторых случаях кислородная терапия являлась одним из решающих факторов лечения, способствующих улучшению состояния больного.
Следовательно, ликвидация нарушения газообмена у многих больных с сердечно-сосудистой патологией улучшала функцию коронарных сосудов, миокарда, способствуя исчезновению или уменьшению недостаточности кровообращения.
Кардиологическая реабилитация
Под кардиологической реабилитацией понимают комплекс проводимых под медицинским руководством (контролем) мероприятий, направленных на помощь пациенту, перенесшему инфаркт миокарда или другое тяжелое кардиологическое заболевание, кардиохирургическую операцию, для быстрого и качественного восстановления своих физических параметров до максимально возможного уровня активности.
Кроме того, эти мероприятия должны обеспечить достоверное снижение риска повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий или уменьшение вероятности ухудшения функционального состояния сердца.
Еще одним, весьма важным, направлением кардиологической реабилитации является психологическая реабилитация, направленная на позитивный настрой пациента, улучшение его восприятия действительности после перенесенного инфаркта, а также психологическая поддержка в его стремлении модифицировать свой стиль жизни.
Это направление в реабилитации имеет весьма большое значение для увеличения выживаемости пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Как правило, программа реабилитации пациента начинается в стационаре с работы по восстановлению утраченных вследствие болезни базовых навыков (самостоятельно передвижение по палате, в туалет и ванную комнату, выполнение гигиенических процедур и т. д.).
После выписки из стационара реабилитационные мероприятия должны быть продолжены в домашних условиях под руководством и контролем лечащего врача.
Основная задача – избежать проблем с сердцем в будущем. Программы кардиологической реабилитации весьма индивидуальны, а их содержание и продолжительность определяются многими факторами.
Физическая реабилитация
Для ускорения процесса выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда важно начать аэробные (вызывающие обогащение крови кислородом) физические нагрузки на протяжении 20 минут.
Аэробные нагрузки обеспечивают работу различных групп мышц с определенной силой. В подобном упражнении задействовано несколько крупных групп мышц, для которых сердце и легкие должны доставлять кислород.
Это упражнение повышает сердечную и физическую выносливость и включает: ходьбу на тренажере "бегущая дорожка" с различными уровнями сложности, езду на велотренажере, ходьбу вокруг спортзала и плавание.
Рекомендации по физической реабилитации, виды упражнений и их продолжительность разрабатывает доктор, основываясь на возрасте, весе пациента, перенесшего инфаркт миокарда, тяжести поражения сердечной мышцы по данным клинико-биохимических и электрокардиографических показателей, наличии сопутствующих заболеваний.
Существуют специальные компьютерные программы, которые позволяют при введении в них вышеназванных показателей, быстро составить индивидуальную реабилитационную программу.
Перед началом физической реабилитации проводят оценку физической подготовки пациента, одним из основных критериев которой является кислородная емкость легких. Этот показатель у физически подготовленных и не подготовленных людей в состоянии покоя или ходьбы будет примерно одинаковой.
Однако физически подтянутый человек потребляет больше кислорода, так как он регулярно занимается упражнениями. Регулярные физические нагрузки помогают сердцу, легким и мышцам быть более работоспособными. Сердце перекачивает больше крови, легкие вдыхают больше кислорода, а мышечные волокна забирают больше кислорода из крови.
Исследования показывают, что регулярные тренировки уменьшают риск заболеваний коронарной артерии. Сердечно-сосудистая реабилитация так важна прежде всего потому, что она поддерживает тело в форме и помогает ему потреблять кислород, таким образом уменьшая возможность проблем с циркуляцией крови и закупоркой сосудов.
Первые несколько дней весьма важно, чтобы во время физических упражнений за пациентом наблюдал его лечащий врач, контролируя при этом пульс, артериальное давление, а по возможности и записывая элекрокардиограмму.
В дальнейшем при хорошей переносимости двадцатиминутной физической нагрузки и после консультации со своим лечащим врачом пациент может довести ее продолжительность до 30 минут в день.
Опять же первые несколько дней повышенной физической активности должны проходить под контролем лечащего врача (см. выше). Во время упражнений пульс должен учащаться.
Для вычисления целевого пульса во время упражнений есть специальная формула: из числа 220 нужно вычесть возраст пациента и высчитать 70 % от этого числа. Например, если пациенту 50 лет, 220 – 50 = 170. 70 % от 150 = 119. Поэтому, чтобы извлечь максимальную пользу из физических упражнений, пятидесятилетнему пациенту следует в течение 30-минутных занятий поддерживать свой пульс на уровне 119 ударов в минуту.
Однако при этом пациент должен чувствовать себя комфортно, и конечно же у него не должно возникать никаких кардиологических жалоб.
Лекарственная терапия в реабилитации пациента, перенесшего инфаркт миокарда, занимает одну из основных позиций.
Перечень лекарственных препаратов, в которых нуж даются пациенты, проходящие реабилитацию после пере несенного инфаркта миокарда.
Аспирин – лекарство, снижающее агрегацию (склеивание) тромбоцитов, препятствуя тем самым формированию кровяного тромба в просвете коронарной артерии. Обычно назначают в дозе от 75 до 325 мг 1 раз в сутки всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, за исключением тех, у которых ранее наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, имеет место активная язвенная болезнь или аллергия на аспирин.